1. HỆ THỐNG TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ
THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ CÁC TAI BIẾN SAU MỔ
PGS.TS. Nguyễn Hữu Ước
Bộ môn Ngoại – ĐHYHN
Đối tượng : Lớp định hướng chuyên khoa Nội – Tim mạch
Thời lượng : 2 tiết
Mục tiờu :
- Nắm được những nguyên lí chung về mổ tim hở và hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể.
- Hiểu được nguyờn tắc xử trớ một số tai biến thường gặp sau mổ tim hở.
Nội dung : (tham khảo cỏc hỡnh minh họa)
1. Mổ tim hở và hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể :
1.1. Khỏi niệm chung của mổ tim hở :
 Bao gồm tất cả cỏc PT tim, với sự trợ giúp của hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể
(THNCT), tim và phổi được ngừng hoạt động, quả tim được tách khỏi hệ tuần
hoàn và được bảo vệ bằng một dung dịch làm liệt tim; sau đó mở vào các buồng
tim để nhỡn thấy rừ và xử lý cỏc thương tổn (ví dụ tạo hỡnh van hoặc thay van);
khâu lại chỗ mở tim, tái lập sự kết nối giữa tim với hệ tuần hoàn và quả tim được
kích thích để đập trở lại.
 Do vậy, phương pháp mổ này có đặc điểm là rất phức tạp, chi phí PT lớn, và kèm
theo một số nguy cơ, biến chứng PT nhất định. Nhưng lại có ưu điểm rất lớn là
cho phép giải quyết rất nhiều thể loại của bệnh tim, việc điều trị mang tính triệt
để, do thấy rừ và xử lý được nhiều thương tổn bờn trong tim.
1.2. Vai trũ của mổ tim hở đối với bệnh lý tim – mạch :
 Mổ tim hở là một cuộc cỏch mạng rất lớn trong điều trị bệnh tim mạch.
 Giúp điều trị mang tính triệt để cho hầu hết các bệnh tim bẩm sinh và mắc phải,
bệnh quai ĐMC và ĐMC lên.
 Hiện nay phổ biến trên toàn thế giới, là thước đo sự phát triển của ngành tim
mạch trên thế giới.

2. 1.3. Cấu tạo cơ bản của hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể :
 Cỏc thành phần chủ yếu của hệ thống THNCT gồm :
o Một tim - phổi nhõn tạo, cú khả năng thay thế hoàn toàn hay bỏn phần cỏc
chức năng tuần hoàn và hụ hấp trong khi mổ.
o Một hệ thống truyền mỏu tự thõn – mỏu đó được chống đụng, hoạt động
liờn tục trong khi mổ.
o Một hệ thống giỳp nhanh chúng thay đổi thõn nhiệt.
o Một hệ thống bơm chất bảo vệ cơ tim khi tỏch khỏi hệ tuần hoàn.
 Cấu tạo cơ bản của một hệ thống THNCT trong mổ tim hở : (xem Hỡnh 1)
o 1 dõy dẫn mỏu tĩnh mạch chủ ra ngoài.
o 1 phổi nhõn tạo (gồm phổi + buồng trao đổi nhiệt).
o 1 bơm động mạch.
o 1 dõy dẫn mỏu động mạch vào động mạch chủ.
o 2 – 4 dõy hỳt mỏu ra từ trường mổ (hệ thống truyền mỏu tự thõn).
o 1 bỡnh chứa + lọc mỏu : nhận mỏu hỳt ra từ tĩnh mạch chủ + từ trường mổ.
o 2 – 3 bơm để lắp dõy hỳt mỏu ra từ trường mổ.
o Dung dịch làm liệt - bảo vệ cơ tim + 1 dõy dẫn + 1 bơm để đẩy dung dịch
vào hệ mạch vành của tim.
o 1 mỏy trao đổi nhiệt + dõy dẫn vào buồng trao đổi nhiệt.
2. Các rối loạn liên quan đến hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể :
Ảnh hưởng của THNCT đến cơ thể thỡ rất đa dạng và liờn quan đến tất cả cỏc cơ
quan; chỳng rất phức tạp và cũn nhiều vấn đề chưa được hiểu biết đầy đủ. Nhỡn chung
cỏc ảnh hưởng này đến từ cỏc tỡnh trạng sốc : sốc do tim (ỏp lực thấp và khụng đập),
sốc do giảm khối lượng tuần hoàn (giảm sức cản ngoại vi), và sốc do rối loạn thõn
nhiệt. Thể hiện cụ thể của chỳng ở một số chức năng sau :
2.1. Rối loạn sức cản đại tuần hoàn : thường giảm đột ngột ngay sau khi khởi động
THNCT, sau đú tăng lờn từ từ, cú khi tăng quỏ bỡnh thường.
2.2. Thay đổi nội mụi :
 Thay đổi mức tiờu thụ ễ xy.
 Toan chuyển hoỏ.

3.  Tăng tiết Catecolamines (Adrenalin, Nor-adrenalin).
2.3. Thay đổi phõn bố nước của cơ thể : tăng thể tớch nước ngoại bào, phự kẽ do pha
loóng mỏu trong thời gian dài …
2.4. Cỏc hiệu ứng tổn thương chức năng : rất khú xỏc định tổn thương cụ thể và rất
phức tạp - nờn cũn gọi là “Hội chứng sau mổ THNCT”.
 Giảm đụng mỏu.
 Tỡnh trạng viờm lan toả, gõy tăng tớnh thấm mao mạch và phự kẽ.
 Tăng bạch cầu.
 Sốt.
 Rối loạn chức năng thận.
 Rối loạn chuyển hoỏ.
 Hồng cầu dễ bị phỏ huỷ (đỏi mỏu, thiếu mỏu).
 Giảm sức đề khỏng nhiễm khuẩn.
 Hiệu ứng ớt gặp khỏc : phự phổi khụng do tăng ỏp lực mao mạch, rối loạn chảy
mỏu nặng, rối loạn thần kinh nhất thời.
 Người ta thay đổi rất nhiều, từ điều trị trước mổ, cỏch chạy mỏy, kết cấu dịch
truyền vào, thõn nhiệt …, nhưng vẫn khụng triệt tiờu được hết cỏc hiệu ứng nờu
trờn.
2.5. Rối loạn chức năng mỏu : cấu trỳc mỏu rất phức tạp (thành phần hữu hỡnh, cỏc
protein …) nờn cú rất nhiều rối loạn trong THNCT, cú thể chia thành 3 nhúm
chớnh sau:
 Rối loạn do mỏu tiếp xỳc với bề mặt khụng cú nội mụ.
 Rối loạn do sự xuắn vặn.
 Rối loạn do tắc mạch (do hơi, dị vật).
2.6. Rối loạn do thay đổi dạng phụt mỏu động mạch: trờn thận, nóo ...
3. Cỏc rối loạn - tai biến thường gặp sau mổ tim hở :
3.1. Rối loạn về tim – mạch:
3.1.1. Hội chứng lưu lượng tim thấp :

4.  Do thiếu khối lượng tuần hoàn : do mất máu, đái nhiều sau pha loóng mỏu trong
mổ. Thể hiện bằng đo lưu lượng tim thấp, giảm cả áp lực động mạch và tĩnh
mạch trung ương. Nguyên tắc xử trí là bù máu – dịch tùy từng trường hợp.
 Do rối loạn nhịp : quá chậm, quá nhanh, bloc nhĩ – thất, suy nút xoang. Phát hiện
trên điện tim liên tục (mornitoring). Điều chỉnh bằng máy tạo nhịp (nhịp chậm)
hoặc thuốc (digoxin, cordarone), bù điện giải ...
 Do sốc tim : thể hiện bằng lưu lượng tim thấp, nhưng áp lực làm đầy (nhĩ phải,
động mạch phổi, nhĩ trái) lại cao, tăng chênh lệch SpO2 giữa động mạch – tĩnh
mạch, có thể do suy tim phải – trái hoặc cả 2. Nguyên nhân thường do suy tim
nặng từ trước mổ, thiếu máu cơ tim, hoặc do thương tổn sửa chữa chưa tốt.
Điều trị :
o Bằng các thuốc trợ tim tĩnh mạch (Inotropes) : như adrenalin, dopamin,
dobutamin ...
o Thuốc dón mạch làm giảm sức cản ngoại vi (đại tuần hoàn, tiểu tuần hoàn).
o Đặt bóng hỗ trợ tim trong động mạch chủ (contre-pulsion aortique).
 Chèn ép tim cấp : do chảy máu sau mổ hoặc tắc dẫn lưu. Rất cấp tính và rất nặng.
Phải can thiệp lại thật sớm.
3.1.2. Tăng huyết áp động mạch : sau mổ mạch vành, TLT, ống ĐM
3.1.3. Tăng áp lực ĐMP : gặp trong rất nhiều bệnh, tiờn lượng nặng, điều trị khó
(viagra), gây suy tim phải, thở máy kéo dài, nhiễm trùng sau mổ.
3.1.4. Rối loạn nhịp tim :
 Rối loạn nhịp trên thất : như loạn nhịp hoàn toàn – rung nhĩ, hay gặp trong bệnh
van hai lá.
 Rối loạn nhịp thất : thiếu ụ xy, kali, suy tim ...
 Rối loạn do dẫn truyền : trong mổ thụng liờn thất, thụng sàn nhĩ thất ...
3.1.5. Nhồi máu cơ tim : do hơi, dị vật. Thể hiện trên điện tim + xét nghiệm (CPK,
SGOT, CPK-MB3 ...)
3.2. Biến chứng hụ hấp : nhiều yếu tố căn nguyên trước (tăng áp lực ĐMP), trong (do
tuần hoàn ngoài cơ thể) và sau mổ (bù nước-điện giải, máy thở ...). Đây là biến chứng
rất thường gặp trong mổ tim. Điều trị phức tạp.

5. 3.3. Biến chứng thần kinh :
 Yếu tố thuận lợi : tưới máu nóo thay đổi trong tuần hoàn ngoài cơ thể, tắc mạch
nhỏ do hơi – dị vật, chảy máu nóo.
 Chẩn đoán : không tỉnh táo, liệt khu trú. CT sau 24 giờ.
 Điều trị : tùy nguyên nhân, nhỡn chung là cho chống đông, an thần, duy trỡ huyết
ỏp tốt, chống phự nóo ...
3.4. Biến chứng thận : cũng rất hay gặp, chiếm 2,5 % tổng số tim hở. Do nhiều yếu tố
nguy cơ từ trước, trong, và sau mổ. Điều trị khó khăn (lợi tiểu, thẩm phân phúc mạc,
thận nhân tạo, lọc máu ...).