Cập nhật điều trị suy tim mạn 2017

1. N C S . B S C K I I . N G U Y Ễ N T R I T H Ứ C
P G Đ T R U N G T Â M T I M M Ạ C H B Ệ N H V I Ệ N C H Ợ R Ẫ Y
T R Ư Ở N G K H O A Đ I Ề U T R Ị R Ố I L O Ạ N N H Ị P
CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ
SUY TIM MẠN
2017

2. Đặt vấn đề
Suy tim là một trong những nguyên nhân gây tử
vong hàng đầu với chi phí điều trị ngày càng
tăng cao.
Thuốc và các biện pháp điều trị suy tim luôn
được liên tục đổi mới đòi hỏi phải có sự cập nhật
liên tục nhằm nâng cao hơn nữa chất lượng điều
trị.

3. Tỉ lệ tử vong do các nguyên nhân trong nhóm tử
vong do tim mạch tại Hoa Kỳ năm 2010
Go A S et al. Circulation. 2014;129:e28-e292
Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.
bệnh mạch
vành
48.2%
đột quỵ
16.4%
Suy tim
7.3%
Tăng huyết
áp
8.0%
Bệnh động
mạch khác
3.4%
bệnh khác
16.7%

4. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure
Định nghĩa
Loại suy tim
Phân suất tống
máu
ST PSTM giảm hay ST tâm thu (HFrEF) <40%.
Suy tim PSTM bảo tồn hay ST tâm trương
(HFpEF )
≥50%.
Suy tim PSTM trung gian (HFmrEF -
heart failure with mid-range ejection
fraction)
41-49%

5. Bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ
 Sẹo nhồi máu cơ tim
 Cơ tim ngủ đông (stunning/hibernation)
 Bệnh mạch vành thượng tâm mạc
 Bất thường vi tuần hoàn mạch vành
 Rối loạn chức năng nội mac
Bệnh cơ tim do độc chất
 Lạm dụng chất giải trí: Rượu, cocaine, amphetamine, steroid kích thích tạo cơ.
 Kim loại nặng: Đồng, sắt, chì, coban.
 Thuốc: thuốc kìm tế bào (ví dụ anthracyclines), thuốc điều chỉnh miễn dịch (ví dụ interferon đơn dòng, kháng
thể đơn dòng như trastuzumab, Cetuximab), thuốc chống trầm cảm, thuốc chống loạn nhịp, NSAID, thuốc mê.
 Chất phóng xạ
Tổn thương cơ tim qua trung gian hiện tượng viêm hoặc miễn dịch
 Do nhiễm trùng: Vi khuẩn, xoắn khuẩn, nấm, động vật nguyên sinh, ký sinh trùng (bệnh Chagas), Rickettsia,
virus (HIV / AIDS).
 Không do nhiễm trùng: Viêm cơ tim thâm nhiễm tế bào lympho/viêm cơ tim tế bào khổng lồ, các bệnh tự miễn
(ví dụ như: bệnh Grave, viêm khớp dạng thấp, bệnh mô liên kết mà chủ yếu là lupus ban đỏ hệ thống), quá mẫn
và viêm cơ tim do bạch cầu ái toan (Churg-Strauss).
2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure
Nguyên nhân – bệnh cơ tim

6. Tổn thương cơ tim do thâm nhiễm
 Liên quan đến ung thư: do xâm lấn trực tiếp và di căn
 Không do ung thư: Amyloidosis, sarcoidosis, bệnh tăng hấp thu sắt di truyền, bệnh do
bất thường dự trữ glycogen di truyền(ví dụ: bệnh Pompe), bệnh bất thường chức năng
lysosome di truyền(ví dụ: bệnh Fabry).
Tổn thương cơ tim do rối loạn trao đổi chất
 Liên quan đến nội tiết tố: bệnh tuyến giáp, bệnh tuyến cận giáp, bệnh to đầu chi, thiếu
hormone tăng trưởng, cường cortisol máu, bệnh Conn, bệnh Addison, bệnh tiểu đường,
hội chứng chuyển hóa, u tăng tiết hormon giao cảm, các bệnh lý liên quan thai kỳ và
chu sinh.
 Liên quan đến dinh dưỡng: Thiếu Thiamin, L-carnitine, Selen, sắt, phosphate, canxi,
các bệnh lý do rối loạn dinh dưỡng phức tạp (bệnh ác tính, AIDS, chán ăn thần kinh),
béo phì.
Bệnh cơ tim do bất thường di truyền
 Bệnh cơ tim phì đại, bệnh cơ tim dãn nở, bệnh cơ tim không lèn chặt, loạn sản thất phải
gây loạn nhịp, bệnh cơ tim hạn chế, loạn dưỡng cơ và bệnh màng nhân tế bào.
2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure
Nguyên nhân – bệnh cơ tim(tt)

7. Tăng huyết áp
Khiếm khuyết van tim và cấu trúc cơ tim
 Mắc phải: bệnh van hai lá, van động mạch chủ, van ba lá, van động mạch phổi.
 Bẩm sinh: Thông liên nhĩ, thông liên thất và các bệnh khác.
Bệnh màng ngoài tim và nội mạc cơ tim
 Bệnh màng ngoài tim: viêm màng ngoài tim thắt, tràn dịch màng tim
 Bệnh nội mạc cơ tim: HES - hội chứng tăng bạch cầu ái toan (bạch cầu ái
toan>1500/mm3 kéo dài trên 6 tháng), xơ hóa nội mạc cơ tim, dày lan tỏa nội
mạc cơ tim.
Tình trạng cung lượng tim cao:
 Thiếu máu nặng, nhiễm trùng huyết, nhiễm độc giáp, bệnh Paget, shunt động
tĩnh mạch, thai kỳ.
Suy tim do quá tải thể tích
 Suy thận, quá tải tuần hoàn vô căn.
2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure
Nguyên nhân – bất thường tải

8. Suy tim do loạn nhịp tim nhanh:
 Bệnh nhân có thể suy tim do loạn nhịp tim
nhanh như: nhịp nhanh trên thất, nhịp nhanh thất.
Suy tim do loạn nhịp tim chậm:
 Bệnh nhân có thể suy tim do loạn nhịp tim
chậm: suy nút xoang
Suy tim do rối loạn dẫn truyền.
2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure
Nguyên nhân - loạn nhịp tim

9. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure
Triệu chứng và dấu hiệu
Triệu chứng Dấu hiệu
Điển hình Đặc hiệu
Khó thở
Khó thở khi nằm
Khó thở kịch phát về đêm
Khả năng gắng sức kém
Mệt, kiệt sức, thời gian hết mệt sau gắng sức kéo dài.
Phù mắt cá
Tăng áp lực tĩnh mạch cảnh
Tiếng T3 ngựa phi
Vị trí đập của mỏm tim lệch ra ngoài
Kém điển hình Kém đặc hiệu
Ho về đêm
Khò khè
Có cảm giác sung, căng
Ăn không ngon
Lú lẫn (đặc biệt là ở người già)
Trầm cảm
Hồi hộp
Chóng mặt
Ngất
Khó thở khi cúi người
Tăng cân>2 kg/tuần
Sụt cân (khi suy tim nặng)
Suy kiệt (cachexia)
Tiếng thổi tim
Phù ngoại biên(mắt cá, mông, bìu)
Rale nổ ở phổi
Giảm thông khí hoặc gõ dducj đáy phổi(do tràn dịch màng
phổi)
Nhịp tim nhanh
Mạch không đều
Thở nhanh
Thở kiểu Cheyne Stokes

10. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure
Chẩn đoán xác định
Loại
suy tim
HFrEF HFrmEF HFpEF
Tiêuchuẩn
1
Triệu chứng cơ
năng ± thực thể
Triệu chứng cơ năng ±
thực thể
Triệu chứng cơ năng ±
thực thể
2 LVEF<40% LVEF=40-49% LVEF≥50%
3
- BNP>35 pg/ml và/hoặc
NT-proBNP>125 pg/mL
- Kèm thêm tối thiếu 1
tiêu chuẩn sau
• Có bệnh tim cấu trúc phù
hợp (dày thất trái và/hoặc
lớn nhĩ trái).
• Rối loạn chức năng tâm
trương thất trái
- BNP>35 pg/ml
và/hoặc NT-proBNP>125
pg/mL
- Kèm thêm tối thiếu 1
tiêu chuẩn sau
• Có bệnh tim cấu trúc phù
hợp (dày thất trái và/hoặc
lớn nhĩ trái).
• Rối loạn chức năng tâm
trương thất trái

11. CẬP NHẬT CÁC THUỐC CHỮA SUY TIM
GIÚP CẢI THIỆN TIÊN LƯỢNG CỦA BỆNH
NHÂN
2016 ESC + ACC/AHA 2017 guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart
failure
Điều trị
1. ACEI 6. Empaglifozin
2. ARB 7. Ivabravadin
3. Ức chế thụ thể beta 8. Omega – 3
4. ARNI 9. Hydralazin + nitrate
5. Lợi tiểu kháng aldosteron

12. Cơ chế tác động của nhóm thuốc ACEI
1. Thuốc ức chế thụ thể men chuyển – cơ chế

13. 2. ACEI – hiệu quả qua các nghiên cứu
Enalapril cải thiện tử vong do mọi nguyên nhân

14. 1. Chỉ định theo ACC 2017
Khuyến cáo COR-LOE
Kết hợp ACEI(LOE: A) hoặc ARB(LOE: A) hoặc ARNI
(LOE: B-R) với thuốc ức chế thụ thể beta và lợi tiểu kháng
aldosterone ở các bệnh nhân suy tim PSTM giảm sẽ giảm
bệnh đồng mắc và tỉ lệ tử vong.
I
Việc sử dụng ACEI sẽ có lợi cho những bệnh nhân suy
tim mạn hiện tại hoặc trước đây có triệu chứng nhằm giảm
bệnh đồng mắc và tỉ lệ tử vong.
IA
ACC 2017 heart failure guidelines

15. 1. ACEI – liều dùng
Thuốc Liều khởi đầu Liều tối đa
Captopril 6,25mg x 3/ngày 50mg x 3/ngày
Enalapril 2,5mg x 2/ngày 20mg x 2/ngày
Lisinopril 2,5-5mg x 1/ngày 20-35mg x 1/ngày
Ramipril 2,5mg x 1/ngày 10mg x 1/ngày
Trandolapril 0,5mg x 1/ngày 4mg x 1/ngày
2017 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure

16. 2. Thuốc ức chế thụ thể men chuyển – cơ chế

17. 2. ARB – hiệu quả qua các nghiên cứu
Nghiên
cứu
Đối tượng So sánh Kết quả
Val-HeFT 5010 bệnh nhân ≥
18 tuổi, EF < 40%,
NYHA II-IV
Valsartan vs
placebo
Valsartan giảm 13.2% (p =
0,009) phối hợp các biến cố lâm
sàng
VALIANT 14.703 bệnh nhân
suy tim/EF ≤ 40%
sau NMCT
Valsartan vs
captopril vs
phối hợp
Valsartan giảm tử vong tương
đương captopril và phối hợp 2
thuốc
ELITE II 3152 bệnh nhân ≥
60 tuổi, EF ≤ 40%,
NYHA II-IV
Losartan vs
captopril
Losartan giảm tử vong tương
đương captopril
CHARM
Alternative
2028 bệnh nhân
không dung nạp
ƯCMC, EF ≤ 40%
Candesartan
vs placebo
Candesartan giảm 30% (p <
0,0001) chết do NN tim mạch /
NV vì suy tim 
CHARM
Added
2548 bệnh nhân
đang dùng ƯCMC,
EF ≤ 40%
Candesartan
vs placebo
Candesartan giảm 15% (p =
0,011) chết do NN tim mạch /
NV vì suy tim 

18. 2. Chỉ định theo ACC 2016
 Như vậy, khác với hướng dẫn điều trị của ESC 2016, hướng dẫn điều trị của ACC/AHA 2016 cho
phép sử dụng ARB ngay từ đầu, phối hợp với ức chế thụ thể beta và lợi tiểu kháng aldosterone để
điều trị suy tim mạn.
ACC 2017 heart failure guidelines
Khuyến cáo COR-LOE
Kết hợp ACEI(LOE: A) hoặc ARB(LOE: A) hoặc ARNI
(LOE: B-R) với thuốc ức chế thụ thể beta và lợi tiểu kháng
aldosterone ở các bệnh nhân suy tim PSTM giảm sẽ giảm
bệnh đồng mắc và tỉ lệ tử vong.
I
Việc sử dụng ACEI sẽ có lợi cho những bệnh nhân suy
tim mạn hiện tại hoặc trước đây có triệu chứng nhằm giảm
bệnh đồng mắc và tỉ lệ tử vong.
IA

19. 2017 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure
2. ARB – liều dùng
Thuốc Liều khởi đầu Liều tối đa
Candesartan 4-8mg/ngày 32mg/ngày
Valsartan 40mg x 2/ngày 160 x 2/ngày
Losartan 50mg/ngày 150mg/ngày

20. 3. Thuốc ức chế thụ thể beta(BB) – cơ chế
Drug for the heart 8th - Opie

21. 3. BB – hiệu quả qua các nghiên cứu

22. Khuyến cáo COR-LOE
Beta-blocker phải được dùng ở những bệnh nhân rối loạn chức năng thất
trái không triệu chứng và có tiền sử nhồi máu cơ tim nhằm ngăn chặn hoặc làm
chậm diễn tiến đến suy tim hoặc để kéo dài đời sống
IB
☼ Suy tim NYHA II-IV kèm đau thắt ngực ổn : Beta-blocker phải được
dùng (liều dùng theo khuyến cáo hoặc liều tối đa mà bệnh nhân dung nạp) như
thuốc điều trị đầu tay nhằm làm giảm triệu chứng đau ngực do những lợi ích
của thuốc này (giảm tỉ lệ nhập viện vì suy tim và tử vong sớm)
IA
☼Suy tim kèm tăng huyết áp: ở bệnh nhân HFrEF, khi bệnh nhân có tăng
huyết áp, để hạ huyết áp cho bệnh nhân, thuốc hạ huyết áp cần được chọn lựa
theo thứ tự ACEI hoặc ARB > Ức chế thụ thể beta > Lợi tiểu kháng aldosterone
do lợi ích của các thuốc này làm giảm tử vong và nhập viện vì suy tim. Các
thuốc này cũng an toàn ở bệnh nhân HFpEF.
IA
2016 ESC - heart failure
3. Ức chế thụ thể beta – chỉ định

23. Khuyến cáo
COR-
LOE
☼ Suy tim kèm rung nhĩ: ở bệnh nhân suy tim NYHA
I-III, thuốc ức chế thụ thể beta, thường là dạng uống,
thường an toàn, có thể dùng như điều trị đầu tay nhằm
kiểm soát đáp ứng thất và nên dùng ở những bệnh nhân có
thể tích tuần vừa đủ (euvolaemic)
IA
☼Suy tim kèm loạn nhịp thất: Ở bệnh nhân HFrEF
kèm loạn nhịp thất, ức chế thụ thể beta, lợi tiểu kháng
aldosterone và sacubitril/valsartan nên được dùng vì giúp
giảm đột tử
IA
2016 ESC - heart failure
3. Ức chế thụ thể beta – chỉ định (tt)

24. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure
3. BB – liều dùng

25. 4. Thuốc ức chế
thụ thể angiotensin và neprilysin (ARNI)
• LCZ696: phức hợp muối gồm hai nửa
đều có hoạt tính:2,3
• sacubitril (AHU377) – một tiền
chất; được chuyển hóa thành chất
ức chế neprilysin LBQ657, và
• valsartan – một thuốc chẹn thụ
thể AT1 với tỉ lệ mol 1:1
• LCZ696 có tác dụng vừa ức chế
neprilysin vừa chẹn thụ thể AT1
1–3
1. Bloch, Basile. J Clin Hypertens 2010;12:809–12; 2. Gu et al. J Clin Pharmacol 2010;50:401–14; 3.
Langenickel & Dole. Drug Discov Today: Ther Strateg 2012;9:e131–9
ARNI=angiotensin receptor neprilysin inhibitor; AT1=angiotensin II
type 1
Cấu trúc 3D cuûa LCZ6962

26. 4. Vai trò của peptide bài Na niệu trong suy tim
 Trương lực giao cảm2
 Vasopressin2
 Nhu cầu muối và
nước2
 Na+/H2O loss2
 Aldosterone2
 Renin2
1. Forssmann et al. Arch Histol Cytol 1989;52 Suppl:293–315; 2. Levin et al. N Engl J Med 1998;339;321–8;
3. Lumsden et al. Curr Pharm Des 2010;16:4080–8; 4. Langenickel & Dole. Drug Discovery Today: Ther Strateg 2012;9:e131–9; 5.
Gardner et al. Hypertension 2007;49:419–26;
6. Tokudome et al. Circulation 2008;117;2329–39; 7. Horio et al. Endocrinology 2003;144:2279–84;
8. D'Souza et al. Pharmacol Ther 2004 ;101:113–29; 9. Cao & Gardner. Hypertension 1995;25:227–34;
 Phì đại2,5–7
 Tăng sinh fibroblast4,8,9
ANP and BNP phóng thích từ tim và CNP phóng thích từ mạch máu1
Dãn mạch2,3,4
 Sức cản mạch hệ thống4
 Áp lực động mạch phổi4
 Áp lực mao mạch phổi4
 Áp lực nhĩ phải4
ANP=atrial natriuretic peptide; BNP=B-type natriuretic
peptide; CNP=C-type natriuretic peptide; HF=heart
failure
ANP/BNP2
Dãn mạch;  độ cứng ĐM4
CNP
(endothelium)3

27. 4. Cơ chế tác động ARNI

28. 4. Kết quả nghiên cứu PARADIGM-HF
 Entresto hay LCZ696 giúp giảm 20% nhập viện vì suy tim
hoặc tử vong do tim mạch cho bệnh nhân HFrEF từ NYHA II

29.  việc phối hợp thêm Sacubitril sẽ làm tăng gấp đôi hiệu quả cải
thiện tử vong với việc dùng ACEI hoặc ARB đơn độc.
4. Kết quả nghiên cứu PARADIGM-HF

30. 4. Chỉ định theo ACC 2017
Như vậy, khác với hướng dẫn điều trị của ESC 2016, hướng dẫn điều trị của ACC/AHA 2017 cho
phép sử dụng ARNI ngay từ đầu, phối hợp với ức chế thụ thể beta và lợi tiểu kháng aldosterone để
điều trị suy tim mạn mà không dùng ACEI trước đó. Và thậm chí nếu bệnh nhân suy tim NYHA II-III,
đã dung nạp với ACEI hoặc ARB ta cũng phải chỉ định đổi sang ARNI nhằm gia tăng hơn nữa hiệu
quả điều trị. ACC 2017 heart failure guidelines
Khuyến cáo COR-LOE
Kết hợp ACEI(LOE: A) hoặc ARB(LOE: A) hoặc ARNI
(LOE: B-R) với thuốc ức chế thụ thể beta và lợi tiểu kháng
aldosterone ở các bệnh nhân suy tim PSTM giảm sẽ giảm
bệnh đồng mắc và tỉ lệ tử vong.
I
Việc sử dụng ACEI sẽ có lợi cho những bệnh nhân suy
tim mạn hiện tại hoặc trước đây có triệu chứng nhằm giảm
bệnh đồng mắc và tỉ lệ tử vong.
IA

31. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure
4. Liều dùng ARNI

32. 2017 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure
4. Chống chỉ đinh ARNI
 Không được dùng ARNI cho những bệnh nhân có tiền sử
bị phù niêm.
 Không được dùng ARNI đồng thời với ACEI hoặc trong
vòng 36 giờ sau khi ngưng ACEI

33. 5. Lợi tiểu kháng aldosteron – cơ chế
Vị trí tác động của thuốc lợi tiểu kháng aldosterol

34. 5. Nghiên cứu hiệu quả lợi tiểu kháng aldosteron
Nghiên cứu RALE: 1663 BN suy tim NYHA III-IV, EF ≤ 35%,
đã được dùng ACEI, cho thấy Spironolactone giảm 30% nguy cơ
tử vong ở bệnh nhân suy tim NYHA III-IV so với giả dược

35. 5. Lợi tiểu kháng aldosteron - chỉ đinh
2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure

36. 6. Thuốc hạ đường ức chế SGLT2 – cơ chế
Vị trí và cơ chế tác động của nhóm thuốc ức chế kênh SGLT2
trên ống lượn gần của nephron

37.  Hiện tại nhóm thuốc ức chế SGLT2 gồm 3 thuốc
Dapagliflozin
Empagliflozin
Canagliflozin
6. Thuốc hạ đường ức chế SGLT2 – chế phẩm

38. 6. Hiệu quả nghiên cứu EMPA-REG OUTCOME
Hiệu quả của Empaglifozin trên các biến cố tim mạch so với giả dược

39. 6. Hiệu quả nghiên cứu EMPA-REG
Hiệu quả của empaglifozin trên các biến cố tim mạch so với giả
dược ở nhóm bệnh nhân có hoặc không có suy tim trước khi khởi trị

40. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure
6. Empaglifozin – chỉ định

41. 7. Thuốc ức chế kênh If - cơ chế
Ivabradine làm chậm nhịp tim thông qua cơ chế ức chê
kênh If nằm ở nút xoang

42. 7. Ảnh hưởng tần số tim trên diễn tiến suy tim -
vai trò của thuốc ức chế kênh If
 Ivabradine làm chậm nhịp tim thông qua cơ chế ức chê kênh If
nằm ở nút xoang
Custodis F, et al. J Cardiol. 2013;62:183-187.

43. 7. Nghiên cứu SHIfT – kết quả
 Nghiên cứu SHIfT trên 6558 suy tim nặng, cho thấy
Ibravadine cải thiện đáng kể các biến cố tim mạch

44. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure
7. Ivabradine – chỉ định

45. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure
7. Ivabradine – liều dùng
Thuốc Liều khởi đầu Liều tối đa
Ibravadine 5mg x 2/ngày 7,5mg x 2/ngày

46.  CÁC BIỆN PHÁP CAN THIỆP KHÔNG DÙNG
THUỐC CẢI THIỆN TIÊN LƯỢNG CỦA BỆNH NHÂN
SUY TIM
1. Phẫu thuật bắc cầu
mạch vành
5. Máy tái đồng bộ tim
2. Can thiệp mạch
vành qua da
6. Dụng cụ hỗ trợ thất
3. Phẫu thuật van tim 7. Ghép tim
4. Đặt máy phá rung

47. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure
1. Phẫu thuật bắc cầu mạch vành
Chỉ đinh
 Hẹp đáng kể động mạch vành chính bên trái(LMCA) và
hoặc tương đương (hẹp đoạn gần động mạch liên thất
trước-LAD và động mạch mũ-LCX) để cải thiện tiên
lượng
 Bệnh nhân HFrEF, hẹp đáng kể ĐMV(động mạch liên thất
trước trái - LAD hoặc bệnh nhiều nhánh mạch vành) và
LVEF ≤35% để giảm tử vong và nhập viện do nguyên
nhân tim mạch.

48. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure
2. Chụp và can thiệp mạch vành qua da
Chỉ định chụp mạch vành ở bệnh nhân suy tim:
- Chụp mạch vành Bệnh nhân suy tim bị đau thắt ngực
- Tiền sử rối loạn nhịp thất có triệu chứng hoặc ngừng tim
đã được cứu sống.
- Các xét nghiệm đánh giá nguy cơ bệnh mạch vành ở mức
trung đến cao và có sự hiện diện của thiếu máu cục bộ cơ
tim trong các xét nghiệm gắng sức không xâm lấn

49. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure
2. Can thiệp mạch vành qua da
Chỉ định:
- Can thiệp mạch vành qua da vành tiên phát (PCI) tại giai
đoạn sớm nhất nhồi máu cơ tim ST chênh (STEMI) để giảm
kích thước vùng nhồi máu sẽ làm giảm nguy cơ suy giảm
LVEF và tiến triển tiếp theo của HFrEF.

50. 3. Máy phá rung – hiệu quả
Hiệu quả của các phương thức điều trị đột tử tim.

51. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure
3. Máy phá rung – chỉ định phòng ngừa thứ phát

52. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure
Máy phá rung – chỉ định phòng ngừa nguyên phát

53. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure
4. Máy tái đồng bộ tim
- Điều trị tái đồng bộ tim được định nghĩa là kích thích thất
trái hoặc kích thích đồng thời cả thất phải và thất trái sau
nhịp nhĩ BN hoặc sau tạo nhịp nhĩ hoặc trong rung nhĩ
- Loại máy giúp điều trị tái đồng bộ tim (máy MTĐBT-
CRT) gồm hai loại: loại có chức năng phá rung và loại
không có chức năng phá rung.

54. Hiệu quả của MTĐBT ở BN NYHA III-IV –
nghiên cứu COMPANION
~19% reduction with CRT
~20% reduction with CRT-D
Đối với bệnh nhân có rối loạn chức năng thất trái vừa đến nặng, triệu
chứng suy tim NYHA độ III hoặc IV và QRS dãn rộng: CRT-P hoặc
CRT-D làm giảm tỷ lệ tử vong, giảm nhập viện.

55. Slides adapted from those presented by Ilan Goldenberg, MD at ACC 2014, Washington, DC USA CRM-235011-AB
1820 ICM/NICM pts:
 EF ≤ 30%
 QRS ≥ 130 msec
 NYHA I/II
Randomization:
 CRT-D vs. ICD-only*
 3:2 ratio
Mean Follow-Up:
 2.4 yrs
Outcome:
 HR=0.66 (p=0.001)
*Boston Scientific ICD and CRT-D devices
Moss A, et al. NEJM. 2009;361:1329-38
Tỉ lệ bệnh nhân sống không suy tim cải thiện rõ rệt ở nhóm bệnh nhân được cấy
CRT-D so vơí nhóm bệnh nhân chỉ được cấy máy phá rung ICD 2009;361:1329-38
Hiệu quả của MTĐBT ở BN NYHA I-II – nghiên
cứu MADIT-CRT

56. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure
Chỉ định MTĐBT theo ESC 2016

57. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure
6. Dụng cụ hỗ trợ thất
Các thế hệ dụng cụ hỗ trợ thất thứ I, II và III

58. 6. Dụng cụ hỗ trợ thất
Hiệu quả của dụng cụ hỗ trợ thất so với ghép tim và tối ưu hoá điều trị nội khoa. Dụng cụ
hỗ trợ thất giúp cải thiện mạnh sống còn và giảm mạnh tỉ lệ tử vong. Tỉ lệ sống còn 1 năm
ở nhóm dụng cụ hỗ trợ thất là 73-85% so với 25% ở nhóm tối ưu hoá điều trị nội khoa.

59. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure
6. Dụng cụ hỗ trợ thất – chỉ định
 Bệnh nhân suy tim với triệu chứng nặng kéo dài trên 2
tháng mặc dù đã tối ưu hoá điều trị nội khoa và điều trị
với các loại máy cấy dưới da.
 PSTM<25%
 Lệ thuộc thuốc vận mạch.
 Tổn thương các cơ quan đích tiến triển do giảm tưới máu
và không đủ áp lực đổ đầy thất (áp lực mao mạch phổi bít
≥20mmHg và huyết áp tâm thu ≤80-90mmHg hoặc chỉ số
tim ≤2l//phút/m2da).
 Không kèm rối loạn chức năng thất phải nặng do hở van
ba lá nặng

60. 7. Hiệu quả của ghép tim
Hiệu quả của ghép tim so với dụng cụ hỗ trợ thất và tối ưu hoá điều trị
nội khoa. Tỉ lệ sống còn 1 năm và 2 năm sau ghép tim lần lượt là 88 và
84%, so với 25 và 8% ở nhóm tối ưu hoá điều trị nội khoa.

61. 7. Ghép tim - Chỉ định và chống chỉ định
Khuyến cáo của hội tim mạch quốc gia việt nam về chẩn đoán và điều trị suy tim:cập nhật 2015.

62. 2017 ACC/AHA/HFSA Focused Update of the 2013 ACCF/AHA - Guideline for the Management of Heart Failure

63. Kết luận
- Các thuốc điều trị suy tim kinh điển như nhóm ức chế
men chuyển, ức chế thụ thể men chuyển, ức chế thụ thể
beta, ức chế thụ thể aldosterol vẫn là các nền tảng của việc
điều trị suy tim.
- Việc phát minh thêm thuốc ức chế Neprilysin thực sự là
một phá mới trong điều trị suy tim.
- Ivabradine cũng có hiệu quả trong cải thiện nhập viện và
tử vong ở bệnh nhân suy tim.
- Nếu bệnh nhân có tiểu đường thì ngoài Metformin, nhóm
thuốc ức chế SGLT-2 cũng giúp cải thiện tiên lượng cho
bệnh nhân.

64. Kết luận(tt)
 Ở những bệnh nhân suy tim, ngoài việc điều trị nội khoa,
bệnh nhân còn cần được xem xét tái thông mạch vành,
phẫu thuật sửa hoặc thay van tim.
 Nếu bệnh nhân suy tim có EF<35%, bệnh nhân còn cần
được xem xét đặt máy tái đồng bộ tim, đặt máy phá rung
trong buồng tim hoặc cả hai.
 Nếu tình trạng suy tim tiếp tục tiến triển đến giai đoạn
cuối, bệnh nhân nên chuẩn bị cho việc ghép tim. Có thể
xem xét đặt thêm dụng cụ hỗ trợ thất nhằm kéo dài hơn
thời gian chờ nhận tim hoặc thậm chí có thể xem xét đặt
dụng cụ hỗ trợ thất như điều trị cuối cùng

65. Xin chân thành cảm ơn
quý đồng nghiệp