AUTORA: DIANA AMÉRICA CHÁVEZ CABRERA HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ALTO GASTROENTEROLOGIA DR. ANTONIO RAMOS DE LA MEDINA HRAEV

1. HEMORRAGIA TUBO DIGESTIVO ALTO Diana América Chávez Cabrera Gastroenterología Universidad Autónoma de Veracruz “Villa Rica”

2. Se le llama sangrado de tubo digestivo alto a todo aquel cuyo origen es secundario a una lesión situada entre el anillo esofágico superior y el ángulo de Treitz

3. Epidemiología GASTROENTEROLOGÍA CLÍNICA Remes-Troche, Ramos de la Medina, RoeschDietlen; 2ª Ed

5. Comorbilidades

6. Edad

7. Sangrado intrahospitalario (estrés)

8. Hipertensión portal  várices

9. Riesgo hemorragia a 2 años 40%

10. Mortalidad 30%

11. Recidiva a las 72 hrs?  mortalidad 50-60%Guía de diagnóstico y tratamiento de la hemorragia no variceal del tubo digestivo proximal ASOCIACIÓN MEXICANA DE GASTROENTEROLOGÍA: Dr. José Guillermo de La Mora-Levy

12. Urgencia médica-Gastroenterológica GASTROENTEROLOGÍA CLÍNICA Remes-Troche, Ramos de la Medina, RoeschDietlen; 2ª Ed

13. Frecuencia de causas de STDA ABC OF THE UPPER GASTROINTESTINAL TRACT Upper gastrointestinal haemorrhage: Helen J Dallal, K R Palmer

14. * Excluyendo STDA variceal Guía de diagnóstico y tratamiento de la hemorragia no variceal del tubo digestivo proximal ASOCIACIÓN MEXICANA DE GASTROENTEROLOGÍA: Dr. José Guillermo de La Mora-Levy

15. LEVE GRAVE MODERADA ALTERACIONES HEMODINÁMICAS FICTICIO CLASIFICACIÓN REAL PRESENTACIÓN EVIDENTE CRÓNICO OCULTO AGUDO ETIOLOGÍA NO VARICEAL VARICEAL

16. Alteraciones hemodinámicas GASTROENTEROLOGÍA CLÍNICA Remes-Troche, Ramos de la Medina, RoeschDietlen; 2ª Ed

19. Síntomas insidiosos (meses) produciendo:

20. Síndrome anémico

21. Melena

22. Rectorragia discretaCRÓNICO GASTROENTEROLOGÍA CLÍNICA Remes-Troche, Ramos de la Medina, RoeschDietlen; 2ª Ed

25. Sales de bismuto

28. Cerebro, corazón

29. Vasoconstricción periférica/esplácnica

30. Disminución diuresis

31. Redistribución flujo  IRA

32. Alteraciones en tejidos periféricos por hipoxia

33. Disminución gasto cardíacoGASTROENTEROLOGÍA CLÍNICA Remes-Troche, Ramos de la Medina, RoeschDietlen; 2ª Ed

34. Se puede desencadenar un Choque hipovolémico SCHWARTZ Principios de Cirugía 8ª ed.

35. REDISTRIBUCIÓN del flujo sanguíneo periférico Conservar Flujo en corazón y cerebro: Daño alveolocapilar escape proteínas alteración coloidosmótica REFLEJO BARORRECEPTOR SN SIMPÁTICO  FC Taquicardia Diaforesis Palidez Tegumentos Sistema porta proporciona 70% (irrigación hepática) CAMBIOS METABÓLICOS: CORTISOL Y GLUCAGÓN Activación SRAA  FG Reabsorción Na+ y H2O

37. En pozos de café( ) Síndrome anémico: Mareo, síncope, disnea, angina, taquicardia Melena (10-14 Hrs) Deposición negra, pastosa, fétida + Severidad | 50 ml Hematoquecia 1000 ml ( ) Inestabilidad hemodinámica

38. Protocolo de manejo Guía de diagnóstico y tratamiento de la hemorragia no variceal del tubo digestivo proximal ASOCIACIÓN MEXICANA DE GASTROENTEROLOGÍA: Dr. José Guillermo de La Mora-Levy

40. Debilidad

41. Pérdida de peso

42. DisfagiaGASTROINTESTINAL EMERGENCIES. Secondedition 2009 Tony C.K. Tham, John S.A. Collins, Roy M. Soetikno. Patrick Allen, Tony C.K. Tham

43. Exploración física Signos vitales Piel, tegumentos, articulaciones Cavidad oral Abdomen Dolor, ascitis, masas Tacto rectal a todos Artritis Reumatoide

44. Pérdidas estimadas de Líquidos y Sangre en base a la presentación inicial del paciente ATLS (Advanced Trauma Life Support) 7 ed.

45. 2. Evaluación del riesgo Mortalidad Factores de mal pronóstico Resangrado “Mayo Clinic Gastroenterology and Hepatology Board Review” ThirdEdition

46. NORTON, Greenberger “CurrentMedical Diagnosis And Treatment In Gastroenterology”

47. GASTROINTESTINAL EMERGENCIES. Secondedition 2009 Tony C.K. Tham, John S.A. Collins, Roy M. Soetikno

48. 3. Evaluación Clínica Inicial Airway Breathing Circulation

49. 4. Estabilización y resucitación ¿Datos de choque? Iniciar reposición de líquidos/hemoderivados (según estadio ATLS) Regla: Reponer el triple de lo perdido Estabilización hemodinámica, respiratoria y neurológica oportuna Menor riesgo de mortalidad y complicaciones Evidencia I, recomendación A Guía de diagnóstico y tratamiento de la hemorragia no variceal del tubo digestivo proximal ASOCIACIÓN MEXICANA DE GASTROENTEROLOGÍA: Dr. Pedro Brito Lugo

50. Intubar a: Pacientes con hemorragia grave (ATLS III y IV) Deterioro progresivo En todos los casos es útil administrar oxigenoterapia Reposición volumen: Grados I y II: cristaloides Grados III y IV: cristaloides y coloides Casos muy graves (IV) se benefician de administración precoz de PG Valores meta: Hb 7-10 g/dL HTO: 24-30% Nivel Evidencia V, recomendación D. Guía de diagnóstico y tratamiento de la hemorragia no variceal del tubo digestivo proximal ASOCIACIÓN MEXICANA DE GASTROENTEROLOGÍA: Dr. Pedro Brito Lugo

51. Paraclínicos BH QS PFH’s Tiempos coagulación Grupo sanguíneo Guía de diagnóstico y tratamiento de la hemorragia no variceal del tubo digestivo proximal ASOCIACIÓN MEXICANA DE GASTROENTEROLOGÍA: Dr. Pedro Brito Lugo

52. ¿Se recomienda colocar SNG? Beneficios Documentar presencia de sangre Monitorizar cantidad de sangrado Identificar recurrencia de resangrado después del manejo inicial Efectos adversos Disconfort Mayor riesgo de reflujo y broncoaspiración Irritación de mucosas Mala colocación  resangrados Conclusión (Evidencia V, recomendación D) No colocar SNG AVUNDUK, CANAN, Manual of Gastroenterology: Diagnosis and Therapy, 3rd Edition 2002 Lippincott Williams & Wilkins Dr. BRITO LUGO, Pedro Guía de diagnóstico y tratamiento de la hemorragia no variceal del tubo digestivo proximal ASOCIACIÓN MEXICANA DE GASTROENTEROLOGÍA:

53. Manejo médico GASTROENTEROLOGÍA CLÍNICA Remes-Troche, Ramos de la Medina, RoeschDietlen; 2ª Ed

56. Paciente estabilizado  80% de los STDA de origenno variceal ceden espontáneamente ¿a quién se le da TRATAMIENTO y de qué tipo?

57. 5. Detección y control de la hemorragia La PANENDOSCOPÍA proporciona el 85-90% del diagnóstico Paciente estable Hacia las 24 hrs del evento Endoscopista capacitado (Evidencia I, recomendación A) Guía de diagnóstico y tratamiento de la hemorragia no variceal del tubo digestivo proximal ASOCIACIÓN MEXICANA DE GASTROENTEROLOGÍA: Dr. Pedro Brito Lugo

58. Otros Angiografía mesentérica: Se realiza en caso de endoscopía negativa, hemorragia profusa (> 5ml/h) o de origen oscuro, como procedimiento Dx-Tx Gamagrafía: Identifica el sitio de la lesión en pacientes con hemorragia menos activa (< 3ml/h) Los alimentos son marcados con tecnecio 99. Enteroscopía Guía de diagnóstico y tratamiento de la hemorragia no variceal del tubo digestivo proximal ASOCIACIÓN MEXICANA DE GASTROENTEROLOGÍA: Dr. Pedro Brito Lugo

59. INDICACIONES ENDOSCOPÍA URGENTE En HTDA, durante las primeras 24 hrs una vez estabilizado el paciente Mientras más temprano se practique, mejores posibilidades Dx. INDICACIONES SEGUNDA ENDOSCOPÍA No diagnóstico durante la primera Útil realizarla a la brevedad posible Guía de diagnóstico y tratamiento de la hemorragia no variceal del tubo digestivo proximal ASOCIACIÓN MEXICANA DE GASTROENTEROLOGÍA: Dr. Pedro Brito Lugo

60. Endoscopía: Principal estudio diagnóstico UCI HOSP. * Pronóstico y tratamiento I: ACTIVA II: RECIENTE III: SIN ESTIGMAS Guía de diagnóstico y tratamiento de la hemorragia no variceal del tubo digestivo proximal ASOCIACIÓN MEXICANA DE GASTROENTEROLOGÍA: Dr. Pedro Brito Lugo

61. FORREST Ia y Ib: Coagulación con Plasma-Argón Adhesivo Tisuacryl FORREST IIa-IIc: Sólo se aplica el adhesivo Tisuacryl. FORREST III: Sin estigma, mantener tratamiento médico y vigilancia Guía de diagnóstico y tratamiento de la hemorragia no variceal del tubo digestivo proximal ASOCIACIÓN MEXICANA DE GASTROENTEROLOGÍA: Dr. Pedro Brito Lugo

63. . A) B) C) A: Equipo ERBE (Plasma Argón). B: Catéter flexible para introducir PA en tracto intestinal C: coagulación de úlcera sangrante

64. EQUIPO DE SONDA TÉRMICA (Heaterprobe).

65. Pinza para aplicar HEMOCLIP

67. Mortalidad 5-10 %

68. A mayor tamaño, mayor posibilidad resangrado

71. Se asocia con H. pylori y AINES.

72. Curvatura menor (+ sangrado): Arteria gástrica IZQ

73. Tx endoscópico

74. 1)Inyección adrenalina 2)Argón plasma 3)Heaterprobe

76. Causa el 5-10% STDA

77. Secundario a Hipertensión Portal

78. Repentino y masivo

79. Tx endoscopico:

81. Ligadura várices esofágicas

82. TIPS, transjugularintrahepaticportosystemic shunt.

84. Coexisten con Hipertensión Portal

85. Tx endoscopico: Inyección de cianoacrilato

87. Leve y severa

88. Sangrado en capa “Camino empedrado”

90. 5 a 15 % STDA

91. Vómito o tos

92. Más común lado gástrico

94. Causa rara de sangrado

95. Predominio en el cuerpo

96. Puede ser única o haber múltiples.

98. Angiografía (0.5 ml/min) Localiza el sitio en el 75% de los casos Falla del Tx endoscópico Paciente de alto riesgo Quirúrgico Evidencia IV; recomendación C

99. INDICACIONES TX QUIRÚRGICO Hemorragia grave que no responde a medidas de reanimación Hemorragia de +1.500/24 hrs. Requerimiento de más de 4 paquetes No disponibilidad o falla del Tx endoscópico para controlar hemorragia persistente/repetición Siguientes situaciones: Úlcera complicada (Perforada o penetrada) Obstrucción Sospecha de neoplasia. Guía de diagnóstico y tratamiento de la hemorragia no variceal del tubo digestivo proximal ASOCIACIÓN MEXICANA DE GASTROENTEROLOGÍA: Dr. Pedro Brito Lugo

100. Procedimientos Quirúrgicos para STDA Guía de diagnóstico y tratamiento de la hemorragia no variceal del tubo digestivo proximal ASOCIACIÓN MEXICANA DE GASTROENTEROLOGÍA: Dr. Pedro Brito Lugo

101. STDA Signos vitales Reanimación Laboratorios SNG Historia clínica/Exploración Pérdida importante de volumen/inestabilidad hemodinámica No pérdida importante de volumen/inactiva Soluciones, PG, Factores coagulación Prueba empírica con ARH2, IBP’s 80% Hemorragia recurrente Hemorragia activa o recurrente, hepatopatía/cirugía aórtica previa Estabilidad/remisión STDA 20% 48-72 hrs: Valoración endoscópica Endoscopía urgente de tubo digestivo alto Sitio no observable/sitio inaccesible Úlcera, anomalía vascular Várices esofágicas Fracaso? Hemostasia endoscópica Escleroterapia/Ligadura 10% Angiografía terapéutica Cirugía urgente Fracaso? Fracaso? Vasopresina/Octeótride, Sonda doble globo Angiografía terapéutica Cirugía urgente Fracaso? TIPS/Cirugía