anticoagulation in atrial fibrillation

1. KHÁNG ĐÔNG
TRONG RUNG NHĨ
BS.CKII. Nguyễn Tri Thức
PGĐ. Trung tâm tim mạch – BVCR
Trưởng khoa điều trị rối loạn nhịp

2. TÀI LIỆU THAM KHẢO
2016 ESC/EHRA Guideline: Atrial
Fibrillation (Management of).
2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the
Management of Patients With Atrial
Fibrillation.

3. Đặt vấn đề
 Nguy cơ chính nhồi máu não.
 Nhồi máu não: rung nhĩ 15%.
 Tỉ lệ NMN hàng năm: 5%.
 RN không van tim: tăng 5 lần NMN. RN/Hẹp 2 lá: 20 lần.
 Nguy cơ: khác nhau ở các nhóm BN RN.
ACC/AHA/HRS 2014: Atrial fibrillation guideline

4. Đặt vấn đề

5. Đặt vấn đề

6. ESC Guideline 2016: Atrial Fibrillation
Đặt vấn đề
AF
Rhythm
Control
Prevention
of TE
Rate
control

7.  1. Phân loại: RN van tim và không van tim.
 2. Timeline OAC rung nhĩ.
 3. Lịch sử, cơ chế OAC. Bàn luận về thuật ngữ OAC.
 4. Phòng ngừa nguyên phát:
 CHA2DS2-VAS.
 NOAC vs Warfarin.
 5. Phòng ngừa thứ phát
Các vấn đề

8.  6. OAC trong chuyển nhịp.
 7. OAC + Antiplatelet:
 AF + SCAD: ± stent.
 AF + ACS: ± stent.
 HASBLED.
 8. Xử trí chảy máu do OAC: nhẹ, nặng, nguy kịch, XH não.
 9. Chuyển đổi thuốc kháng đông.
 10. Có phải các NOACs đều giống nhau?
 11. Kết luận.
Các vấn đề

10. 1. Valvular AF and Non-Valvular AF
 VAF: van cơ học + hẹp 2 lá trung bình – nặng.
 NVAF: nhóm còn lại.
 VAF: Warfarin.
 NVAF: Warfarin/NOACs.
=> Tại sao phân nhóm VAF?
ESC guideline 2016: Atrial Fibrillation

11.  Van cơ học: Warfarin > NOAC kể cả không RN.
 Bệnh van tim:
Hẹp 2 lá nhẹ, hở 2 lá, hẹp hở chủ:
Nguy cơ huyết khối = nhóm NVAF.
 dòng chảy trong nhĩ trái = NVAF.
1. Valvular AF and Non-Valvular AF
ESC guideline 2016: Atrial Fibrillation

13. 2. SỬ DỤNG KHÁNG ĐÔNG TRONG RUNG NHĨ THEO THỜI GIAN

15. 3. Lịch sử thuốc kháng đông đường uống
Thuốc kháng đông đường uống gồm:
1. Thuốc kháng Vitamin K.
2. Thuốc kháng đông đường uống thế hệ mới
(NOACs: Novel Anti-Coagulants).

16. The Future has Tradition and Tradition has a‒
Future Karl – Stort Philosophy

17. 3. Lịch sử thuốc kháng đông

18. Craig T. January et al. Circulation. 2014;130:e199-e267
Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.
3. Cơ chế tác động của OACs

19. 3. NOACs, DOACs hay TSOACs?
 NOAC: “Novel” Oral AntiCoagulant.
 2010: Dabigatran (thị trường Mỹ).
 2011: Rivaroxaban (FDA).
 2015: Apixaban + Edoxaban (FDA).
 => Sau 7 năm: “Novel”???
 CHEST guideline 2016: “N”: Non-Vit.K
Vit.K: NOAC???
NOAC: NO-Anticoagulant???
Kearon C, et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest.
2016 Feb;149(2):315-352.
Barnes GD, et al. Recommendation on the nomenclature for oral anticoagulants: communication from
the SSC of the ISTH. J Thromb Haemost. 2015 Jun;13(6):1154-1156.

20. 3. NOACs, DOACs hay TSOACs?
 DOAC: “Direct” Oral AntiCoagulant.
 ISTH 2015.
 Survey: 77 tổ chức Bắc Mỹ + Châu Âu:
29.9% DOAC.
28.6% NOAC.
23.4% TSOAC (Target-Specific Oral AntiCoagulant).
 => DOAC vs NOAC.
Barnes GD, et al. Recommendation on the nomenclature for oral anticoagulants: communication from the SSC of the ISTH. J Thromb
Haemost. 2015 Jun;13(6):1154-1156.

22. Phân tầng nguy cơ rung nhĩ
Nhóm nguy cơ cao gây NMN
Tiền căn NMN.
TIAs.
Hẹp van 2 lá.
Van 2 lá cơ học.
Ngoài nhóm trênNgoài nhóm trên
Chỉ định
sử dụng kháng đông
Phân tầng nguy cơ
bằng thang điểm
CHA2DS2VAS

23. Phân tầng nguy cơ rung nhĩ: CHA2DS2VAS

24. Xử trí sau phân tầng bằng CHA2DS2VAS

25.  NOACs
Eur Heart J (2016) 37 (38): 2893-2962-https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehw210

26. Problems with Warfarin
1. Food and drug interactions
2. Genetic variation in metabolism
3. Narrow therapeutic window
4. Slow onset of action
Overlap with parenteral drugs
Dosage adjustments & freq.
monitor with INR

27. Nhược điểm của NOACs
Ưu điểm của NOACs

30. 4. Phòng ngừa nguyên phát đột quỵ:
Tóm lại
 VAF: Warfarin.
 NVAF: phân tầng bằng CHA2DS2-Vas
 CHA2DS2-Vas ≥ 2 ở nữ.
≥ 1 ở nam.
 OACs: NOACs hiệu quả và an toàn hơn Warfarin.
OACs

34. 6. Sử dụng kháng đông
trong chuyển nhịp RN
 AF ≥ 48h: ít nhất 3w trước + ít nhất 4w sau.
 AF ≥ 48h: + chuyển khẩn: sớm + ít nhất 4w sau.
 AF < 48h: IV heparin, LMWH, NOAC ngay trước
hoặc sau chuyển nhịp + lâu dài (nguy cơ cao).
ACC/AHA/HRS 2014 Guideline: Atrial Fibrillation
ESC 2016 Guideline: Atrial Fibrillation

35. 7. Kết hợp kháng đông và kháng tiểu cầu

36. AF + SCAD
OAC vs (OAC + Antiplatelet):
 Hiệu quả ngang nhau.
 (OAC + Antiplatelet) chảy máu nhiều hơn.
=> Guideline: OAC monotherapy.
ESC 2016 Guideline: Atrial Fibrillation

38. AF + SCAD
 AHA-ACC/HRS 2014: Warfarin > Warfarin + Aspirin.
Không đề cập NOAC.
 ESC 2016: OAC > OAC + Antiplatelet.
ngầm hiểu OAC là NOAC > Warfarin??
=> Việt Nam : ??

39. AF + SCAD Stent

40. AF + ASC Stent

41. ACC/AHA/HRS 2014
ESC 2016

42. Đánh giá nguy cơ chảy máu

49. ESC 2016: OAC
ACC/AHA/HRS 2014: Anti-Vit.K

50. AF + ACS Stent

51. AF + SCAD Stent

52. ACC/AHA/HRS 2014
ESC 2016

53. 8. Xử trí biến chứng OAC

55. Praxbind (Antidote Dabigatran)
Cost- 5g is $US3500

56. 8. Xử trí chảy máu:

57. 8. Xử trí chảy máu:
 Hỏi ý kiến huyết học!!!
 Dabigatran: CTM, ĐMTB, CN gan
thận, aPTT, TT, [Dabigatran].
 Rivaroxaban: CTM, ĐMTB, CN gan
thận, PT, [Rivaroxaban], anti-Xa.
 TT bình thường: không phải do
Dabigatran (vì chỉ cần nồng độ thấp
Dabigatran cũng làm TT dài ra).
ESC 2016 Guideline: Atrial Fibrillation

58. 8. Xử trí chảy máu: nhẹ
 Băng ép tại chỗ.
 Trì hoãn hoặc ngưng NOAC.
ESC 2016 Guideline: Atrial Fibrillation

59. 8. Xử trí chảy máu: trung bình – nặng
 Giảm Hb > 20g/L hoặc truyền > 2 đv HCL.
 Ngưng NOAC.
 Than hoạt tính: uống < 2h.
 Băng ép.
 Duy trì thể tích tuần hoàn.
 Truyền HCL.
 Truyền tiểu cầu: uống kháng TC hoặc TC < 50K.
 Xem xét can thiệp nội mạch hoặc ngoại khoa cầm máu.
ESC 2016 Guideline: Atrial Fibrillation

60. 8. Xử trí chảy máu: đe doạ tính mạng
 XH nội, XH não, giảm Hb > 50g/L, tụt HA hoặc choáng.
 HC khẩn huyết học!!!
 Tương tự chảy máu trung bình – nặng.
 Antidote: Dabigatran  Praxbind (Idarucizumab).
 Truyền HT tươi đông lạnh và các yếu tố đông máu.
 a)FEIBA (factor eight inhibitor bypass activity).
 b)rVIIa.
 C)Prothrombinex.
ESC 2016 Guideline: Atrial Fibrillation

61. 8. Xử trí chảy máu: Tóm lại
 Xử trí chảy máu:
 Thao khảo ý kiến huyết học.
 Nhẹ: ngưng OAC + băng ép tại chỗ.
 Trung bình: nhẹ + bù dịch, HCL, tiểu cầu.
 Nặng: TB + antidote, HT tươi, yếu tố đông máu.

64. 9. Chuyển đổi kháng đông: nguyên tắc
 Heprin (TTM, TDD)  Warfarin  NOACs.
 1.Không gián đoạn tác dụng kháng đông (huyết khối).
 2.Thời gian bắt đầu và hết tác dụng:
 Heparin TTM: có tác dụng ngay và hết ngay sau truyền.
 Heparin TDD (Lovenox): td ngay + hết sau 12h.
 Warfarin: có tác dụng: INR 2 -3.
hết tác dụng: INR < 2.
 NOAC: tác dụng ngay sau uống.
Hết tác dụng (T1/2): Dabigatran 12h
Rivaroxaban 24h
Bắc cầu (Bridging)

65. 9. Chuyển đổi kháng đông
Switching from Switching to Instructions
LMW Heparin NOACs When next dose of LMW
Heparin is due
Heparin NOACs Immediately when heparin
ceased
Warfarin NOACs Start once INR < 2
Dagibatran LMW heparin / UFH No bolus required. Start 12
hrs after last dose
Rivaroxaban LMW heparin / UFH No bolus required. Start 24
hrs after last dose
NOACs Warfarin Continue NOAC and give
warfarin ≤ 5 mg
Stop NOAC once INR ≥ 2 on
2 consecutive days

66. 11. Take home messages
 RN tăng đột quỵ 5 – 20 lần.
=> Kháng đông: 1 trong 3 chiến lược Θ RN.
 Những dữ liệu mới => VAF rút gọn lại: van cơ học + hẹp 2 lá TB-N.
 Timeline: NOACs > Warfarin > Antiplatelet (Dual).
 NOACs vs DOACs.
 Phân loại phòng ngừa nguyên phát: CHA2DS2-Vas.
 Nam ≥ 1điểm.
 Nữ ≥ 2điểm.

67. 11. Take home messages
 AF + SCAD: OAC mono.
 AF + ACS:
 Không stent: Dual (OAC + A).
 Có stent: Triple tuỳ vào CHA2DS2-Vas  HASBLED.
> 12 tháng: OAC mono.

68. 11. Take home messages
 Xử trí chảy máu:
 Nhẹ: ngưng OAC + băng ép tại chỗ.
 TB-N: nhẹ + bù dịch, HCL, tiểu cầu.
 N-Nguy kịch: TB + antidote, HT tươi, yếu tố đông máu.
 Dabigatran là NOAC duy nhất giảm NMN nhiều hơn Warfarin (p < 0.05).

69. B L Y MÀY!!!Ố Ạ
Con i b cũng l y màyơ ố ạ
Mày dùng nh th b đây h t như ế ố ế ờ
Bao năm b ch dám số ỉ ờ
Dám xoa, dám n n, mà gi mày x iắ ờ ơ
Ki u gì v a c n v a lôiể ừ ắ ừ
Nh này h ng h t đ ch i con àư ỏ ế ồ ơ
B xin mày đ y nh ra ^:)^ố ấ ả
Đ cho nguyên v n c nhà dùngể ẹ ả
chung…

70. THANK YOU!