1. ĐẠI CƯƠNG U VÙNG CỔ
PGS.TS. Nguyễn Hữu Ước
BM.Ngoại, ĐHYK Hà Nội.
Khoa PT tim mạch - lồng ngực BV Việt Đức
Bài giảng lý thuyết đào tạo Sau Đại học, hệ Ngoại (CK.1, CH, NT)
Thời gian: 3 tiết
Mục tiêu: sau khi học bài này, học viên có thể:
1- Biết cách chẩn đoán lâm sàng các U vùng cổ
2- Hiểu bệnh căn và nguyên tắc điều trị các U vùng cổ
NỘI DUNG BÀI GIẢNG (tham khảo hình vẽ)
1- Đại cương
- U vùng cổ tập trung chủ yếu ở vùng cổ trước và bên - giới hạn từ dưới hàm -> hố
trên đòn.
- Tuỳ theo bệnh căn mà vị trí và tính chất U khác nhau -> cách điều trị khác nhau.
- Có thể là biểu hiện bệnh lí tại chỗ hay toàn thân, hay của nơi khác đến.
- Trong bài này sẽ nghiên cứu 1 số bệnh lí thường gặp trong U vùng cổ
+ Bướu giáp trạng
+ U máu - bạch mạch
+ Hạch cổ
+ Bẩm sinh: Nang giáp móng
Dò khe nang
+ U cận giáp trạng
2- Bướu giáp trạng
2.1. Nhắc lại GP-SL
- Tuyến giáp là 1 tuyến nội tiết to nhất, nằm nông nhất, và có thể sờ thấy khi bình
thường.
- Tuyến giáp nằm ngang vòng sụn thứ 2 - 3 của khí quản, có 1 eo, 2 thùy, nặng 25-
30 gr.
- Mạch máu: 2 nguồn chính
ĐM GT trên từ ĐM cảnh ngoài vào cực trên TG

2. ĐM GT dưới từ thân giáp – nhị – cổ - vai của ĐM dưới đòn -> vào cực dưới TG.
Một số nhánh nhỏ vào từ mặt sau và eo tuyến.
- Sát mặt sau trong TG, cạnh khí quản, có 2 dây TK quặt ngược chi phối đóng mở 2
dây thanh âm => T2 do mổ hay U GT ăn vào => ảnh hưởng giọng nói (khàn) và nuốt (sặc)
- Sát với 4 cực của TG, mặt sau, thường có 4 tuyến cận giáp. Nếu các tuyến này bị
tổn thương => hạ can xi huyết.
- Một số trường hợp TG không nằm ở cổ mà chìm 1 phần hay toàn bộ vào tầng
trung htất trước - trên
- Sinh lí: TG sản xuất ra Thyroxine có t/d làm  tiêu thụ O2, tăng trưởng cơ thể,
tham gia chuyển hoá nitơ, cholestérol, thải nước, ảnh hưởng đến nhịp và cung lượng tim.
Hoạt động của tuyến giáp chịu ảnh hưởng của 1 hormon tuyến yên là TSH
(Thyreostimuline hypophysaire) nên bệnh lí tuyến giáp có thể nguyên phát do tuyến giáp,
nhưng cũng có thể thứ phát do bệnh lí của tuyến yên.
2.2. Chẩn đoán lâm sàng bướu giáp trạng
Tương đối dễ do tuyến nằm nông. Gồm các động tác nhìn - sờ - và nghe
- Nhìn: U 2 bên cổ trước, cạnh KQ
Di động theo nuốt - 1 hay 2 bên
- Sờ: Mật độ, tính chất U. Ranh giới - di động - đau
Phối hợp nhìn - sờ chia ra 4 độ:
+ Bướu độ I: Nhìn khó thấy, sờ thấy
+ Bướu độ II: Nhìn thấy, sờ rõ
+ Bướu độ III: Nhìn là đủ
+ Bướu độ IV: Biến dạng cổ cho bướu quá to.
Qua đó có thể nhận định được các loại bướu
+ Bướu lan toả: cả 2 thùy, ranh giới () mềm hoặc hơi chắc, mật độ đều, di động
theo nuốt
+ Bướu nang: thường 1 bên, tròn, căng, ranh giới khá rõ, di động khi nuốt
+ Bướu nhân: hay gặp 1 bên, tròn, chắc, ranh giới rõ, di động tốt
- Nghe: trên bướu, nhất là sát cực trên hay dưới, có thể thấy thổi tâm thu trong
Basedow.
2.3. Chẩn đoán xác định bệnh gây bướu GT

3. Những bệnh sau có thể làm TG to ra:
2.3.1 Bướu cổ đơn thuần: U phì đại tuyến GT, không làm  hoạt động tuyến ( xuất
phát từ nang tuyến hay t/c kẽ...)
- Lâm sàng: Bướu với tính chất như trên, không ảnh hưởng toàn thân, tiến triển
chậm
- Siêu âm:  (+) bướu và t/c của nhu mô, nang...
- Xét nghiệm: Hormone bình thường
2.3.2. Basedow và các bệnh gây cường GT
(Xem bài Basedow)
2.3.3 K. giáp trạng
- Lâm sàng: Bướu GT với tính chất chắc, cứng ranh giới không rõ, di động kém. Có
thể gặp loại bướu dạng nhân thoái hoá.
Toàn thân suy sụp. Có thể khàn tiếng do ăn vào dây quặt ngược. Hạch máng cảnh.
- X.quang cổ thằng -> xem khí quản
- Soi thanh quản xem quặt ngược (2 dây thanh âm)
- Chọc sinh thiết -> XN tế bào
- XN hormon : 
- I131: nhân ít gắn Iod
2.3.4 Viêm GT: ít gặp
- Lâm sàng: H/c nhiễm trùng. Tuyến giáp xưng, nóng, đau. Bướu không rõ ranh
giới, rất đau khi sờ
- XN máu, Hormone  (+)
2.3.5. Suy giáp ( ít gặp)
- Lâm sàng:
+ Người lớn có phù niêm ở môi, mũi, mi mắt và ngón tay (trì độn) nhưng không ấn
lõm. Mạch chậm, HA thấp, chậm chạp, sợ lạnh
+ Trẻ em: phù niêm, trì độn, lùn và không phát triển cơ thể, các điểm cốt hóa ở
xương chậm phát triển.
- XN hormon  (+)
2.3.6. Bướu giáp lạc chỗ

4. - Bướu giáp sa xuống ngực: vẫn có bướu cổ, cực dưới to khó xác định ranh giới. Có
thể tức ngực và khó thở nhẹ, (+) bằng siêu âm, Xq, cắt lớp.
- Bướu giáp lạc chỗ thực sự: biểu hiện như U trung thất tầng trước trên (xem bài U
trung thất).
2.4. Các nguyên tắc điều trị
- Bướu đơn thuần
+ Lan toả: độ III, IV -> cắt bướu - Độ II -> nội khoa
+ Nhân: cắt, nhất là > 40tuổi
+ Nang: chọc nút nếu nhỏ. Mổ cắt nếu lớn, haychọc không KQ.
- Basedow: 3 cách (xem bài Basedow)
- K.giáp: Cắt toàn bộ tuyến giáp + nạo vét hạch. Nếu ăn vào quặt ngược, khí quản,
di căn xa -> điều trị tia xạ + hoá chất
- Viêm TG -> nội khoa
- Suy giáp -> nội khoa
3- U máu - bạch mạch
Là thương tổn bẩm sinh của mạch máu
- GPB: 3 loại là U bạch mạch, U máu, U máu - bạch mạch (xem thêm bài U trung
thất).
- Lâm sàng:
+ Tuổi: Ngay sau đẻ -> lớn
+ Vị trí: Dưới hàm, thượng đòn là hay gặp
+ U mềm, ranh giới không rõ, không di động, thường tiến triển chậm, bề mặt da
màu xanh nếu là u máu.
+ Chọc hút ->  và làm tế bào
- Điều trị: phẫu thuật cắt U
Đ2 + khó lấy hết do đặc tính ăn lan vào các cơ quan, ngóc ngách của U máu
+ Lưu ý các thành phần giải phẫu, nhất là TK
+ Tiết kiệm da tối đa.
4- Hạnh cổ
Rất ít khi tiên phát (), chủ yếu là bệnh lí nơi khác gây phản ứng (viêm) hay di căn
hạch

5. - Có nhiều cách chia nhóm hạch vùng cổ, nhưng thường tập trung làm 4 nhóm
chính: (hình vẽ)
+ Dưới hàm
+ Cạnh cổ (máng cảnh, cổ trước, cạnh sống)
+ Thượng đòn
+ Sau tai
- Bình thường các hạch nông nằm ngay dưới da, không sờ thấy hay thấy rất nhỏ và
di động. Trong bệnh lí, tuỳ loại thương tổn nguyên phát -> hạch to hơn ở các vị trí khác
nhau.
- Đối với 1 khối U dưới hàm trong máng cảnh, nằm sâu với tính chất tròn như hạch,
di động ít và có thể thấy đập theo nhịp tim => u thể cảnh (phải làm siêu âm +)
- Điều trị: chủ yếu là điều trị căn nguyên
Chỉ PT lấy hạch đơn thuần khi quá to, tại chỗ (do , Hodgkin , viêm) <=> rất ít mổ
Khi K. giáp di căn hạch: thường g/đ muộn, điều trị tia xạ và hoá chất - có thể cắt U
+ nạo vét hạch rộng.
- Chẩn đoán: 2 loại chính
+ Hạch to do viêm
(1) Cấp tính: do NT tai, răng, amidan, lợi.... -> phản vùng hạch, hạch thường đau +
di động
(2) Do nhiễm siêu vi trùng: Hạch + H/c nhiễm siêu vi
(3) Viêm lao: Thường hạch 2 bên cổ. Hay bị abcès và dò bã đậu - sinh thiết có BK 
; Mantoux (+) - nên tìm lao phổi kèm theo - Hạch đơn độc do lao có thể gặp ở lao xơ
nhiễm trẻ em.
+ Hạch to do di căn ung thư: Thường 1 vài hạch to, cứng, khá đau, không di động
Liên quan hạch và Ung thư (thường K. liên bào)
 Dưới cằm -> môi, lợi
 Dưới hàm -> môi, lợi, lưỡi 2/3 trước, sàn miệng
 Trước tai và tuyến nước bọt - sau tai: viêm, K. tuyến nước bọt, viêm tai giữa.
 Sau gáy: K.hầu - họng
 Máng cảnh: vòm họng; hầu, đáy lưỡi, thanh quản, Amidan
 Thượng đòn Phải: vú phải, thực quản, giáp trạng, phổi (F) hay 1/2 dưới phổi (T)

6.  Thượng đòn Trái: vú trái, TQ, giáp trạng, phổi trái, cơ quan sinh dục, dạ dày
(Hạch troisier).
+ Còn gặp trong các Lymphome ác tính. Hodgkin hay không Hodgkin. Bệnh
Besnier - Boeck – Schaumann.
5- Nang giáp móng - Dò khe mang
Là bệnh lí ít gặp. Do 3 khe mang thời kỳ phôi thai đóng không kín => tạo ra các
nang, có thể thông với hầu họng. Hay nhiễm trùng tạo mủ-> vỡ -> dò tái phát.
5.1. Nang giáp móng
- Nang tròn, căng, 2 – 3 cm, nằm trước móng, giữa cổ, ngay dưới hàm. Di động khi
lưỡi thò ra, thụt vào.
- Trong nang chứa dịch trong, nhớt. Nối liền với lỗ tịt của lưỡi bằng 1 ống; ống này
có thể đi qua, hay ngay trên - dưới xương móng -> khi cắt phải lấy 1/3 giữa xương móng.
- Hiếm khi nhiễm trùng và dò, trừ khi mổ để sót nang lại.
- Mổ: Phải cắt toàn bộ nang
Lấy xương móng 1/3 giữa (nên lấy) -> tới chân ống.
Tư thế nằm như mổ bướu - Rạch ngang cổ đi ngay trên nang.
Lưu ý:+ Phẫu thuật nhẹ nhàng tránh làm võ nang –> rất khó lấy hết
+ Cắt chân đúng sát đáy lưỡi - buộc và khâu chặt, tránh gây dò, tái phát.
5.2. Dò khe nang
- Bản chất là nang khe mang. Thường hay bội nhiễm -> mủ -> vỡ ra gây dò -> Dò
khe mang.
- Nằm ngay dưới da, dọc theo cơ ƯĐC và dưới hàm
- Lâm sàng: dò cạnh cổ tái phát, không phải do lao
- Mổ: cắt bỏ hết đường dò, khó. Nên bơm xanh Métilen trước, dùng 1 thông sắt
thăm dò trong mổ
- Tỉ lệ mổ 1 lần khỏi rất hiếm do không lấy hết đường dò + nang.
6. U tuyến cận giáp (cường cận GT)
- Do U nhỏ thường 2-3 cm, nằm sâu sau tuyến TG, nên thường khó thấy U trên lâm
sàng, trừ khi đã có  (+) thì mới sờ thấy (tròn, chắc, sâu, nằm ở 2 cực tuyến GT)
=> Thường phát hiện rất muộn cho các ảnh hưởng của cường cận giáp /cơ thể (vài
năm).

7. - Tỉ lệ 3-4% Uvùng cổ. Có 1 số U tuyến cận giáp nhưng không cường hoạt động
tuyến (adénome, loạn bản tuyến, Ung thư).
- Hoàn cảnh phát hiện thường do các dấu hiệu ảnh hưởng của cường cận GT lên cơ
thể: đau nhức xương kéo dài/ người trẻ do loãng xương; sỏi san hô thận, thứ phát sau điều
trị suy thận kéo dài
- Xét nghiệm đặc trưng bởi 3 thông số: Can xi máu , Phospho máu , can xi
niệu.
- Điều trị: chỉ cắt U khi có biểu hiện cường cận giáp. Nên đi đường bên cổ, sau cơ
ƯĐC, lật mật sau tuyến giáp - chú ý mạch cảnh.
#

8. BASEDOW
PGS.TS. Nguyễn Hữu Ước
BM.Ngoại, ĐHYK Hà Nội.
Khoa PT tim mạch - lồng ngực BV Việt Đức
Bài giảng lý thuyết đào tạo Sau Đại học, hệ Ngoại (CK.1, CH, NT)
Thời gian: 2 tiết
Mục tiêu: sau khi học bài này, học viên có thể:
1- Biết cách chẩn đoán bệnh Basedow
2- Biết chỉ định phẫu thuật và kĩ thuật mổ cắt giảm tuyến giáp trạng trong Basedow-
Hiểu các phương pháp điều trị khác.
NỘI DUNG BÀI GIẢNG (tham khảo hình vẽ)
1- Đại cương
- Basedow là bệnh lí tự miễn gây phì đại và cường tuyến giáp trạng. Tỉ lệ gặp đứng
hàng thứ 2 sau bướu cổ đơn thuần trong các bệnh lí gây to tuyến giáp.
- Là bệnh nội tiết nên gây rất nhiều rối loạn toàn thân, cần phát hiện và điều trị sớm.
- Có 3 phương pháp điều trị chính:
+ Điều trị nội khoa bằng kháng giáp trạng tổng hợp và 1 số thuốc bổ trợ.
+ Điều trị bằng tia xạ (xạ trị liệu) với I131
+ Phẫu thuật cắt giảm tuyến giáp trạng.
Cả 3 phương pháp, nếu làm tốt, đều là các phương pháp điều trị triệt để bệnh
Basedow, có chỉ định nhất định, và có thể phối hợp với nhau (Nội + I 131 hay nội + phẫu
thuật), nhưng bằng cách nào thì sau đó cũng phải theo dõi sát và tiếp tục duy trì điều trị
nội khoa nếu cần.
- Ngoài bệnh Basedow, còn nhiều loại khác cũng gây cường giáp trạng.

9. 2- Sinh bệnh lí
Do kích thích (tress), thay đổi nội môi.... => tuyến giáp tăng sinh tổ chức và tăng
cường bài xuất Hormon (T3, T4) => Tuyến giáp to ra và các RL nội tiết toàn thân do
Thyroxin gây ra.
3- Chẩn đoán
Bệnh thường xảy ra ở phụ nữ tuổi 20 - 50
TS gia đình thường có nhiều người mắc bệnh tuyến giáp (bệnh cơ địa)
3.1.Bướu cổ: Là bướu lan toả, bướu mạch, mềm, ranh giới không rõ, chìm, thường
to độ II, III, hiếm khi to độ IV. Nghe có thể thấy tiếng thổi tâm thu trên bướu do tăng lưu
lượng máu đến.
3.2. Dấu hiệu nhiễm độc giáp: Là các biểu hiện của rối loạn chuyển hoá do dư thừa
hormon giáp.
3.2.1. Lâm sàng
- RL điều hoà nhiệt: Sợ nóng, bàn tay nóng, ra mồ hôi
- Uống nhiều, đái nhiều
- Tim mạch: TS tim , bóp mạnh, HA max  . Ca nặng lên cơn mạch rất nhanh ->
rung nhĩ.
- Cân nặng thay đổi, thường gầy sút, có khi béo.
- Cơ bắp: teo cơ.
- Dấu hiệu tâm thân: hưng phấn
- Run tay: T.Số cao, biên độ nhỏ.
- RL vận mạch...
3.2.2. Cận lâm sàng
- Dấu hiệu thừa hormon ở ngoại vi
+ Phản xạ đồ gân gót  200ms ( 200- 300)
+ Giảm cholesterol,  đường máu
- Tăng nồng độ Hormon giáp lưu hành
+ Iốt h.thanh 
+ T4  ( > 148 nmol/l), T3  ( > 2,8 nmol/l)
- Độ tập trung Iốt phóng xạ 
- Một điều chỉnh não – yên - giáp : TSH 

10. 3.3. Biểu hiện ở mắt
- Cơ năng: chói mắt, hay chảy nước mắt
cảm giác bụi hoặc nóng rát
- Thực thể: Sáng long lanh, co cơ mi, lồi mắt
Hở khe mi khi nhắm...
Liệt cơ vận nhãn (nhìn đôi, hội tụ nhãn cầu không đều).
3.4. Các biểu hiện khác
- Phù niêm trước xương chày
- RL sinh dục (kinh)
- RL sắc tố da.
4. Điều trị Basedow
4.1. Điều trị nội khoa
CĐ: - Bệnh mới xuất hiện
- Thể nhẹ và vừa
- Bướu to vừa, lan toả, không nhân
- Bệnh nhân có điều kiện điều trị lâu dài và theo dõi > 18 tháng
- Chịu t/d nhanh của thuốc kháng GT tổng hợp
Gồm :
+ Giảm tổng hợp hormone: MTU, PTU
+ Giảm phóng thích hormone: Lugol, IoduaNatri
+ Giảm t/d hormone giáp ở ngoại vi: Chẹn õ giao cảm, chủ yếu t/d trên tim
(Avlocardyl, propanolol, Inderal)
+ An thần : séduxen
+ Chống RL nước, điện giải - thân nhiệt - dinh dưỡng - corticoid
4.2. Xạ trị liệu bằng isotope (I131)
Coi như PT không dao kéo. Tuy nhiên đắt tiền.
Cơ chế: phá huỷ nhu mô giáp bằng phóng xạ.
- CĐ: + Người > 30 tuổi (xạ <-> di truyền)
+ Bướu lan toả, to vừa
+ Basedow lồi mắt nặng
+ Cường giáp sau PT, điều trị nội không kết quả

11. + Chống CĐ Phẫu thuật (bệnh tim, gan, phổi....)
+ Thất bại sau điều trị nội, hay không có đ/kiện điều trị lâu dài bằng nội khoa.
- Chống CĐ: + Có thai, cho con bú.
+ Bướu nhân (tương đối) vì có tỉ lệ  K hoá sau điều trị xạ.
+ TS chưa ổn định nội khoa
+ Tuyến giáp hấp thu Iod quá thấp
+ Khi nghi ngờ K. giáp
- Khó khăn:
+ Tính liều điều trị
+ Tỉ lệ suy giáp cao.
4.3. Phẫu thuật cắt giảm tuyến giáp
Hiện nay CĐ rộng hơn, có thể coi là 1 trong 3 phương pháp điều trị
 Chỉ định: Chỉ mổ khi đã chuẩn bị nội khoa tích cực trong 2-3 tuần, các xét
nghiệm về bình thường.
+ Điều trị nội > 6 tháng chưa ổn định
+ Tuyến giáp quá to, nếu dùng I131 -> tổn thương cơ quan khác
+ Tuyến giáp có nhân
+ Tái phát nhiều lần sau điều trị nội
+ Bệnh nhân không theo được việc điều trị, theo dõi nội khoa lâu dài.
+ Bướu chìm
+ Điều trị nội khoa tai biến sớm: giảm BC, suy gan nặng
+ Thể suy tim, không điều trị nội lâu dài được.
 Chuẩn bị bệnh nhân:
+ Lâm sàng ổn định (mạch, run tay...)
+ XN bình ổn (T3, T4, TSH về bình thường)
+ Có xạ đồ giáp trạng  (nên làm lại trước PT thì tốt)
+ Liều lượng Canxi máu (cận giáp)
+ Soi thanh quản
+ Xq phổi
+ Siêu âm tim nếu có suy tim
+ Dừng MTU, PTU > 1 tuần (tổ chức đỡ mủn)

12.  Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa, kê gối dưới vai
 Rạch da ngang cổ và bóc tách dưới da
 Mở dọc các cơ dưới xương móng (ít cắt cơ)
 Bộc lộ tuyến giáp - Phẫu tích ra 2 bên
 Phẫu tích cực dưới – thắt mạch giáp dưới. Lưu ý TK quặt ngược
 Phẫu tích cực trên, thắt mạch giáp trên, cẩn thận vì dễ tuột gây chảy máu rất
nguy hiểm
 Cắt eo giáp
 Cặp cắt bán phần TG, thường để lại mặt sau - trong và 1 phần cực trên (kích
thước khoảng bằng TG bình thường) => tránh cận giáp + quặt ngược.
 Cầm máu: khâu nông + đốt điện + khâu ép
 Làm tương tự ở thuỳ bên đối diện
 Dẫn lưu Redon - đóng vết mổ.
 Tai biến sau mổ:
+ Chảy máu: rất cấp cứu vì chèn khí quản
+ Cường giáp: Tuyến còn nhiều, hay do chuẩn bị bệnh nhân chưa tốt
Biểu hiện: sốt cao, lơ mỏ, mạch nhanh - thở nhanh
Điều trị: nhẹ: An thần ,  sốt, PTU, Indéral, Avlocardyl
Nặng: NKQ, đông miên, thuốc như trên
+ Mềm khí quản: suy h2 cấp sau rút NKQ, do sang chấn vào KQ => cần theo dõi sát
sau rút.
+ Liệt quặt ngược
+ Suy giáp (4-30%)
+ Suy cận giáp: do cắt, sang chấn
 KQ: tốt 90%. Tái phát 10%
4.4. Lựa chọn phương pháp nào
-Nội khoa đi đầu
- Tuỳ diễn biến về tình trạng bệnh nhân mà chọn. Vì mỗi phương pháp đều có ưu
nhược điểm.
5. Một số bệnh lí cường giáp khác
- Bướu nhiều nhân độc (cường giáp), hay gặp

13. - Ít gặp
+ U tuyến độc
+ Cường giáp + viêm giáp trạng
+ Độc giáp cấp do dùng Hormon giáp
+ Do thừa Iod TG 
TG bệnh
- Rất hiếm
+  TSH do tuyến yên
+U noãn (chorio carcinome)
U quái buồng trứng
Di căn K giáp
+ Do di truyền (gen)
Riêng đối với bướu nhân độc, bướu tuyến độc =>  và điều trị tương tự như
Basedow.
#