Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

U trung thất

  • Login to see the comments

U trung thất

  1. 1. U TRUNG THẤT PGS.TS. Nguyễn Hữu Ước Bộ môn Ngoại - ĐHY Hà Nội. Khoa PT. tim mạch - lồng ngực BV. Việt Đức Cấu trúc: Bài giảng lí thuyết về bệnh học và điều trị học. Đối tượng: Sau đại học (CK-I, CH, NT). Thời gian: 2 tiết. Mục tiêu bài giảng: sau khi học bài này, học viên có thể : + Biết cách chẩn đoán sơ bộ U trung thất. + Hiểu đại cương bệnh lí và phương pháp điều trị của một số loại U trung thất. NỘI DUNG BÀI GIẢNG1- Đại cương- U trung thất bao gồm các khối U nguyên phát hoặc thứ phát, ác tính hay lành tính, phát sinh ở vùng trung thất. Có thể gặp ở mọi lứa tuổi, giới tính. Chiếm 90% bệnh lí trung thất.- Phần lớn U trung thất được phát hiện nhờ vào chụp X quang ngực, thấy hình ảnh khối U vùng trung thất. Triệu chứng lâm sàng thường nghèo nàn, khi có hội chứng trung thất là khối U đã tương đối lớn và ở giai đoạn muộn.- Nhắc lại các giới hạn giải phẫu của tứ giác trung thất: để hiểu rõ các căn nguyên khác nhau của U trung thất, từ đó biết đề nghị làm các thăm dò hình ảnh thích hợp, và chọn cách đi đến chẩn đoán xác định cũng như điều trị ngoại khoa => cần phải hiểu rõ những khác biệt về giải phẫu của tứ giác trung thấtl: + Giới hạn của trung thất: phía trước là mảng ức - sụn sườn, phía sau là cột sống, ở dưới là cơ hoành, phía trên là khe cổ - trung thất; và ở ngoài 2 bên là 2 lá màng phổi trung thất tiếp giáp 2 mặt trung thất của 2 phổi. + Về mặt hình thể, trung thất được chia làm 9 vùng, phân cách bỏi 2 đường thẳng đứng và 2 đường ngang trên mặt nhìn nghiêng của trung thất. Có 3 vùng trước, 3 vùng giữa và 3 vùng sau. Mỗi 1 dạng U trung thất nằm ở 1 vùng riêng biệt (Hình vẽ).- Các phương pháp thăm dò hình ảnh chủ yếu của bệnh lí trung thất: X quang thường -> nghi ngờ => CT, IMR. Chụp thực quản có cản quang đôi khi có ích lợi. Trong ca khó, chụp mạch máu có ý nghĩa ->  bệnh mạch trung thất (ĐM) và xâm lấn U vào mạch (chụp TM).- Không xếp các bệnh lí tim, màng tim, ĐM lớn xuất phát từ tim và quai ĐMC vào loại tổn thương U trung thất.2- Chẩn đoán sơ bộ U trung thất Dựa vào triệu chứng lâm sàng và X.q ngực thường (thẳng, nghiêng)2.1. Lâm sàng: Triệu chứng thay đổi tùy theo vị trí, độ lớn, và tính chất của U. Nhìn chung cómột số dấu hiệu khác nhau như sau:- Dấu hiệu hô hấp: ho, khái huyết, thở rít thì thở vào, đau ngực, khó thở.
  2. 2. - Dấu hiệu tiêu hoá: khó nuốt (chèn TQ), nấc (do chèn TQ - TK hoành).- Dấu hiện chèn ép TK: + H/c Claude Bernard – Horner:  Co đồng tử, hẹp khe mắt, sụp mi.  Bừng đỏ nửa mặt do chèn ép TK . + Khàn tiếng, khó phát âm do chèn quặt ngược. + H/c Pancoast - Tobias: chèn đám rối TK cánh tay. + Liệt hoành: do chèn TK hoành. + RL hô hấp, cao HA, chảy nước dãi, do chèn ép dây X. + Đau ngực: do ăn vào TK liên sườn.- Dấu hiệu chèn ép TM: + H/c TM chủ trên:  Phù mi mắt, mặt, cổ => phù áo khoác. Đầy hố trên đòn.  TH bàng hệ trước ngực, dãn mao mạch dưới da, dãn TM cổ, thái dương, đáy lưỡi, đáy mắt,  áp lực TM chi trên.  Tím tái, nhức đầu, ngủ gà. + H/c TM chủ dưới: ít gặp (gan to, cổ chứng, phù chân), nếu chèn trên lỗ đổTM đơn -> máu về TMC trên => THBH thành ngực. Ít có chèn vào ĐM - TMphổi.- Dấu hiệu chèn ép ống ngực : ít gặp (dưỡng chấp màng phổi, cổ chướng dưỡng chấp).- Dấu hiệu thành ngực: sưng phồng khu trú 1 bên ngực, xương ức, trên đòn.- Toàn thân: + Hạch cổ, trên đòn <=> di căn. + H/c Pierre - Marie : ngón tay dùi trống , đan các khớp bàn chân, cổ chân, bàn tay, cổ tay. X quang có dầy cốt mạc đầu chi.2.2 . X quang thường: Cần chụp phim thẳng + phim nghiêng 90o- X.q thẳng: Thấy trung thất rộng Cho phép  sơ bộ U trung thất- X.q nghiêng: Hình mờ tương ứng X.q thẳng và phần nà o  định khu <=> thể U3- Chẩn đoán xác định và định khu Sau khi có  sơ bộ, dựa vào các thăm dò khác như - CT, IMR - Xạ đồ, soi trung thất, sinh thiết,   và định khu U TT - Thậm trí chụp mạch ...Vị trí định khu thông thường của các loại U trung thất:3.1. U trung thất trước: - Trước-Trên : Bướu, u giáp chìm. - Trước-Giữa: U phôi dị loại, U tuyến ức, U hạch, U mỡ, U xơ, U vàng, U tổ chức liên kết, kén nước, U lao, U thành ngực.
  3. 3. - Trước-Dưới: Kén (nang) màng phổi, màng tim - thoát vị hoành trước ...3.2. U trung thất giữa: U hạch nguyên - thứ phát, kén nguồn gốc FQ, U trung thất - phổi, các U biểumô và trung mô.3.3. U trung thất sau: - Sau-Trên : U TK (hay gặp), U xơ. - Sau-Giữa: thoát vị màng não - tủy, Abcès do lao, dị dạng cột sống, phình thực quản. - Sau-Dưới: kén cạnh TQ, U TQ, U cơ trơn, thoát vị hoành sau... Cần   : + Viêm trung thất: mủ, Abcès, thủng TQ... <=> H/c nhiễm trùng + nuốt khó, đau cổ, khó thở... + Những hình ảnh U phế quản sát trung thất, TDMF cạnh TT... <=>   bằng CT.4- Điều trị U trung thất Tùy thuộc loại U và mức độ tiến triển. Chủ yếu là phẫu thuật, ngoài ra còn phốihợp với các phương pháp tia xạ, hoá chất ... Chỉ định mổ: + U có thể cắt được với khả năng 80 - 90% + Đo chức năng hô hấp tốt + Toàn trạng cho phép Chống CĐ mổ: + Có các dấu hiệu muộn (các dấu hiệu chèn ép thần kinh, di căn xa) + U xâm lấn rộng ra trung thất, hoặc sang cả phổi. + Tràn dịch màng phổi + chọc dò ra dịch máu ± tìm thấy TB K / dịch chọc dò. + U ăn vào chạc 3 khí - FQ (CT) + Toàn trạng kém: già yếu, bệnh tim, bệnh tâm phế mãn Lưu ý: do sự phát triển của PT tim mạch, nên dấu hiệu chèn ép tĩnh mạch không còn là chống CĐ mổ nữa.5- Bệnh lí một số loại U trung thất5.1. Các U nguồn gốc bào thai của TT:* Các U phôi có tổ chức đồng nhất: Nang phôi FQ: - Bào thai và GPB: là hậu quả của 1 dị dạng phôi thai của phổi vào ngày 20 - 40 của bào thai. Là 1 u tròn, không thông với xung quanh, trừ khi có nhiễm trùng, đi theo cây FQ. Trong lòng phủ biển mô FQ, có lông mao, sụn, các sợi cơ trơn và các tuyến chế nhày. Bên trong chứa chất nhày, đặc, dính nhớt...; Khi có nhiễm trùng -> thông với cây FQ => chứa mủ + khí. - Lâm sàng <=> liên kết chặt trục khí - thực quản. Có thể nằm cạnh khí quản, dưới chạc 3 khí - FQ, và cạnh TQ. Phần lớn không có triệu chứng, vô tình phát hiện khi chụp X.q ở người lớn và trẻ lớn.
  4. 4. Một số ít thể cạnh KQ, quanh chạc 3, có thể gây triệu chứng , đôi khi cấp tính. Do U đã đè bẹp khí - FQ ở trẻ sơ sinh => suy hô hấp cấp, thở khò khè, tím... có khi xuất hiện khi đổi tư thế, khi bú, khi khóc. Ngoài ra có sốt, ho máu, đau ngực, đôi khi nuốt khó nếu dạng U cạnh TQ. -  hình ảnh: X.q => hình mờ dọc theo trục khí – FQ; CT giúp  . Lòng chứa dịch đồng nhất, không ngấm chất cản tia. Có thể làm IMR, SÂ. - Thăm dò : Soi FQ -> thấy chỗ đè ép - Soi TQ ... - Điều trị: cắt U, dù có triệu chứng hay không, do nguy cơ biến chứng đè ép và nhiễm trùng. Thường kèm cắt thuỳ phổi tương ứng. - Kết quả sau mổ: rất tốt. Nang cạnh TQ: Nang cấu trúc đường tiêu hoá Hai dạng Nang cấu trúc FQ (là loại trên nhưng lạc chỗ nằm cạnh thực quản). - Lâm sàng: không có triệu chứng, phát hiện nhờ X.q. Đôi khi có triệu chứng, như trên hay có dạng TQ (nuốt khó). - Hình ảnh: U TT sau dưới - kết hợp chụp TQ, soi TQ => có chèn ép, không thay đổi cấu trúc niêm mạc. Chụp CT =>  - Điều trị: Phẫu thuật cắt U - lành tính. Có thể b/c nhiễm trùng hay vỡ. Dùng đường mở ngực bên phải, dễ dàng bóc khỏi TQ, cần kiểm tra thủng TQ. Kết quả sau mổ rất tốt. Nang có nguồn gốc mạch máu: - GPB : chia 3 thể + U nang bạch mạch: dạng u lan toả nhất. Gồm nhiều khoang dạng chùm nho, thành mỏng chứa sợi chun và cơ, phủ nội mạc của mạch. Chứa dịch trong. + U nang máu: cấu trúc như trên, chứa máu. + U nang máu - bạch mạch: thể hỗn hợp. - Lâm sàng: Thường không có triệu chứng.  nhờ chụp X.q hệ thống. Đôi khi ở trẻ tầm 1 tuổi -> có thể to nhanh và gây chèn vào đường thở, tĩnh mạch -> phù ... - Hình ảnh: Thường U vùng trước - trên, lan vào nhiều cấu trúc mạch - khí - TQ, không có lớp bóc tách về hình ảnh với các cấu trúc này. IMR => nang dịch. Với U nang máu nên chụp mạch => tìm mỗi liên quan và dung tích U. - Điều trị: PT đi đường cổ trước - xương ức. U lành. Đôi khi phải phối hợp cổ - ngực khi u ăn sâu vào TT. Nang thể khoang (nang MF - màng tim): - GPB: phát sinh từ ngách của xoang thể khoang, nay 1 phần thừa của xoang thể khoang. Hay gặp, chiếm 60% UTT. Đại thể: nang thành mỏng chứa dịch huyết thanh. Vi thể: vỏ sợi xơ mỏng, trong phủ 1 lớp TB trung biểu mô. Đôi khi có thể thông với màng tim bằng 1 lỗ nhỏ.
  5. 5. - Lâm sàng: luôn luôn không có triệu chứng. Đôi khi có khó thở, nhịp nhanh khi U quá to. Thường phát hiện ngẫu nhiên / X.q ngực. - Hình ảnh: Thường nằm ở góc tâm hoành trước, hay gặp bên (P) hơn bên (T).   5-10 cm. Ranh giới rõ. X.q thẳng thấy làm phồng bò dưới tim. X.q nghiêng thấy hình Ô-van. Chụp CT giúp  - Có thể chọc qua da để . - Điều trị: Chọc hút chỉ để . Điều trị ngoại, đơn giản. Mở ngực trước bên. Có thể mổ nội soi. Tiên lượng rất tốt. Thoát vị màng não: - TV màng não bẩm sinh trong ngực chỉ là ngoại lệ. Là TV của túi màng não, thường vào các khe đốt sống lưng đầu tiên (sau trên). Không triệu chứng. 60% phối hợp dị tật cột sống (vẹo cột sống) => bệnh Recklinghausen. Buồng chức dịch não tuỷ chui qua 1 lỗ tiếp hợp bất thường. - Hình ảnh: IMR là quan trọng. Chứa dịch não tuỷ. - Điều trị : Không làm gì.* Các U mầm trung thất (U quái): Các U mầm lành + ác tính của TT chiếm 1-3,5% UTT. Tiên lượng tuỳ thuộcbản chất tế bào học của U. U mầm lành tính của TT: - Phôi thai: từ phôi giữa ngày 8-15, xảy ra 1 sự tách biệt trong phôi ra 3 thành phần: lá ngoài, lá trong và lá giữa. U quái (tératome) lành tính bao gồm các thành phần như thai nhi với 3 lá có tỷ lệ chênh lệch tuỳ ca. - GPB: Đại thể, đó là các U khá lớn, mặt ngoài đều đặn hay nhiều nhú. Thành dày, thường vôi hoá, trong chứa dịch nhày gồm lông, râng, xương... Vi thể, thấy nhiều tổ chức  nhau tương ứng với 3 lá: da, lông, sụn, TK, tuyến ức, não, màng tim... - Lâm sàng: thường không có triệu chứng. Một số ca có các triệu chứng như: sốt , ho, đau, ho máu, toàn dịch MF. Ở trẻ em và sơ sinh, có thể xuất hiện h/c ngạt thở. Những thể có bội nhiễm, sốt và dấu hiệu viêm phổi có thể dẫn đến ho khạc mủ chứa lông hay dung dịch đặc do vỡ U vào FQ. - Hình ảnh: U quái dạng nhiều t/c lành tính thường nằm ở TT trước, nhưng nó có thể to lên và chiếm toàn bộ 1/2 ngực. Vôi hoá (nhất là xương hoá) thường thấy trong 25%, nằm xung quanh U => tạo dạng nhiều vòng. U thường dính vào t/c xung quanh, khó phân biệt trên Scanner, IMR. - Điều trị: cắt bỏ U, có thể -> biến chứng nặng, nhất là nhiễm trùng. Thoái hoá ác tính là có thể nhưng rất hiếm. Cắt hoàn toàn U => kết quả lâu dài tốt 100%. Tuỳ theo vị trí U mà chọn đường mở xương ức hay mở ngực sau bên. Nên lưu ý dù lành tính nhưng U có thể xâm lấn vào cấu trúc xung quanh, nhất là mạch (TM vô danh, ĐM cảnh, TMC trên), và TK (hoành) => gây khó khăn cho PT. U mầm ác tính của T.Thất.5.2. U tuyến giáp T.T: 90-95% lành tính. PT tốt. ít gặp.
  6. 6. 5.3. U thần kinh: người lớn dễ lành tính, trẻ em 40 - 50 % ác tính... Khá thườnggặp. Điều trị PT bằng mở ngực sau bên. Tiên lượng tuỳ bản chất U.5.4. U tuyến ức: là u ác. Khá thường gặp. Thường phát hiện muộn với các triệuchứng của chèn ép khí - FQ (khó thở) và h/c chèn ép - tắc TMC trên. Vị trí TTtrước trên. Chẩn đoán xác định bằng CT, IMR + chụp mạch (nhất là chụp TMCtrên). Phẫu thuật cắt U + có thể ghép mạch. Phối hợp tia xạ sau PT. Tiên lượng dèdặt (2 - 5 năm).5.5. U hạch tuyến ức: Hodgkin/ không Hodgkin ... Hiếm. ./.

×