1. Nhiễm khuẩn vết mổ:
Thực trạng ở Vương quốc Anh
Giáo sư Stephen Wordsworth
Đại học thành phố Birmingham
@profwordsworth www.facebook.com/birminghamcityuniversity
2. Chủ đề chính
• Thực hành ‘tối ưu’ và bằng chứng tối ưu?
• Trọng tâm của bài trình bày: Phòng ngừa nhiễm
khuẩn vết mổ (NKVM) – là một phần trong chiến
lược bao quát hơn nhằm đảm bảo ngăn ngừa và
kiểm soát nhiễm khuẩn (NN&KSNK).
• Nhấn mạnh các ưu tiên hàng đầu của VQA trong
việc giảm tỉ lệ NKVM.
• Tập trung vào ‘thực hành tối ưu’ về chuẩn bị vùng
da phẫu thuật, rửa tay và khử khuẩn bàn tay.
3. Vậy, làm thế nào các anh/chị biết
thực hành ở CƠ SỞ Y TẾ CỦA ANH CHỊ
là tối ưu nhất có thể?
Nếu tôi hỏi anh/chị cách thực hiện một nhiệm vụ cụ
thể nào đó – anh/chị sẽ nói những gì? Ví dụ…
• Tại sao anh/chị chà bàn tay trước khi phẫu thuật
như vậy?
• Tại sao anh/chị bố trí nơi vệ sinh bàn tay như vậy?
Tại sao anh/chị chà tay theo trình tự đó?
4. Thực hành truyền thống
• Được giáo viên truyền đạt lại cho sinh viên, và đến lượt
mình, sinh viên sẽ tiếp nhận phương pháp thực hành
truyền thống và giảng lại cho sinh viên của mình.
• Thực hành truyền thống trở thành “thực hành mang
tính nghi thức”.
• Nghiên cứu chỉ ra rằng thực hành truyền thống giúp điều
dưỡng quản lý các tình huống khó trong công việc.
• Thực hành truyền thống không phải lúc nào cũng là
thực hành không tốt/hiệu quả, mà cần phải xem xét để
đảm bảo thực hành truyền thống là thực hành tối ưu.
5. Kiến thức chuyên môn
• Được củng cố qua kinh nghiệm làm việc và thực
hành phản hồi
• Kiến thức dựa trên kinh nghiệm
• Bị hạn chế bởi kinh nghiệm của điều dưỡng
• Có thể hạn chế phát triển nếu kiến thức chuyên
môn không cho phép điều dưỡng thử áp dụng các
kĩ thuật/phương pháp mới
• Gắn với trực giác
6. Thực hành
dựa trên
bằng
chứng
(THDTBC)
Nghiên cứu
Kiến thức
lâm sàng
Dựa trên
người bệnh
cụ thể
7. Phòng mổ: Bối cảnh và góc nhìn
• Rất khẩn trương – gần như
không được phép mắc lỗi
• Người bệnhdễ bị nhiễm
khuẩn; bị bệnh hoặc bị
thương; hoặc không có khả
năng đáp ứng miễn dịch
• Người được phẫu thuật
phải trải qua một số
phương pháp/thủ thuật
xâm lấn – gây mê, phẫu
thuật và phục hồi trong
phẫu thuật
• Chuỗi nhiễm khuẩn
8. Định nghĩa
• NKVM là loại nhiễm khuẩn liên quan đến cách
chăm sóc, trong đó vết khâu phẫu thuật bị nhiễm
khuẩn sau ca phẫu thuật. NKVM có thể gây bệnh
trầm trọng và tử vong nếu không được điều trị
(NICE: 2013)
• Theo tiêu chuẩn lâm sàng, NKVM là các nhiễm
khuẩn ảnh hưởng đến mô bề mặt (da và lớp dưới
da) của vết khâu và các nhiễm khuẩn ảnh hưởng
đến mô sâu hơn (sâu dưới vết khâu hoặc trong cơ
quan/khoang phẫu thuật) (Horan và cs: 1992)
9. Nguy cơ
Tiêu chí xác định nguy cơ:
• Thể trạng người bệnh trước phẫu thuật (điểm ASA)
• Mức độ ô nhiễm vết thương
• Khoảng thời gian phẫu thuật (Culver: 1991)
• NKVM chiếm 16% trong tất cả các loại NK liên quan
đến cách chăm sóc (NICE: 2013)
10. Nhiễm khuẩn vết mổ – Những
phương pháp tiến bộ của VQA
Nhiều sáng kiến và kĩ thuật tiên tiến đã được áp dụng để phòng ngừa
NKVM trước phẫu thuật, cụ thể:
• Phòng mổ sạch (Cleaner Operating Theatres)
• Phòng NK bằng kháng sinh (Antibiotic prophylaxis)
Hai phương pháp tiến bộ quan trọng tôi sẽ tập trung trình bày ở đây là:
• Kĩ thuật cải tiến về chuẩn bị vùng da phẫu thuật
• Kĩ thuật cải tiến về rửa tay phẫu thuật
Aziz, A-M, (2014)
11. Vẫn còn những thách thức…
• Theo Cơ quan Y tế công cộng Anh quốc (2014), tỉ lệ
NKVM trên toàn quốc ở người bệnh phẫu thuật bắc
cầu động mạch vành, phẫu thuật ống mật/gan/tụy
có xu hướng giảm và giảm gãy xương dài, kèm theo
đó là xu hướng giảm trong phục hồi cổ xương đùi
Ngược lại, tỉ lệ NKVM ở người bệnh được phẫu
thuật ruột già, cắt bỏ túi mật và cột sống có xu
hướng tăng.
12. Áp dụng có chỉnh sửa từ nguồn: Cơ quan Y tế công cộng Anh quốc
(2013) Tỉ lệ NKVM theo các loại phẫu thuật, các bệnh viện thuộc
hệ thống y tế Anh quốc
Tháng 04 năm 2008 – tháng 03 năm 2013 NKVM
Loại phẫu thuật Số lượng ca phẫu thuật Nội trú và tái nhập viện % tái nhập viện
• Thủ thuật cắt bỏ tử cung 5,073 77 1.5%
• Tuyến mật, gan, tụy 2,124 137 6.5%
• Vú 5,081 52 1.0%
• Thủ thuật cắt bỏ túi mật 887 37 ` 4.2%
• Thủ thuật bắc cầu động mạch vành 29,144 1275 4.4%
• Dạ dày 1,154 31 2.7%
• Thay thế khớp hông 170,158 1240 0.7%
• Thay thế khớp đầu gối 182,566 1096 0.6%
• Ruột già 16,734 1,772 10.6%
• Căt chi 2,217 73 3.3%
• Cổ xương đùi 74,311 1149 1.5%
• Ruột non 3,572 230 6.4%
• Mạch máu 7,256 30 2.8%
@MyBCU www.facebook.com/birminghamcityuniversity
@profwordswoth
13. Nguyên nhân NKVM
• NKVM do vi khuẩn gram dương (cả NK đơn
chủng và đa chủng vi khuẩn) chiếm 54% tổng số
ca mổ (MRSA: Tụ cầu vàng kháng Methicillin)
(VRE).
• NKVM do vi khuẩn Gram âm (cả NK đơn chủng
và đa chủng vi khuẩn) chiếm 27% tổng số ca mổ.
• NKVM do hỗn hợp vi khuẩn Gram dương và
Gram âm chiếm 13,0% tổng số ca mổ.
• Còn lại (6%) là các trường hợp do nâm và vi
khuẩn chưa xác định.
(CQ Y tế công cộng Anh quốc: 2013)
14. Các ưu tiên hang đầu ở VQA (Viện
quốc gia về y tế và lâm sang NICE:
2013)
Giai đoạn trước phẫu thuật
• Không thường xuyên tẩy lông tóc để giảm nguy cơ NKV
• Nếu cần loại bỏ lông, hãy sử dụng nhíp điện có đầu dùng một lần trong ngày
phẫu thuật
• Không sử dụng dao cạo để loại bỏ lông
• Phòng NKVM bằng kháng sinh cho người bệnh trước:
phẫu thuật sạch liên quan đến thay thế bằng bộ phận giả hoặc cấy ghép
bộ phận
phẫu thuật sạch – nhiễm
phẫu thuật nhiễm
15. Các ưu tiên hàng đầu ở VQA (Viện quốc
gia về y tế và lâm sàng NICE: 2013) (tiếp
theo)
Giai đoạn trước phẫu thuật
• Không thường xuyên sử dụng kháng sinh dự phòng
đối với các phẫu thuật sạch, đơn giản và không lắp
bộ phận giả
• Cân nhắc việc tiêm tĩnh mạch một liều kháng sinh
dự phòng duy nhất khi bắt đầu gây mê
• Tiêm dự phòng kháng sinh sớm hơn cho các ca
phẫu thuật sử dụng garô cầm máu
16. Các ưu tiên hang đầu ở VQA (NICE:
2013)
Giai đoạn phẫu thuật
• Chuẩn bị vùng da ở vị trí phẫu thuật ngay trước khi
khâu bằng chất khử trùng (nước hoặc dung dịch có
cồn): Povidone iodine hoặc chlorhexidine là hai
chất thích hợp nhất.
• Che chỗ khâu phẫu thuật bằng gạc tương tác thích
hợp vào cuối ca phẫu thuật.
17. Chuẩn bị vùng da phẫu thuật
• Một nghiên cứu giả thực nghiệm ở Việt Nam nhằm đánh giá tác
động của việc sử dụng chất sát trùng bàn tay chứa cồn và
chlorhedixine để khử khuẩn đối với tỷ lệ NKVM ở các bệnh nhân
phẫu thuật thần kinh cho thấy tỉ lệ nhiễm khuẩn giảm 54% và thời
gian nằm viện sau phẫu thuật giảm và giảm thời gian sử dụng
thuốc kháng vi sinh vật từ 8 ngày xuống còn 6 ngày (Lê Thị Anh
Thư và cs 2007)
• Mặc dù không rõ chi phí cụ thể như thế nào, chúng tôi có thể giả
định tổng thu bệnh viện đã được tiết kiệm vì thời gian nằm viện
giảm và các chi phí về thuốc kháng sinh cũng giảm
18. Các ưu tiên hàng đầu ở VQA (NICE:
2013)
Giai đoạn sau phẫu thuật
• Chuyển người bệnh tới điều dưỡng chăm sóc mô
phòng loét ép hoặc một cán bộ y tế khác có kĩ năng
đó) để được tư vấn về loại gạc thích hợp trong
quản lý vết mổ lành hai kỳ.
• Cung cấp thông tin lúc bệnh nhân ra viện về chăm
sóc vết thương/băng bó vết thương
19. Mối liên quan giữa hướng dẫn thực hành
tối ưu với việc chuẩn bị vùng da cần khử
khuẩn
Các yếu tố gia tăng nguy cơ:
• Người cao tuổi, bệnh tiểu đường, hút thuốc lá, dinh dưỡng kém, béo phì (WHO:
2009).
• Khuyến cáo hướng dẫn vào ngày trước ngày phẫu thuật hoặc trong ngày phẫu thuật
• Không có bằng chứng thuyết phục về lợi ích hay tác động có hại đối với việc tắm sớm
hay muộn sau phẫu thuật (Toon và cs 2013).
• Chuẩn bị vùng da ở vị trí cần phẫu thuật ngay trước khi khâu vết mổ sử dụng chất
khử khuẩn (nước hoặc dung dịch chứa cồn) nên sử dụng povidone-iodine hoặc
chlorhexidine
• Nếu sử dụng phương pháp điện nhiệt thì không nên sử dụng lượng nhiều các chất
chuẩn bị vùng da phẫu thuật có chứa cồn.
20. Thực hành tối ưu trong khử trùng
bàn tay
• Rửa tay đạt chuẩn quy
định là một khâu quan
trọng giúp giảm thiểu các
nhiễm khuẩn liên quan
đến cách chăm sóc.
• Tuy nhiên, nghiên cứu
của Kriediet và cs (2011)
chỉ ra rằng cán bộ thực
hiện ca mô thường không
tuân thủ hướng dẫn.
23. Thực hành tối ưu trong khử khuẩn
bàn tay phẫu thuật
• Khác với vệ sinh bàn tay, thực hành khử khuẩn bàn tay phẫu
thuật có mục đích loại bỏ vi khuẩn thoáng qua và vi khuẩn
cư ngụ (WHO: 2009).
• Cần khử khuẩn bàn tay để giảm sự lây lan vi khuẩn ở da nếu
găng tay phẫu thuật bị thủng.
• Dụng cụ cắt móng tay được khuyến cáo sử dụng ở VQA
nhưng bàn chải chà bàn tay phẫu thuật không còn cần thiết
đặc biệt là sử dụng cho da (AfPP: 2013).
• Đây là lý do khiến thuật ngữ ‘chà tay’ không còn phù hợp.
24. Thực hành tối ưu trong khử khuẩn bàn
tay phẫu thuật (tiếp theo) . . .
• Phần lớn các hướng dẫn đều quy định rằng đội
phẫu thuật không được đeo trang sức hoặc đồng
hồ ở tay
• Móng tay giả là một yếu tố quan trọng, vì có liên
quan đến sự thay đổi của vi khuẩn thường trú và
khiến cho vệ sinh bàn tay không được thực hiện
đúng quy cách
• Cần rửa tay đơn giản bằng xà phòng và nước trước
khi vào khu vực mổ để loại bỏ mọi nguy cơ xâm
thực/định cư của bào tử vi khuẩn (WHO: 2009)
25. Thực hành tối ưu trong khử khuẩn bàn
tay phẫu thuật (tiếp theo) . . .
• Hingst và cs (1992) so sánh số lượng vi khuẩn sau rửa bàn
tay trong 3 phút và 5 phút bằng 7 loại sản phẩm rửa tay
khác nhau. Kết quả cho thấy rửa tay trong 3 phút có thể
hiệu quả ngang với 5 phút tùy theo thành phần của chất rửa
tay.
• WHO (2009) khuyến cáo đội phẫu thuật nên chà tay 4 phút
trong quy trình rửa tay lần đầu và những lần sau đó chà
trong 2 phút
• Bằng chứng về khoảng thời gian của quy trình sát khuẩn bàn
tay chủ yếu phụ thuộc vào khuyến cáo của nhà sản xuất về
giảm số đơn vị tạo thành khuẩn lạc (CFU) chứ không phải
giảm số NKVM
26. Tóm tắt
• Cần áp dụng kết quả của nghiên cứu và tuân thủ
các hướng dẫn về thực hành tối ưu trong nhiều
thực hành để giảm NKVM.
• Sự tuân thủ của nhóm cán bộ PT, báo cáo và theo
dõi các kĩ thuật chuẩn bị vùng da phẫu thuật, rửa
tay và khử khuẩn bàn tay nên được thực hiện.
• Khử khuẩn bàn tay phẫu thuật hiệu quả nên được
xem là một biện pháp tích hợp bên cạnh các quy
trình khác như đi găng và mặc áo phẫu thuật.
28. Association for Peri-operative Practice (2007) Standards and recommendations for safe peri-operative practice,
AfPP, Harrogate
Aziz, A-M, (2014) Supporting Infection prevention in the operating room, Journal of Operating Department
Practitioners, 2(3) 121 - 129
Culver, D. H. et al. (1991) Surgical wound infection rates by wound class, operative procedure,
and patient risk index, National Nosocomial Infections Surveillance System. Am J Med, 91,152S-157S.
Health Protection Agency (2009) HAND HYGIENE, FOR HEALTH CARE and SOCIAL CARE STAFF, STOP!, Have You
Washed Your Hands? HPA North West.
Hingst, V. et al (1992) Evaluation of the efficacy of surgical hand disinfection following a reduced application time of
3 instead of 5 minutes. Journal of Hospital Infection, 20:79–86.
Horan, T. C. et al. (1992) CDC definitions of nosocomial surgical site infections, 1992: a modification of CDC
definitions of surgical wound infections. Am J Infect Control, 20, 271-274.
Krediet, A. C. (2011) Hand-hygiene practices in the operating theatre: an observational study, Br J Anaesth, 107(4)
553 – 558
NICE (2013) Surgical Site Infection , iss Oct 2013, NICE Quality Standards 49, guidance.nice.org.uk/qs49
Public Health England (2013), Surveillance of Surgical Site Infections in NHS Hospitals in England, (December),
London.
Thi Anh Thu L et al. (2007) Reduction in surgical site infections in neurosurgical patients associated with a bedside
hand hygiene program in Vietnam. Infection Control and Hospital, Epidemiology, 28:583 - 588.
Toon, C. D. et al (2013) Early versus delayed post-operative bathing or showering to prevent wound complications.
Cochrane Database system, Rev 12 CD010075. doi: 10.1002/14651858.
WHO (2009) WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care: First Global Patient Safety Challenge Clean Care Is
Safer Care, Geneva: World Health Organization.
Williams, M. (2008) Infection control and prevention in peri-operative practice, J of Peri-operative Practice, 18(7)
247 – 278.
