Seminário Anatomia da IX Turma de Medicina - FIMCA. Braz emanuell,Dione Fernandes,Vinícius Pitaluga

1. Apendicectomia e
hérnia inguinal
Braz Emanuell Souza Lima
Dione José Fernandes Silva
Vinícius Luiz Pitaluga Campelo

2. APENDICECTOMIA
Manobra cirúrgica indicada em processos
inflamatórios agudos e crônicos do apêndice
vermiforme.

3. • Base Anatômica (apêndice)
• Patologia (apendicite)
• Diagnóstico
Pré-operatório
• Técnica cirúrgica Anestesia
(apendicectomia) Vias de acesso
Ressecção do apêndice
Pós-operatório
• Complicações

4. Base anatômica
Quadrantes Abdominais

5. Parede abdominal
Pele
Tela subcutânea
M. oblíquo
externo
M. oblíquo
interno
M. Transverso
do abdome
M. reto do
abdome
M. Piramidal
Peritônio
Parietal
Fáscia
extraperitoneal

6. Pele e tela subcutânea
Na pele, as linhas de forças são transversais.
O tecido subcutâneo tem constituição célulo-
adiposa e possui três fascias:
• Fáscia de Camper: mais superficial
• Fáscia de Scarpa: mais profunda
• Fáscia Intermediária: entre as duas

7. Linhas de Tensão

10. Músculo oblíquo externo
• O: Fáscia externa das 7ª últimas
costelas
I: Linha Alba
• Mais superficial
• Origina o ligamento inguinal

13. Músculo oblíquo interno
• Profundo ao m. oblíquo externo
• O: Três últimas cartilagens costais /
crista do púbis / linha alba
I: Crista ilíaca / EIAS / ligamento
inguinal

15. M. Transverso do abdome
• Mais profundo da parede abdominal
antero-lateral
• O: 6 últimas cartilagens costais /
aponeurose tóraco-lombar / crista
ilíaca / ligamento inguinal
I: Linha alba / crista do púbis

17. M. Reto abdominal e M. Piramidal
M. Reto abdominal
• O: Púbis
I: Cartilagens costais (5ª a 7ª) /
Processo xifóide
M. Piramidal
O: Púbis
I: Linha alba
Variável

19. Peritônio Parietal
• Membrana serosa
• Abaixo da fáscia extraperitoneal
• Reveste a parede abdominal
• Cavidade peritoneal
• Peritônio visceral cobre as vísceras
• Aa. e Vv. Epigástricas (superior e
inferior)
• Inervação: T7 a T12 e L1.

21. Intestino Grosso
• Estende-se da extremidade do íleo até o ânus
• 2 flexuras
• 3 tênias (livre, omental e mesocólica)
• Saculações
• 1,5 m aproximadamente
• Ceco / apêndice vermiforme / colo
(ascendente, transverso, descendente e
sigmóideo) / reto / canal anal
• Omento maior
• Apêndices omentais

24. Apêndice Vermiforme
• É um tubo de extremidade cega,
estreito, oco, ligado ao ceco.
• Possui grandes massas de tecido
linfóide
• Suspenso a partir do íleo terminal pelo
mesoapêndice.
• Confluência das tênias do colo
• Aa. Cecal (anterior / posterior) /
apendicular

31. • Base Anatômica (apêndice)
• Patologia (apendicite)
• Diagnóstico
Pré-operatório
• Técnica cirúrgica Anestesia
(apendicectomia) Vias de acesso
Ressecção do apêndice
Pós-operatório
• Complicações

32. Patologia
• Inflamação do apêndice com intensa dor
abdominal
• É geralmente uma emergência médica que
necessita de cirurgia
• Se não tratada a tempo, pode ocorrer
infecção generalizada
• Pode ocorrer em qualquer idade, porém
prevalece em adolescentes e adultos jovens

34. • Base Anatômica (apêndice)
• Patologia (apendicite)
• Diagnóstico
Pré-operatório
• Técnica cirúrgica Anestesia
(apendicectomia) Vias de acesso
Ressecção do apêndice
Pós-operatório
• Complicações

35. Diagnóstico

36. • Base Anatômica (apêndice)
• Patologia (apendicite)
• Diagnóstico
Pré-operatório
• Técnica cirúrgica Anestesia
(apendicectomia) Vias de acesso
Ressecção do apêndice
Pós-operatório
• Complicações

37. Técnica cirúrgica
Pré-operatório
• Paciente deve estar em jejum
• Uso de antimicrobianos
Anestesia
• Anestesia geral, raquianestesia (espaço
subaracnóideo) ou bloqueio peridural
• A anestesia geral é mais adequada
(endovenosa)

39. Vias de acesso
• Pode ser abordado por diversas incisões:
• Incisão de McBurney é a mais utilizada
o Incisão oblíqua perpendicular a uma linha que une a cicatriz umbilical a
crista ilíaca anterossuperior
o Pele -> tela subcutânea -> aponeurose do M. oblíquo externo -> M. oblíquo
interno -> M. transverso do abdome -> peritônio parietal -> cavidade
peritoneal
• Incisão de Rockey-Davis
o Incisão transversa
o Acompanha as linhas de força da pele
• Incisões verticais
o Quando há duvida do diagnóstico
o Sinais clínicos de peritonite generalizada
• Via laparoscópica
o Equipes treinadas
o Minimamente invasiva
o Indicada quando há duvida no diagnóstico e em pacientes obesos

40. Paciente deitado anestesiado e com acesso venoso periférico para hidratação.
Colocação de campos cirúrgicos.

41. Incisão sobre o ponto de Mcburney (terço externo da linha
imaginária entre umbigo e espinha ilíaca
antero-superior) de 4 a 5 cm de extensão, pele e subcutâneo.

42. Seguindo a incisão faz
hemostasia por compressão.

43. Utilização dos afastadores de farabeuf para
exposição da aponeurose do oblíquo maior,
seguida de abertura da aponeurose no
sentido de suas fibras com bisturi e tesoura.

45. Inserimos outro campo

46. Pinçamento na zona avascular na
linha de spiegel

47. Divulsão e afastamento das fibras
musculares do oblíquo e transverso.

48. Liberação do peritônio parietal por
dissecção romba. Depois pinçamento e
abertura do peritônio
com afastadores de farabeuf. Sigam os
passos meus fios:
1- Pinça peritônio

49. 2- Secciona com bisturi

50. 3 – Coloca farabeufs

51. Ressecções do apêndice
• Aberta a cavidade peritonial e exposto o apêndice,
sua ressecção é levada e feita da seguinte forma:
1. Exposição do mesoapêndice (dissecado) e artéria
apendicular (pinçada)
2. Esmagamento do apêndice
3. Sutura em bolsa aplicada a camada seromuscular do
ceco
4. Secção do apêndice
5. Invaginação do coto apendicular
6. Fechamento da cavidade por planos
7. Drenagem (em alguns casos) quando apresentar
abcesso no abdome

52. • Base Anatômica (apêndice)
• Patologia (apendicite)
• Diagnóstico
Pré-operatório
• Técnica cirúrgica Anestesia
(apendicectomia) Vias de acesso
Ressecção do apêndice
Pós-operatório
• Complicações

53. Complicações
• A complicação mais frequente é a infecção
da incisão cirúrgica
• Abcessos pélvicos e subfrênicos são a
segunda maior complicação
• A deiscência do coto apendicular é uma
complicação pouco comum

54. HÉRNIA INGUINAL
Uma hérnia inguinal é uma protrusão ou passagem de um
saco peritoneal, com ou sem conteúdo abdominal, através de
uma parte fragilizada da parede abdominal na virilha.

55. Região inguinal (virilha)
• É a área de junção entre a
parede abdominal anterior e a
coxa. Processo
• Limites: Caudamente, ao Vaginal
ligamento inguinal;
cranialmente, a linha
horizontal; medialmente,
borda lateral m. reto do
abdome
Canal
inguinal
Homens: Funículo
Espermático
Mulheres:
Ligamento
redondo do útero

56. • IMAGEM

57. Canal Inguinal
• O canal inguinal é uma passagem que se
estende em uma direção inferior e medial,
logo acima e paralelo à metade inferior do
ligamento inguinal.
• Ele começa no anel inguinal profundo e
continua por aproximadamente 4 cm,
terminando no anel inguinal superficial.
• Nos homens – funículo espermático
• Nas mulheres – lig. Redondo do útero

60. Paredes do Canal Inguinal
• Formada em toda a • Formada em toda a sua
sua extensão pela extensão pela fáscia
aponeurose do transversal.
músculo oblíquo
externo.
Parede Parede
anterior posterior
Teto Assoalho
• Formado pelas • Formado pela
fibras arqueadas dos metade medial do
músculos transverso ligamento inguinal.
e oblíquo interno do
abdome.

64. Funículo Espermático
Consiste em estruturas passando entre as cavidades abdominopélvica e os
testículos e em três revestimentos de fáscias:
o O ducto deferente
o a artéria para o dueto deferente (da artéria vesical inferior);
o a artéria testicular (da aorta abdominal);
o o plexo venoso pampiniforme (veias testiculares);
o a artéria e veia cremastérica (pequenos vasos associados com a fáscia
cremásterica);
o o ramo genital do nervo genitofemoral (inervação para o
o músculo cremáster);
o fibras nervosas aferentes viscerais e simpáticas;
o vasos linfáticos;
o remanescentes do processo vaginal.
o Fáscia espermática interna
o Fáscia cremastérica
o Fáscia espermática externa

66. Ligamento redondo do útero
• O ligamento redondo do útero é uma estrutura
em forma de cordão que passa do útero para o
anel inguinal profundo pelo qual penetra o canal
inguinal.
• Ele passa pelo canal inguinal e sai através do
anel inguinal superficial. Neste ponto ele muda
de uma estrutura em forma de cordão para
alguns fios de tecido ligados ao tecido conectivo
associado aos lábios maiores.
• Ao atravessar o canal inguinal, ele adquire os
mesmos revestimentos encontrados no funículo
espermático em homens.

67. Hérnia inguinal
Uma hérnia inguinal é uma protrusão ou Hérnia inguinal
passagem de um saco peritoneal, com ou sem pode ser:
conteúdo abdominal, através de uma parte
fragilizada da parede abdominal na virilha.
Direta: através
da parede
posterior do
canal inguinal.
Indireta: através
do anel inguinal
profundo.

68. Hérnia inguinal direta
• É Um saco peritoneal que penetra a
extremidade medial do canal inguinal
diretamente através de uma parede
posterior fragilizada.
• Esta protuberância ocorre medialmente aos
vasos epigástricos inferiores no trígono
inguinal (triângulo de Hesselbach)

71. Hérnia Inguinais Indiretas
• A hérnia inguinal indireta é o mais comum
dos dois tipos de hérnia inguinal. Ela
ocorre porque alguma parte, ou todo, do
remanescente embrionário do processo
vaginal permanece aberto ou evidente. Por
isso é referido como sendo de origem
congênita.

73. Redutível: seus conteúdos podem ser reposicionados
Irredutível ou encarcerada: não pode ser reduzida;
Estrangulada: suprimento sanguíneo comprometido para seus
conteúdos;
*Hérnia de Richter

74. Fatores Predisponentes
• Fatores congênitos
• idade avançada
• tosse crônica
• prostatismo
• ascite
• obesidade
• traumatismo

75. Diagnóstico
• São notadas como um abaulamento intermitente ou recorrente da região inguinal.
• A maioria é assintomática ou provoca desconforto relacionado ao volume e
sensação de peso no local. Alguns queixam de dor com irradiação para face ântero-
medial da coxa e para o escroto.
• Nas hérnias mais volumosas o diagnóstico é óbvio à simples inspeção
visual. Hérnias menores exigem exame mais cuidadoso para serem detectadas.
Exame Físico
• Inspeção e palpação do abdômen e parede abdominal, exame cuidadoso
da região inguinal e escroto procurando tumefações, abaulamentos,
assimetrias, nódulos.
• Paciente pode estar em pé ou em decúbito
• No homem a protrusão do saco herniário pode ser percebida utilizando
o dedo indicador no anel inguinal superficial, através da invaginação do
hemi-escroto

77. Exames
• Ultrassonografia
• Transiluminação
• Peritoniografia
Outro exames raramente utilizados:
• Tumografia e ressonância

78. Diagnóstico Diferencial
• Hérnias inguinoescrotais volumosas, de abaulamento
elíptico o que progridem no sentido medial geralmente
são indiretas.
• Nas hérnias diretas o abaulamento é mais arredondado
e a progressão para fora é vertical
• Nem sempre é possível a diferenciação entre hérnia
direta e indireta, mas isto não é importante, uma vez que
em ambas o tratamento será cirúrgico e o diagnóstico
será confirmado durante o ato operatório.

79. Diagnóstico Diferencial
• Hidrocele
• varicocele
• cisto de cordão espermático
• adenopatia inguinal
• endometriose
• neoplasia metástática

80. Tratamento Cirúrgico
• O tratamento cirúrgico é indicado em todo caso
diagnosticado.
• O tratamento conservador sob observação cuidadosa e
utilização de funda é controverso, mas pode ser aceitável
em idosos com risco cirúrgico elevado e com hérnias
inguinais pequenas e assintomáticas.
• A operação para tratamento das hérnias inguinais é
constituída de três partes:
1. Dissecção das estruturas inguinais
2. Tratamento do saco herniário
3. Reconstrução da parede inguinal

81. Tratamento Cirúrgico
Cuidados Pré - Operatórios
• Redução manual da hérnia encarcerada
• Pacientes com comorbidades e risco cirúrgico recomenda-se o
uso do antibiótico cefazolina
Anestesia
• Anestesia local e sedação em adultos
• Anestesia geral em crianças e pacientes
ansiosos
• Raque ou peridural é uma alternativa
intermediária
Posição
• Decúbito dorsal

82. Tratamento Cirúrgico
Acesso
• Inguinotomia de Felizet:
Transversa de 5 cm a 6cm, a partir do tudo púbico e
estendendo-se até o fim dos pelos pubianos
• Inguinotomia oblíqua:
Paralela ao ligamento inguinal, de 8 cm a 10 cm, a partir
do tubérculo púbico em direção à crista ilíaca ântero-
superior.

83. Tratamento Cirúrgico
• Já foram descritas mais de 300 técnicas de tratamento de correção
Hérnica Inguinal.
• Os princípios gerais de todas incluem:
• Identificação dos pontos de herniação
• Dissecção cuidadosa do saco herniário e das estruturas próximas
• Fechamento e ligadura do saco herníario
• Estreitamento do orifício do anel inguinal profundo (hérnia
inguinal indireta)
• Reconstrução e reforço sem tensão do assoalho inguinal

84. Tratamento Cirúrgico
• Bassini 1884
• Mc Vay 1942
• Shouldice 1953
• Lintchenstein (implante) 1984
• Zimermann 1989
• Stoppa 1972
• Videolaparoscópica 1991

85. Tempos cirúrgicos principais de
hernioplastia indireta
1. Abrir fáscia subcutânea superficial (de Camper)
2. Ligar e seccionar os vasos epigástricos superficiais (quando presentes)
3. Abrir a fáscia sucutânea profunda (de Scarpa) e Músculoaponeurótica (de
Gallaudet)
4. Fazer a divulsão com os afastadores manuais para expor bem a aponeurose do
músculo oblíquo externo e o anel inguinal superficial

86. 5. Iniciar a incisão da aponeurose do m. oblíquo externo no sentido de suas fibras, procurando o nervo
inguinal para evitar sua lesão
6. Sob visão direta do nervo, estender a incisão da aponeurose até o anel inguinal superficial distalmente e
até o nível do anel inguinal profundo
7. Reparar o nervo ileoinguinal
8. Dissecar o retalho lateral da aponeurose do MOE até atingir e identificar o ligamento inguinal
9. Identificar e dissecar com cuidado o trato iliopúbico ( de Thompson; ele é a reflexão da fáscia transversal)
10. Separar o retalho medial da aponeurose do MOE para expor o m. oblíquo interno
11. Repara cada um dos dois retalhos aponeuróticos
12. Proteger o nervo ileoinguinal
13. No homem, liberar o cordão espermático
14. Separar o Funículo do tubérculo púbico
15. Circundar o funículo espermático ( na mulher, disseca-se o lig. Redondo do útero circundado pelo m.
cremaster)
16. Identificar o saco hérniário situado, nas hérnias indiretas, na região medial e anterior do cordão inguinal,
entre as fibras do cremaster e, nas hérnias diretas, no assoalho inguinal no triângulo de Hasselbach
17. Identificar o anel inguinal profundo (Lipoma pré-herniário)
18. Dissecar o m. cremaster
19. Dissecar o lipoma pré-herniário.

87. 20. Dissecar todo o saco herniário, separando-o dos elementos do fúniculo, até atingir o anel
inguinal profundo
21. Abrir o saco longitudinalmente, formando dois retalho peritoniais
22. Identificar o conteúdo do saco e sua viabilidade, introduzindo com muita delicadeza para dentro
da cavidade abdominal
23. Fechar o “colo” do saco
24. Cortar transversalmente os dois retalho do saco e introduzir o coto proximal do saco para dentro
do anel inguinal profundo
25. Em mulheres, ligar e seccionar o lig. Redondo do útero e o tecido que o circuncida ao nível do
anel inguinal profundo junto ao púbis
26. Pesquisar uma hérnia indireta no cordão espermático e uma direta no assoalho inguinal
27. Pesquisar o anel femoral e verificar se existe abertura maior de uma polpa digital junto aos vasos
femorais, bem com ao presença de saco herníário

88. Tempos cirúrgicos principais de
hernioplastia indireta
Terminada a dissecção do funículo espermático (ou do lig. Redondo) e
a ligadura alta do saco herniário, optar o tipo de técnica no reforço do
assoalho da região inguinal:
• Bassini-Zimmermann-Aguirre em mulheres que não realizam
grandes esforços físicos
• Shouldice em Homens que não realizam grandes esforços físicos e
possuem uma fáscia transversal íntegra
• Falci-lichtenstein em pessoas que realizam grandes esforços ou
com o assoalho do canal inguinal enfraquecido ou destruído

89. Tempos cirúrgicos principais de
hernioplastia indireta
Etapa final comum a todas as técnicas de reparo da hérnia inguinal:
28. Fechar a aponeurose do MOE
29. Fechar o subcutâneo das fáscias de Scarpa e Camper
30. Fechar a pele

90. Referências Bibliográficas
http://www.fmrp.usp.br/cg/novo/images/pdf/conteudo_disciplinas/cirurgiageral.p
df
http://www.icb.ufmg.br/mor/anatmed/paredes_do_abdome.htm
http://reocities.com/HotSprings/spa/7815/Paredeabd.htm
Moore, Keith L. Anatomia orientada para clínica. São Paulo. 2011
Blackbook Cirurgia – Andy petroianu
Grays anatomia para estudantes – Richard Drake