Fichero de conceptos, procedimientos en enfermeria

1. Universidad Nacional Autónoma de México
Facultad de Estudios Superiores Iztacala
Enfermería en la salud del adulto
Proceso de enfermeria aplicado a paciente con dx médico de:
“Neumonía adquirida en la comunidad, Síndrome de Diestres
respiratorio en manejo, Hipertensión arterial sistémica, Diabetes
mellitus tipo II, Encefalopatía diabética, Síndrome isquémico
coronario crónico, Insuficiencia renal crónica agudizada
secundaria a nefropatía diabética.)””
CARRERA: LIC. EN ENFERMERÍA
Asesora: L.E. O. Lizeth Alonso García
6° Semestre Grupo: 2654
11 – Abril– 2014
1

2. INTRODUCCIÓN
 El Proceso de Enfermería o Proceso de Atención de Enfermería (PAE)
es un método sistemático de brindar cuidados humanistas eficientes
centrados en el logro de resultados esperados, apoyándose en un
modelo científico realizado por un profesional de enfermería.
 La valoración por Patrones Funcionales de Marjory Gordon aporta una
serie de ventajas al proceso: los patrones pueden ser utilizados
independientemente del modelo enfermero del que se parta; se
adaptan muy bien al ámbito de la atención a la salud, permitiendo
estructurar y ordenar la valoración, tanto a nivel individual como
familiar o comunitario, a lo largo del ciclo vital de la persona.
 Síndrome de diestress respiratorio: este nombre se reserva para una
forma muy grave de insuficiencia respiratoria aguda debida a un
edema pulmonar no cardiogénico. Este síndrome complica a múltiples
enfermedades y constituye uno de los problemas más frecuentes en
las unidades de cuidados intensivos.

3. OBJETIVO
 Identificar los problemas reales y potenciales del paciente con
diagnostico médico de Diestres respiratorio para poder realizar
un plan de cuidados que se adecuen a las necesidades del
paciente.

4. VALORACIÓN DE MARJORI GORDÓN
1.Mantenimiento/
Percepción de la
salud
2. Nutricional/
Metabólico
3.Eliminación
4.Actividad –
Ejercicio
5. Reposo –
Sueño
6. Cognitivo –
Perceptual
11. Valores –
Creencias
7.Autoconcepto
Autopercepcion
10. Afrontamiento
– Tolerancia al
estrés.
9. Sexualidad
Reproducción
8. Rol –
Relaciones

5. EXPLORACIÓN FÍSICA
Normocefalo- ulcera por
decúbito (Grado I) en
region occipital
Auscultación: campos
pulmonares con E.C.B.
catéter subclavio derecho
trilumen permeable y funcional
pupilas anisocoricas,
arreflecticas OI-M , OD3
secresiones hialinas,
SNG No. 14Fr -
alimentacion enteral
Abdomen: catéter de diálisis
funcional, peristalsis
presente,normoactiva
edema escrotal (Godet +++),
sonda transuretral 14 Fr. Uresis
concentrada con sedimento (30ml)
ulcera por decúbito a la
altura de tobillo (grado I),
canula oro traqueal con
ventilación mecánica asistida
(FR 16x´, SPO2 94%, FIO2
40%, PEEP 4 Vt 360)
Hoffman
MTD:equimosis tercio inferior brazo
MTI: tercio superior del antebrazo
Escara (grado II) a
nivel de cóccix
adulto Mayor
sedación (Ramsay de 5)
palidez de tegumentos
anasarca (Godet ++++)
MO: Deshidratadas
Cuello sin adenomeglias

6. ANATOMÍA DE ÓRGANOS AFECTADOS.

7. PATOLOGÍA
Neumonia
adquirida
en la
comunidad
Inflamación de los
espacios alveolares
de los pulmones.
Tos productiva,
hipertermia,
DISNEA, dolor
torácico,
cefalea
Diabetes
mellitus
Trastorno
endocrino -
metabólico crónic
o caracterizado
por aumento de
los niveles
de glucosa en
sangre
Polifagia,
poliuria,
polidipsia
Enfermedad
renal
crónica
Pérdida
progresiva (por 3
meses o más) e
irreversible de las
funciones renales
Inicialmente no
tiene síntomas
específicos y
solamente puede
ser detectada como
un aumento en
la creatinina
del plasma
sanguíneo.
Síndrome
de diestress
respiratorio
Puede
presentarse en
forma aislada,
es con
frecuencia una
manifestación
más dentro de
una falla
orgánica
generalizada

8. FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: G.P. Victor Edad: 61 años Sexo: Masc.
CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)
Diagnóstico de enfermería (NANDA)
DOMINIO: 3 Eliminacion e intercambio
CLASE: 4 Función respiratoria
DIAGNÓSTICO:
00030 Deterioro del intercambio de
gases R/C cambios en la membrana
alveolo capilar m/p gasometria arterial
anormal (pH 7.34, PaCO2 34, HC03
18.3, EB -6.8), color anormal de la piel
(palida).
FUNDAMENTACIÓN
La Neumonia es la inflamación aguda
del parénquima pulmonar en la que los
alveolos y bronquiolos se obstruyen por
el acúmulo de un exudado fibrinoso, lo
que impide realizar un correcto
intercambio gaseoso .
DOMINIO: II Salud
fisiologica
CLASE: E
Cardiopulmonar
RESULTADO: 0402
Estado respiratorio:
intercambio gaseoso.
INDICADORES
ESCALA DE MEDICIÓN
ESCALA DE LICKERT
Escala
1 Gravemente comprometido
2 Sustancialmente comprometido
3 Moderadamente comprometido
4 Levemente comprometido
5 No comprometido
Puntuacion diana
Mantener: 10
Aumentar: 14
Indicador 1 2 3 4 5
040208 PaO2 X
040209 PaCO2 X
040210 pH arterial 8X

9. PLANEACIÓN DE LAS ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA (NIC)
CAMPO: 1 Fisiologico: Complejo
CLASE: K Control respiratorio
INTERVENCIÓN: 3230 Fisioterapia respiratoria
FUNDAMENTACIÓN CIENTIFICA
 Determinar el segmento pulmonar que
necesita ser drenado.
 Practicar palmo percusión con drenaje
postural.
 Utilizar nebulizador.
 Observar la tolerancia del paciente por
medio de la SO2, ritmo y frecuencia
respiratorios.
La fisioterapia respiratoria o pulmonar son la serie de
acciones encaminadas a facilitar el desprendimiento
de las secreciones para asi poder facilitar su
expectoracion o aspiracion.
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10. PLANEACIÓN DE LAS ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA (NIC)
CAMPO: 1 Fisiologico: Complejo
CLASE: K Control respiratorio
INTERVENCIÓN: 3160 Aspiracion de secresiones
FUNDAMENTACIÓN CIENTIFICA
 Determinar la necesidad de la aspiración oral
y / o traqueal.
 Auscultar los sonidos respiratorios antes y
después de la aspiración (estertores
crepitantes bibasales).
 Hiperoxigenar al 100%, mediante la
utilización del ventilador o ambu.
 Observar el estado de oxígeno del paciente
(SPO2 94% )
La aspiracion de secreciones una actividad de
enfermeria que permite permeabilizar la via
aerea del acumulo de dichas secreciones.
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11. PLANEACIÓN DE LAS ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA (NIC)
CAMPO: 1 Fisiologico: Complejo
CLASE: K Control respiratorio
INTERVENCIÓN: 3300 Manejo de la ventilacion
mecanica invasiva
FUNDAMENTACIÓN CIENTIFICA
 Proporcionar una hidratación sistémica
adecuada mediante la administración oral o
intravenosa de líquido.
 Cambiar las cintas sujeción del globo
endotraqueal cada 24 horas, inspeccionar la
piel y la mucosa bucal, y mover el tubo ET
al otro lado de la boca.
 Auscultar si hay sonidos pulmonares
bilaterales después de la inserción y
después de cambiar la sujeción del tubo
orotraqueal.
Utilización de dispositivos médicos que
proporcionan un soporte externo para el
mantenimiento adecuado de la ventilación
pulmonar, en casos de insuficiencia
respiratoria, mientras se procede al tratamiento
definitivo y/o recuperacion de la ventilacion
espontanea (automatismo).
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12. FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: G.P. Victor Edad: 61 años Sexo: Masc.
CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)
Diagnóstico de enfermería (NANDA)
DOMINIO: 2 Nutrición
CLASE: 5 Hidrtación
DIAGNÓSTICO:
00026 Exceso de volumen de liquidos R/C
compromiso de los mecanismos reguladores
m/p anasarca (godet ++++), cambios en la
presion arterial (130/70mmHg).
FUNDAMENTACION
Exceso de volumen de liquidos es el
aumento patológico del líquido intersticial.
Produce hinchazón localizada o difusa,
resultante del acúmulo del componente
extravascular del líquido extracelular en un
determinado órgano o tejido. La causa del
edema suele ser un aumento en la presión
hidrostática capilar (edemas relacionados
con nefropatías, por insuficiencia cardiaca,
etc.)
DOMINIO: II Salid
fisiológica
CLASE: C Liquidos
y electrolitos
RESULTADO: 0601
Equilibrio hidrico
INDICADORES
ESCALA DE MEDICIÓN
ESCALA DE LICKERT
Escala
1 Gravemente comprometido
2 Sustancialmente comprometido
3 Moderadamente comprometido
4 Levemente comprometido
5 No comprometido
Puntuacion diana
Mantener: 9
Aumentar: 15
Indicador 1 2 3 4 5
060101 presion arterial X
060116 hidratacion cutanea X
060117 humedad de membranas
mucosas
X 12

13. PLANEACIÓN DE LAS ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA (NIC)
CAMPO: 1 Biofisiológico: Básico
CLASE: B control de la eliminación
INTERVENCIÓN: 4120 Manejo de liquidos
FUNDAMENTACIÓN CIENTIFICA
 Realizar un registro preciso de ingesta y
eliminación.
 Evaluar la ubicación y extensión del edema
(anasarca, Godet ++++)
 Administrar terapia IV. según prescripción
(Albumina 1 frasco IV cada 12hrs, Enalapril 10mg
VO cada 24hrs, Nifedipino 30mg PSNG 2 tabletas
cada 24hrs ).
Eledema es un aumento patológico del líquido
intersticial. Produce hinchazón localizada o
difusa, resultante del acúmulo del componente
extravascular del líquido extracelular en un
determinado órgano o tejido.
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14. PLANEACIÓN DE LAS ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA (NIC)
CAMPO: 1 Biofisiológico: Básico
CLASE: B control de la eliminación
INTERVENCIÓN: 1876 control del cateter urinario
FUNDAMENTACIÓN CIENTIFICA
 Mantener la permeabilidad del sistema de
catéter urinario.
 Anotar las características del líquido drenado
(uresis de características macroscópicas
concentrada con sedimento)
 Vaciar el dispositivo de drenaje urinario en
los intervalos especificados
El cateterismo urinario o sondaje vesical es una
tecnica utilizada para la descompresion de la
vejiga y el vaciamiento de esta, hay que tener
en cuenta todos los cuidados a realizar, como el
pinzamiento de la sonda para evitar provocar al
paciente una vejiga neurogenica o alguna
infeccion de vias urinaras, etc.
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15. PLANEACIÓN DE LAS ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA (NIC)
CAMPO: 1 Biofisiológico: Básico
CLASE: B control de la eliminación
INTERVENCIÓN: 2150 Terapia de dialisis peritoneal
FUNDAMENTACIÓN CIENTIFICA
 Calentar el líquido de la diálisis antes de la
instilación.
 Llevar un registro de los volúmenes de flujo de
entrada / salida y del equilibrio de líquido
individual/acumulado.
 Asegurar una manipulación aséptica del catéter
peritoneal y de las conexiones.
 Extraer muestras para el laboratorio y analizar la
bioquímica sanguínea (nitrógeno de urea 112.0
mg/dl, creatinina 9.4 mg/dl y niveles de Na 44.0
mmol y K 4.80mmol).
Técnica de depuración extrarrenal, que consiste
en colocar en la cavidad peritoneal un catéter
blando, multiperforado, a través del cual se
introduce un líquido de diálisis que, tras una
permanencia variable, se extrae.
El peritoneo hace de membrana semipermeable,
que permite el intercambio de líquido,
electrólitos y solutos entre la sangre y el líquido
peritoneal (transporte por difusión y por
ultrafiltración).
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16. EVALUACIÓN
• El paciente no logró aumentar la
puntuación diana, se mantuvo en
10 ya que se encontraba en
acidosis metabólica.
0402 Estado respiratorio:
intercambio gaseoso.
Puntuacion diana
Mantener: 10
Aumentar: 14
• El edema disminuyo gracias al
uso del tratamiento de dialisis en
conjunto con el farmacológico
pero no logró aumentar la
puntuación diana debido a la
azoemia.
0601 Equilibrio hidrico
Puntuacion diana
Mantener: 9
Aumentar: 15

17. CONCLUSIONES
 A pesar de los cuidados brindados al paciente, no se logró el
cumplimiento del objetivo, debido a la serie de complicaciones
y el estado clínico de este, sin embargo se logró una ligera
mejoría en algunos aspectos como es el caso de la
diaminución del edema, en cuanto al exceso de volumen de
líquidos, los fármacos contribuyerón en la disminución de la
tensión arterial.

18. BIBLIOGRAFÍA
 Diez Domínguez Ma. Isabel; Luna Méndez Rafael y et. al; Manual de
enfermería; Lexus Editores; 2009; Madrid España; pp. 567- 606
 Bolao Pales y et. al. ; Diccionario de medicina; Espasa Calpe; 2009; Madrid
España; pp 123,161, 162, 365, 440, 455, 462, 471, 635, 889, 918, 1017, 1168
 T Heather Herdman, PhD, RN; NANDA internacional de enfermería; Dx´s
enfermeros; Elsevier; 2009-2011; pp 138, 325, 459
 Sue Moorhead, PhD, RN, y et.al; Clasificacion de resultados de enfermería
(NOC); cuarta edición, Elsevier; 2010; España; pp 196, 200, 204, 215,
460,471, 473, 574.
 Gloria M. Bulechek; Clasificacion de intervenciones de enfermería (NIC);Quinta
edición, Elsevier; 2008; pp. 109, 166, 177, 181, 193, 274, 280,291.
 Tibodeau A. Gary, Patton T. Kevin; Estructura y función del cuerpo humano;
Elsevier; 13ª Edicion 2008; España; pp 361- 389