tratamiento fisioterapeuta de las lesiones nerviosas perifericas

1. E – 26-465-A-10
Tratamiento y rehabilitación
de las lesiones nerviosas periféricas
L. Noël, P. Liverneaux
Para el tratamiento y la rehabilitación de las lesiones nerviosas periféricas es necesaria
una estrecha cooperación entre los especialistas en microcirugía y en rehabilitación sen-soriomotriz.
En lo que se refiere a la cirugía, las lesiones de los nervios periféricos deben
repararse con aumento óptico, ya sea por sutura directa, injerto o crecimiento nervioso.
Tras una reparación quirúrgica se recomienda inmovilización durante 3 semanas. La
valoración principal ata˜ne a la sensibilidad y la motricidad. Con relación a la primera,
se busca la zona hipoestésica o disestésica y se valora el déficit, sobre todo con prue-bas
de discriminación. Respecto a la motricidad, se buscan los músculos afectados y se
cuantifica el déficit con una escala de valoración muscular. Desde el punto de vista de
la rehabilitación, el objetivo fundamental es mantener la troficidad muscular y la fle-xibilidad
articular. De forma secundaria, la rehabilitación se vuelve más compleja y se
intensifica en función de la evolución sensitiva y motriz hasta el momento de la rein-serción
sociolaboral. Lo ideal es la vuelta al estado original. Si esto no ocurre, se hará
todo lo posible para recobrar una actividad profesional compatible con las aptitudes
del paciente. El pronóstico suele ser bueno, pero a menudo quedan secuelas funcionales
sensitivas y/o motrices que deben tenerse en cuenta para optimizar la reinserción social
y laboral del paciente.
© 2014 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: Nervio; Sutura nerviosa; Injerto nervioso; Hiposensibilidad; Parálisis; Destreza
Plan
■ Introducción 1
■ Rese˜na anatómica 1
■ Tratamiento de una forma típica: lesiones nerviosas
periféricas de la mu˜neca y de la mano 2
Diagnóstico 2
Reparación 3
Valoración después de la reparación 5
Rehabilitación 7
Educación terapéutica 8
Reinserción sociolaboral 8
■ Tratamiento de los neuromas postraumáticos 8
■ Conclusión 8
Introducción
Se entiende por lesiones nerviosas periféricas todas las
lesiones traumáticas de los nervios periféricos, desde los
plexos braquial y lumbosacro hasta las manos y los pies.
Estas lesiones siguen siendo graves debido a su repercu-sión
funcional y producen secuelas sensoriomotrices y
neuromas. El pronóstico no sólo depende de la calidad
de la reparación nerviosa quirúrgica, sino también de la
calidad de la rehabilitación. En el plano quirúrgico, es
indispensable tener una sólida formación en microcirugía
si se pretende emprender la reparación de los nervios peri-féricos.
En cuanto a la rehabilitación, la formación inicial
y continua debe basarse en elementos específicos de valo-ración
y de rehabilitación de las lesiones de los nervios
periféricos.
Tras una breve rese˜na anatómica, se describirán las
lesiones nerviosas más frecuentes (mu˜neca y mano) y el
tratamiento de los neuromas. Los tratamientos paliativos
mediante transferencias tendinosas no se tratarán en este
artículo.
Rese˜na anatómica
Los troncos nerviosos están compuestos por estructuras
neuroepiteliales conductoras, en las que el fascículo ner-vioso
representa la unidad estructural, y por un sistema
EMC - Kinesiterapia - Medicina física 1
Volume 35 n◦2 abril 2014
http://dx.doi.org/10.1016/S1293-2965(14)67308-4

2. E – 26-465-A-10 Tratamiento y rehabilitación de las lesiones nerviosas periféricas
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b-b
a
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b
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Figura 1. Cartografía del nervio mediano (1) y del nervio
cubital (6) en la mu˜neca según Sunderland. 2. Ramo tenar; 3,
4, 5. espacios interóseos I, II y III; 7. proximal; 8. ramo sensi-tivo
cutáneo dorsal del nervio cubital; 9. contingente sensitivo;
10. contingente motor; 11. distal. Las líneas de puntos corres-ponden
a los cortes proximales (a-a) y distales (b-b) al ramo
sensitivo cutáneo dorsal.
1
2
3
4
Figura 2. Distribución del tejido conjuntivo de los ner-vios
periféricos según la topografía. 1. Epineuro; 2. perineuro;
3. endoneuro; 4. fascículo.
conjuntivo inespecífico de sostén y protección. El número
de fascículos es variable; en la mu˜neca, por ejemplo, el
nervio mediano contiene 20.000-30.000 fibras nerviosas
repartidas en cinco a siete fascículos, mientras que el ner-vio
cubital tiene menos de cinco fascículos. El porcentaje
de tejido conjuntivo es del 22-88%.
En realidad, el tama˜no y el número de los fascículos
varían de forma constante, y en un trayecto muy corto
pueden producirse cambios notables en la distribución
fascicular [1]. Así pues, en la mu˜neca, las fibras motoras
del ramo tenar del nervio mediano se encuentran en posi-ción
anterolateral y las fibras sensitivas se localizan en los
espacios primero, segundo y tercero. Para el nervio cubi-tal,
en cambio, la cartografía fascicular varía proximal y
distalmente al origen del ramo cutáneo dorsal (Fig. 1). En
sentido proximal a este ramo, la cartografía del nervio
comprende tres subgrupos fasciculares: sensitivo lateral,
motor medial y sensitivo medial. Distalmente, la carto-grafía
se modifica y se encuentra un contingente sensitivo
por fuera y un contingente motor por dentro. Por tanto,
se entiende que si un injerto nervioso está mal orientado,
el resultado es un fracaso funcional.
El tejido conjuntivo incluye el endoneuro, el perineuro
y el epineuro (Fig. 2). El último es un tejido conjuntivo
inespecífico situado en la periferia del nervio. Es la primera
envoltura de protección mecánica del nervio y sostiene los
principales vasos sanguíneos extrínsecos. El perineuro es
una estructura conjuntiva específica que rodea y define
el fascículo, al que sobre todo protege de la infección.
Por un lado, actúa como barrera de difusión entre el
medio endoneural y el tejido conjuntivo y, por otro lado,
mantiene una presión intrafascicular que asegura la cohe-sión
del fascículo. El endoneuro es un tejido conjuntivo
intrafascicular delicado que rodea los axones y las células
de Schwann. Contiene fibras de colágeno, fibroblastos y
vasos. Cabe se˜nalar que en la periferia de cada fibra ner-viosa
se condensa para formar los tubos endoneurales,
única estructura que permanece intacta tras la degenera-ción
walleriana y que dirige los crecimientos nerviosos.
Tratamiento de una forma
típica: lesiones nerviosas
periféricas de la mu˜neca
y de la mano
Los problemas que plantean las lesiones nerviosas peri-féricas
en la mu˜neca y en la mano son distintos. En la
mu˜neca afectan a nervios mixtos, sensoriomotores, mien-tras
que en la mano afectan sobre todo a nervios sensitivos
puros y, a veces, a nervios motores puros, como el ramo
tenar del nervio mediano en el túnel del carpo o, en oca-siones,
el ramo motor profundo del nervio cubital en el
canal de Guyon. Sea cual sea su localización, las lesio-nes
traumáticas de los nervios se clasifican en función
de la gravedad. La clasificación de Seddon en tres órde-nes
de gravedad creciente ha sido completada por la de
Sunderland en cinco grados (Cuadro 1). En la práctica, las
que se observan con más frecuencia son las lesiones de
grado 5 con pérdida completa o parcial de la continuidad
nerviosa.
Diagnóstico
Las lesiones de los nervios periféricos se producen a
cualquier edad a causa de un accidente de trabajo o
doméstico, incluso por una flebotomía. El mecanismo,
que incluye un objeto cortante (cuchillo, vidrio), suele
producir un corte limpio, mientras que los traumatismos
por aplastamiento o por una sierra circular causan lesiones
contusas.
En la urgencia, sólo con la exploración física es posi-ble
sospechar una lesión vasculonerviosa. Sin embargo,
puede resultar difícil diagnosticarla debido al dolor. Por
eso, una herida a la altura de un nervio debe explorarse
de forma quirúrgica.
Lesiones nerviosas periféricas en la mu˜neca
Una herida de la mu˜neca, incluso mínima, sobre todo
en la cara anterior, puede ocultar una lesión nerviosa, la
mayoría de las veces del nervio mediano. Para no pasar por
alto el diagnóstico, hay que buscar de forma sistemática
trastornos sensoriomotores en el territorio de los nervios
mediano, cubital, radial y cutáneo lateral del antebrazo.
Desde el punto de vista sensitivo, puede detectarse aneste-sia
del pulpejo de los dedos, de la cara dorsal de la primera
comisura, de la eminencia tenar y del borde cubital de la
cara dorsal de la mano. En el plano motor se puede encon-trar
una parálisis de los músculos intrínsecos, al valorar,
sobre todo, la movilidad activa en antepulsión, abducción
y aducción de los dedos largos, así como el cierre de la
primera comisura.
Las lesiones nerviosas en la mu˜neca se pueden
acompa˜nar de lesiones vasculares y/o tendinosas. Todas
las asociaciones son posibles y pueden distinguirse, según
la localización, tres tipos de lesiones: anterolaterales, ante-romediales
y totales [2]. Además de la lesión del nervio
mediano, las heridas anterolaterales pueden causar un
corte de la arteria radial y de los flexores del pulgar y del
índice. Además de la lesión del nervio cubital, las heridas
anteromediales pueden incluir un corte de la arteria cubi-tal,
del flexor cubital del carpo y de la parte cubital de los
2 EMC - Kinesiterapia - Medicina física

3. Tratamiento y rehabilitación de las lesiones nerviosas periféricas E – 26-465-A-10
Cuadro 1.
Clasificación de las lesiones traumáticas de los nervios periféricos según Sunderland y Seddon.
Sunderland Axón Endoneuro Perineuro Epineuro Seddon Correspondencia clínica
Grado 1 A A A A Neuroapraxia Recuperación espontánea rápida al cesar
la compresión
Grado 2 R A A A Axonotmesis Recuperación espontánea por
crecimiento axonal 1 mm/d
Grado 3 R R A A Recuperación espontánea posible pero
siempre parcial
Grado 4 R R R A Ninguna recuperación espontánea
Reparación nerviosa por sutura o injerto
Grado 5 R R R R Neurotmesis Ninguna recuperación espontánea
Reparación nerviosa por sutura o injerto
R: ruptura de la continuidad de la unidad anatómica; A: ausencia de lesión de la unidad anatómica.
flexores de los dedos. Por último, las secciones totales o
parciales anteriores de la mu˜neca pueden provocar, ade-más
de la sección de los nervios mediano y cubital, un
corte de las arterias radial y cubital, así como de todos los
tendones flexores de la mu˜neca y los dedos.
Lesiones de los nervios colaterales digitales
Ante una herida de los dedos hay que buscar una
hipoestesia o una anestesia de los hemipulpejos. Algunos
hemipulpejos se denominan mayores porque son fun-cionalmente
superiores a los otros (pulpejo del pulgar,
hemipulpejos radial del índice y del mayor, hemipulpejo
cubital del me˜nique) y son los que se afectan con mayor
frecuencia. Las lesiones asociadas, arteriales y tendinosas,
no son infrecuentes.
Reparación
Estrategia quirúrgica
El objetivo principal de las técnicas de reparación de las
lesiones de los nervios periféricos sigue siendo la reconsti-tución
lo más parecida posible a su estructura anatómica.
Previo desbridamiento de las áreas de sección del
nervio, en teoría conviene afrontarlas sin tensión para
permitir que los fascículos de regeneración atraviesen
sin dificultad la zona de reparación y recolonicen los
tubos endoneurales vacíos a causa de la degeneración
walleriana [3]. Está demostrado hace tiempo que un
afrontamiento correcto favorece el efecto de sustancias
neurotróficas y quimiotácticas, lo que limita las dispersio-nes
axonales intra o extraneuronales (causas de neuroma)
y mejora la recuperación funcional de los efectores senso-riomotores.
En el contexto de la urgencia, la técnica de reparación
de los nervios periféricos depende de la naturaleza de la
lesión (corte limpio o herida contusa) y de la existencia
o no de pérdida de sustancia nerviosa. Cualquier cirugía
de un nervio periférico se debe hacer en el quirófano, la
mayoría de las veces con anestesia locorregional, man-guito
neumático y en condiciones de asepsia absoluta.
Desde el punto de vista técnico, para reparar un nervio
se necesita aumento óptico, en el mejor de los casos un
microscopio quirúrgico, y un instrumental específico de
microcirugía. El primer tiempo consiste en lavar y desbri-dar
la herida. El segundo tiempo, en explorar, a menudo
a costa de una ampliación proximal y/o distal que debe
efectuarse conforme a las reglas del arte de la cirugía de
la mano, sobre todo haciendo que las incisiones palma-res
sigan el patrón de los pliegues cutáneos. La finalidad
del tercer tiempo es reparar las posibles lesiones osteoar-ticulares
y tendinosas asociadas. La reparación nerviosa
tiene lugar en el cuarto tiempo, en un campo quirúrgico
exangüe. El quinto tiempo se destina a la reparación de
las lesiones vasculares y el sexto, al revestimiento cutá-neo.
Por último, el tiempo de manejo postoperatorio
forma parte del tratamiento quirúrgico y debe progra-marse
inmediatamente después de que el paciente salga
del quirófano. Esta etapa primordial, en la que el paciente
debe recibir una información clara e inteligible, tiene
por finalidad no sólo explicarle las consignas que debe
respetar, sino también motivarlo para alcanzar el mejor
resultado posible. Se recuerda que la información clara e
inteligible es una obligación deontológica [4].
Técnica quirúrgica
La reparación de las lesiones de los nervios periféri-cos
debe efectuarse con ayuda de un sistema de aumento
óptico. Para suturar los extremos de los nervios se usan
hilos de nailon, los cuales deben ser bastante finos (9/0
o 10/0) como para no alterar el diámetro neural, pero lo
suficientemente resistentes como para hacer un nudo sin
da˜nar los tejidos atravesados. Puede a˜nadirse pegamento
biológico. Se trata de un adhesivo a base de fibrinógeno
humano y trombina cálcica de origen bovino. Su princi-pio
es reproducir la formación de fibrina, última fase de la
coagulación sanguínea, que conduzca a la formación de
un coágulo de fibrina polimerizada y concentrada que se
reabsorbe por completo en 12-15 días.
El desbridamiento de los extremos de los nervios se efec-túa
con instrumentos de microcirugía, permite obtener un
área de sección nerviosa nítida y regular y debe ser exiguo
para evitar una tensión excesiva de la reparación. Después
del desbridamiento se decide qué técnica de reparación
nerviosa usar. Las lesiones nerviosas posibles son de tres
tipos.
Si es una lesión nítida y no hay pérdida de sustancia,
la reparación directa está indicada en todos los casos, sin
influencia de la localización de la lesión.
Si la lesión es contusa, el desbridamiento nervioso hasta
una zona sana es indispensable. El afrontamiento de los
extremos del nervio debe efectuarse bajo tensión fisioló-gica,
a veces a costa de una leve flexión del segmento
implicado. Es necesario sortear dos escollos: por una parte,
la tensión excesiva de la zona de reparación y, por otra,
una flexión demasiado pronunciada de las articulaciones.
Al respecto, si para limitar la tensión de la reparación se
mantiene una flexión demasiado marcada del segmento
en cuestión, se corre el riesgo de obtener un déficit de
extensión secundario y el uso de la zona de reparación
durante los movimientos de extensión, con el peligro
de entorpecer la conducción del impulso nervioso. Por
el contrario, Millesi ha demostrado que la recuperación
funcional es menor con una tensión excesiva [5]. Hay que
recurrir entonces a una interposición para rellenar la pér-dida
de sustancia nerviosa.
En este último caso, cuando el corte del nervio causa
una pérdida de sustancia de forma secundaria o si la pér-dida
de sustancia se presenta de entrada, se hace necesaria
una interposición con injerto nervioso o con otra técnica.
El primer tiempo de la reparación consiste en el afron-tamiento
de los extremos del nervio. La reparación debe
EMC - Kinesiterapia - Medicina física 3

4. E – 26-465-A-10 Tratamiento y rehabilitación de las lesiones nerviosas periféricas
entorpecer lo menos posible el crecimiento nervioso:
desbridamiento, orientación fascicular, puntos de sutura
escasos pero eficaces y sin tensión, preservación de los
tejidos circundantes.
Por lo tanto es fundamental encontrar la orientación
fascicular. El reconocimiento de los grupos fasciculares
puramente sensitivos de la mano es relativamente fácil.
En la mu˜neca, donde los nervios son mixtos (motores y
sensitivos), la exigencia es mayor. Por ejemplo, la orienta-ción
del nervio mediano, que sobre todo contiene la rama
motora tenar, se identifica gracias a la arteria central del
nervio. Con relación al nervio cubital, que también es un
nervio mixto de la mu˜neca, hay que recordar la posición
de los fascículos en función del origen del ramo cutáneo
dorsal.
Después de identificar la orientación fascicular, el obje-tivo
del tiempo siguiente es mantener en contacto los
extremos del nervio mediante diversos artificios anas-tomóticos.
Se habla de reparación directa cuando los
extremos se mantienen afrontados por una técnica de
reparación, y de reparación indirecta cuando se relacio-nan
por intermedio de una interposición. Se denomina
reparación primaria a la efectuada de urgencia, y secun-daria
a la realizada en un segundo tiempo quirúrgico.
Existen, por tanto, reparaciones directas primarias o
secundarias y reparaciones indirectas primarias o secun-darias.
Reparación directa
La reparación directa difiere según la localización, el
tiempo quirúrgico y la técnica empleada.
Así, la reparación siempre es primaria en los dedos y a
veces secundaria en la mu˜neca. En el caso de los nervios
colaterales digitales, la mayoría de las veces se realiza de
urgencia, ya que la reintervención es difícil en esta locali-zación
[6]. Se trata de una reparación directa primaria.
En cambio, la reparación de las lesiones muy contu-sas
de la mu˜neca puede postergarse algunas semanas [7].
Se habla entonces de reparación directa secundaria. Se
recuerda que la sutura secundaria sólo es posible si, tras
la resección de los extremos nerviosos, la pérdida de sus-tancia
es breve (0,5-1 cm) y el afrontamiento se efectúa
en tensión fisiológica, con las articulaciones en exten-sión
o en flexión muy leve. Si la reparación primaria es
imposible, sobre todo en presencia de una seria contu-sión
multitisular, es fundamental identificar los extremos
nerviosos y afrontarlos con cuatro o cinco puntos de hilo
8/0 o 9/0. Los nervios son sistemas elásticos y el afron-tamiento
de las extremidades evita la retracción, limita
la cicatrización conjuntiva y permite efectuar, a la cuarta
o sexta semana, una reparación directa secundaria o una
reparación indirecta secundaria.
Pueden indicarse diversas técnicas de reparación ner-viosa,
sobre todo las suturas con hilo y la aplicación de
pegamento de fibrina. La sutura con hilo se efectúa con
monofilamento de nailon 9/0 en los grandes troncos de
la mu˜neca y 10/0 en los ramos nerviosos de la mu˜neca
o la mano. Nunca debe ser perineural, porque en tal
caso el afrontamiento de los fascículos sería insuficiente.
Tampoco debe ser fascicular, ya que, incluso con un afron-tamiento
excelente, la presencia de hilos de sutura en el
espacio intraneural es inconveniente y fuente de esclero-sis.
La técnica que todavía se usa es un término medio
entre las dos técnicas anteriores: es la sutura epiperineu-ral.
Se toma en un solo bloque las envolturas conjuntivas
de los grupos fasciculares más periféricos. En los nervios
colaterales digitales bastan dos o tres puntos de hilo 10/0
para obtener una sutura hermética en tensión fisiológica,
mientras que para los nervios mediano y cubital en la
mu˜neca hacen falta 6-10 puntos. La adición de pegamento
biológico permite disminuir el número de puntos, mejora
la coherencia de los extremos del nervio y proporciona al
mismo tiempo un sustrato favorable al transporte de los
neurotransmisores.
Reparación indirecta
La indicación ideal de los injertos nerviosos corres-ponde
a una pérdida de sustancia nerviosa en un contexto
tisular favorable [8]. Está claro que después de los 50 a˜nos
los resultados son más aleatorios cuando la lesión está
alejada de los efectores y la pérdida de sustancia es con-siderable.
El injerto no se hará al mismo tiempo que una
intervención movilizadora como una artrólisis: se retrasa
hasta la desaparición de la inflamación, cuando la cicatriz
es flexible, el lecho está bien vascularizado y las articu-laciones
del miembro están bien rehabilitadas. Es mejor
tunelizar el injerto para evitar que vuelva a formarse una
cicatriz en todo su trayecto.
Este razonamiento es válido para las lesiones traumáti-cas
de los nervios en la mu˜neca, pero no para los nervios
colaterales digitales, que siempre deben ser operados de
urgencia, pues en esta zona una reintervención es deli-cada.
En general se usan autoinjertos no vascularizados y pro-cedentes
de nervios cutáneos sensitivos. Claro está que
la elección debe ser estética, pero sobre todo se basa en
la longitud y la congruencia de calibre. En presencia de
una lesión aislada de un nervio digital, se usa la rama
mediana del nervio cutáneo lateral del antebrazo o del
nervio cutáneo medial del antebrazo. En la mu˜neca, la
mayor longitud suele obtenerse con el nervio sural. Si no
es posible hacer injertos nerviosos, las técnicas alternati-vas
son: neurotización, injertos venosos o musculares y
guías artificiales de crecimiento nervioso [9].
Nervios que no hay que reparar
La reparación microquirúrgica de urgencia es la orien-tación
terapéutica unívoca frente a una herida nerviosa
reciente, con excepción de los nervios digitales dorsales
de los dedos largos y del pulgar, ya que el valor funcional
de éstos es mínimo y la falta de reparación sólo conduce
a la formación de un neuroma en casos excepcionales.
En cambio, la reparación secundaria de algunos ner-vios
sensitivos puros no sería aconsejable después de
6 semanas, pues los inconvenientes de la reparación pue-den
ser superiores a las ventajas.
Es posible encontrar trastornos de la sensibilidad secun-darios
a traumatismos nerviosos que han sido reparados,
pero sin éxito, o que todavía no han sido reparados.
Entre los síntomas se se˜nala un déficit sensitivo, una
hiperestesia en la zona correspondiente o bien un dolor
neuromatoso expresado como un signo irritativo en el
sitio de la lesión inicial.
La conducta usual es la reparación nerviosa secundaria.
Sin embargo, algunos nervios no deben repararse, sino
resecarse muy por encima de la zona inicialmente afec-tada,
con transposición del mu˜nón proximal a una zona
de menor actividad. Se trata, por un lado, de los nervios
que suelen usarse para los autoinjertos (ramo mediano
del nervio cutáneo lateral del antebrazo) y, por otro lado,
de los nervios situados alrededor de la mu˜neca, de mayor
valor funcional, en los que el tratamiento de los neuro-mas
dolorosos es especialmente difícil (ramos superficiales
del nervio radial, ramo cutáneo dorsal del nervio cubital,
ramo cutáneo palmar del nervio mediano). Por último,
la reparación de los nervios colaterales digitales debe ser
secundaria en la mayoría de los casos, pero a veces es posi-ble
renunciar a esta reparación en los casos siguientes:
ausencia de neuroma (por el riesgo de producirlo), loca-lización
distal a la articulación interfalángica proximal,
estado trófico deficiente, escasa motivación del paciente,
pulpejo no dominante, antecedentes quirúrgicos de la
zona que se va a someter a la reintervención.
Lesiones asociadas
Las lesiones nerviosas periféricas rara vez son únicas.
Todas las lesiones acompa˜nantes deben repararse, en espe-cial
la lesión arterial, pues su reparación es fundamental
4 EMC - Kinesiterapia - Medicina física

5. Tratamiento y rehabilitación de las lesiones nerviosas periféricas E – 26-465-A-10
para una buena troficidad. La reparación de las lesiones de
los tendones flexores exige un cuidado postoperatorio pre-ciso.
La sutura nerviosa debería inmovilizarse 3 semanas,
pero además hay que movilizar los dedos de inmediato
para evitar las adherencias peritendinosas: la moviliza-ción
pasiva controlada en la férula al 8.◦ día es un término
medio aceptable entre estos dos objetivos contrapuestos.
Todas las lesiones asociadas se han de reparar en un
orden acorde al de las heridas de la mu˜neca: tendones,
nervios y arterias. La reparación arterial mejora la recupe-ración
nerviosa y la troficidad de los pulpejos. También
protege en el aspecto mecánico la reparación nerviosa,
tomando para sí una parte del trabajo mecánico resultante
de una posible movilización digital.
Valoración después de la reparación
El resultado de las reparaciones de las lesiones nervio-sas
debe valorarse en sus aspectos funcionales, tróficos,
motores y sensitivos. Esta evaluación se completa con una
valoración del dolor (escala visual analógica [EVA], escala
del dolor neuropático [DN4]) y la búsqueda del signo de
Tinel. La evaluación dura alrededor de 1 hora y puede
efectuarse en varias sesiones. Requiere concentración por
parte del paciente y se lleva a cabo en un ambiente tran-quilo
y cómodo, con preferencia en una sala equipada
con una camilla que permita alternar las posiciones de
decúbito y posición sentada.
Valoración de los trastornos tróficos
La primera fase de la evaluación consiste en la inspec-ción
del estado trófico de la mano, que depende de las
fibras simpáticas contenidas en el nervio periférico. Los
trastornos tróficos varían en función de la cantidad de
fibras simpáticas correspondientes al nervio lesionado. Es
útil incluir en la historia clínica del paciente fotografías
de la mano en distintas etapas.
El revestimiento cutáneo puede estar globalmente adel-gazado,
con reducción de los dermatoglifos en la piel
palmar o una modificación de las u˜nas y/o de la pilosidad
de la piel dorsal.
Las secreciones sudorales pueden estar disminuidas o
ausentes al principio, a menudo como expresión de una
lesión sensitiva mayor o, al contrario, aumentadas a dis-tancia
de la reparación.
Ante una cicatriz hay que evaluar el grosor, la colora-ción
y la adherencia a los planos profundos, y detectar la
posible presencia de un queloide.
La troficidad muscular debe evaluarse antes de las fun-ciones
motrices.
Valoración de la recuperación motriz
La primera fase de la evaluación motriz consiste en
determinar las movilidades articulares pasivas de ambos
lados. Una rigidez articular no debe impedir la valoración
de la fuerza muscular.
La motricidad voluntaria se evalúa de forma cuanti-tativa,
músculo por músculo, en una escala de 0 a 5 [10]
(Cuadro 2). Cada músculo debe evaluarse según su acción
principal desde una posición de referencia del paciente
y del terapeuta. Por ejemplo, un músculo se valora en
menos de 3 si es capaz de resistir la acción de la gra-vedad,
con excepción de los músculos intrínsecos de la
mano[11]. Un músculo se valora en 5 si puede mantener
la posición articular cuando el terapeuta lo moviliza en
sentido contrario (break test positivo) o si es capaz de efec-tuar
el movimiento contra una resistencia aplicada por el
terapeuta [11].
La motricidad voluntaria se evalúa de forma cualitativa,
observando por una parte las deformaciones y, por otra,
las prensiones.
Cuadro 2.
Escala de valoración muscular del British Medical Research
Council.
Grado Observación
0 Ausencia completa de contracción
1 Contracción voluntaria palpable bajo los dedos,
sin movimiento posible
2 La contracción muscular permite un
movimiento de la articulación, sin oposición de
la fuerza de gravedad, en toda su amplitud
3 El movimiento es posible en toda su amplitud y
contra la fuerza de gravedad
4 El movimiento es posible en toda su amplitud,
contra la fuerza de gravedad y contra una
resistencia manual de intensidad moderada
5 Fuerza normal, la resistencia manual es máxima
+ Si la eficacia de un músculo es mayor que la
aceptada por la definición
−
Si la amplitud no es completa
La deformación en garra de los radios 4.◦ y 5.◦, el signo
de Wartenberg y el signo de Froment se buscan ante
una lesión del nervio cubital. La denominada mano de
«mono» se busca ante una lesión del nervio mediano.
Las prensiones palmar, digitopalmar, tridigital, subter-minolateral,
etc., deben analizarse fase por fase: alcance,
toma, sostén y liberación de un objeto con ayuda de diver-sas
pruebas [10]. Por ejemplo, la prueba de los cilindros
evalúa las tomas finas y los desplazamientos rápidos de
objetos. El paciente debe recoger, uno por uno, cinco cilin-dros
de plástico y depositarlos en un recipiente colocado
a la altura del hombro. Esta prueba cronometrada per-mite
comparar la mano lesionada con la mano sana [12]. La
prueba de Minnesota evalúa las tomas globales y la coordi-nación
bimanual. Esta prueba cronometrada tiene varios
ítems [13]. La prueba de 400 puntos permite obtener una
puntuación de uso de la mano sana en comparación con
la mano lesionada. Se divide en cuatro etapas: movilidad,
fuerza, desplazamiento de objetos con una sola mano y
prueba de función bimanual [14]. La prueba de Purdue per-mite
evaluar las prensiones finas con una mano o con las
dos manos [15].
La fuerza de prensión manual y de la pinza del pulgar
(terminolateral) se valora en kilos con un dinamómetro
específico (Fig. 3).
La recuperación motriz debe evaluarse con regularidad
(cada 2-3 meses) para seguir la evolución de la reinerva-ción.
Evaluación de la recuperación sensitiva
La recuperación sensitiva incluye las sensibilidades
cutánea, muscular y articular.
Para valorar la sensibilidad cutánea hay que neutralizar
primero todos los otros receptores sensitivos o sensoriales
que puedan darle al paciente información sobre el tipo
de estimulación aplicada por el terapeuta. Por ejemplo, el
paciente no debe ver la mano en estudio, la cual se apoya
sobre una superficie estable.
La sensibilidad cutánea se evalúa de forma cuantitativa
y cualitativa.
Desde el punto de vista cuantitativo, la zona cutá-nea
deficitaria o hipoestésica se delimita con ayuda de
una cartografía o estesiografía. No siempre corresponde
al territorio de distribución cutánea del nervio lesio-nado,
por un lado, porque la lesión puede ser parcial y,
por otro, porque existen variaciones anatómicas. Sobre
toda la superficie cutánea correspondiente al territorio
del nervio lesionado se aplica un estímulo mecánico
puntiforme indoloro, que sigue ejes transversales y lon-gitudinales.
Uniendo los primeros puntos no percibidos
por el paciente en cada uno de los ejes, puede trazarse
EMC - Kinesiterapia - Medicina física 5

6. E – 26-465-A-10 Tratamiento y rehabilitación de las lesiones nerviosas periféricas
A B
Figura 3. Evaluación de la fuerza de prensión con dinamómetro.
A. La fuerza de la mano se mide en la muesca n.◦ 2 del dinamómetro. Paciente en posición sentada, con el brazo al lado del cuerpo, el
hombro en rotación neutra, el codo flexionado a 90◦ y en pronosupinación neutra, y la mu˜neca a 0-30◦ de extensión (recomendaciones
de la American Society of Hand Therapists). El paciente debe apretar el pu˜no lo más fuerte posible durante menos de 10 segundos. Se
hacen tres mediciones en cada lado, alternando derecha e izquierda y midiendo primero el lado dominante. Entre cada medida se hace
un descanso de 20 segundos. El resultado (en kilogramos) es el promedio de las tres medidas de cada lado.
B. La fuerza de la pinza terminolateral del primer dedo con el segundo se mide colocando el medidor de fuerza digital entre el pulpejo
del pulgar y el borde radial de la segunda falange del índice. La posición del paciente y el protocolo de medida son idénticos a los de la
determinación de la fuerza del pu˜no. El resultado (en kilogramos) es el promedio de las tres medidas de cada lado.
Figura 4. Estesiómetro de Semmes Weinstein. Sobre la piel se
aplica de forma perpendicular un monofilamento con la fuerza
necesaria y suficiente para curvarlo. La aplicación, realizada fuera
del control visual del paciente, dura 2 segundos. Antes de la
aplicación siguiente se hace una pausa de 8 segundos.
un polígono de hipoestesia. La herramienta más indicada
es el kit de los 20 estesiómetros de Semmes Weinstein
(Fig. 4), pues están calibrados para que cada uno corres-ponda
a una fuerza de aplicación en gramos [16]. Si el
paciente no capta las consignas (corta edad o deficien-cia
mental), pueden usarse pruebas destinadas a obtener
una respuesta simpática como indicio indirecto de la sen-sibilidad
cutánea. Entre éstas, las pruebas de sudoración
y la de O’Riain [17] son fáciles de hacer. Tienen varios
inconvenientes: son estrictamente cuantitativas, sólo son
sensibles a la anestesia (la hipoestesia moderada no se
demuestra) y sólo se pueden efectuar sobre la piel palmar.
Desde el punto de vista cualitativo, la sensibilidad ter-moalgésica
y vibrotáctil se analiza con pruebas específicas
en la zona cutánea deficitaria o hipoestésica. En el aspecto
topográfico, todas estas pruebas se realizan en el mismo
lugar, dentro del territorio hipoestésico. En cuanto a la
cronología, todas se efectúan según la evolución de la
recuperación sensitiva.
La sensibilidad de protección o termoalgésica se recu-pera
primero. Permite evitar las lesiones provocadas por
agentes vulnerantes. No es indispensable evaluar de forma
sistemática la termonocicepción, pues la valoración de
la mecanonocicepción, más fácil de hacer, es un indicio
indirecto. La mecanonocicepción se evalúa con la prueba
del pinchazo. Consiste en dar un pinchazo superficial con
una aguja desechable sobre la piel previamente desinfec-tada.
La respuesta es positiva si se produce un movimiento
de retirada y/o un dolor verbalizado en los 2 segundos
siguientes al estímulo. Cuando la respuesta es negativa,
la valoración cualitativa de la sensibilidad finaliza.
La sensibilidad vibrotáctil se recupera en segundo lugar.
Comúnmente denominada «tacto», permite analizar
todas las estimulaciones cutáneas, salvo la nocicepción.
Consta de la sensibilidad vibratoria, táctil (constante o
móvil) e incluso puede tener un componente simbó-lico
[18]. La evaluación de la sensibilidad vibratoria es útil
para demostrar, sobre todo, una hipoestesia considerable.
Puede efectuarse mediante la búsqueda de un umbral de
percepción a las vibraciones [16]. La sensibilidad táctil se
evalúa con dos pruebas: el umbral de percepción de la pre-sión
(UPP) y el umbral de discriminación de dos puntos
(2pd). El UPP mide en gramos la presión mínima perci-bida
tras la aplicación de un estímulo mecánico con un
monofilamento. El UPP debe efectuarse con ayuda de un
kit de 20 monofilamentos [19] y un protocolo estricto [16].
Al aplicarlos sobre la piel, el monofilamento debe cur-varse
ligeramente. La norma es de 0,1 g en el pulpejo
de los dedos. El 2pd mide en milímetros la distancia
mínima percibida tras la aplicación de un estímulo mecá-nico
con dos puntas romas. El 2pd debe efectuarse con
un estesiómetro de dos puntas [20] y un protocolo estricto
(Fig. 5), estático o móvil [16]. La presión de las dos pun-tas
romas debe ser inferior al umbral de blanqueamiento
de la piel. La norma es de 4-6 mm en el pulpejo de los
dedos.
La síntesis de la valoración cualitativa termoalgésica y
vibrotáctil permite clasificar la zona cutánea deficitaria
6 EMC - Kinesiterapia - Medicina física

7. Tratamiento y rehabilitación de las lesiones nerviosas periféricas E – 26-465-A-10
Figura 5. Estesiómetro de dos puntas romas para una prueba
de Weber estática. La aplicación del estímulo, fuera del control
visual, sin provocar blanqueamiento de la piel, dura 2 segundos.
Antes de la aplicación siguiente se hace una pausa de 8 segundos.
Cuadro 3.
Escala internacional de la sensibilidad según Zachary, modificada
por Dellon [21].
Grado Observación
S0 Anestesia
S1 Sensibilidad de protección presente pero
ausencia de sensibilidad vibrotáctil
S2 Sensibilidad vibrotáctil pobre, umbral de
percepción a la presión
≤
100 g
S2+ Presencia posible de disestesias
S3 Sensibilidad vibrotáctil aceptable, discriminación
de dos puntos (móviles o estáticos)
≤
30 mm
S3+ Sensibilidad vibrotáctil correcta, discriminación
de dos puntos (móviles o estáticos)
≤
15 mm
S4 Sensibilidad vibrotáctil normal, discriminación
de dos puntos (móviles o estáticos)
≤
6 mm
Nota: la distinción entre S3 y S3+ sólo se aplica al pulpejo de los dedos.
según la escala internacional de la sensibilidad [21, 22] en
cinco estadios, de S0 (anestesia) a S4 (sensibilidad normal)
(Cuadro 3).
La sensibilidad articular y muscular se compone del sen-tido
posicional, que incluye la estatestesia y la cinestesia,
la estereognosia y la barestesia. Esta valoración, que nece-sita
la neutralización previa de la visión, no es sistemática
debido a la escasa influencia funcional y, además, a la
carencia de una valoración cifrada. El sentido posicional,
o reconocimiento de la posición del cuerpo en el espacio,
se explora pidiéndole al paciente que describa la posición
de los segmentos de la mano después de que el terapeuta
los haya movilizado. La estereognosia, o reconocimiento
de las formas, puede evaluarse pidiéndole al paciente que
nombre objetos después de manipularlos. La barestesia,
o reconocimiento de los pesos, se valora pidiéndole al
paciente que clasifique en función del peso objetos rigu-rosamente
idénticos en el aspecto visual pero de distinto
peso.
El dolor se evalúa con el resultado de dos cuestio-narios:
EVA y DN4. La EVA tiene una buena fidelidad
intrapersonal [23]. Puede ser puramente analógica (EVA),
numérica (EN) o con smileys para evaluar a los ni˜nos. En
la primera exploración se le propone al paciente que eva-lúe
un dolor del pasado en una escala de 0 a 10 a efectos
de que capte el sentido de la EVA[24]. El DN4 es un cuestio-nario
de 10 puntos, de los cuales tres son completados por
el evaluador. Permite demostrar dolores de tipo neuropá-ticos
si al menos cuatro de 10 respuestas son positivas [25].
Cualquier evaluación sensitiva dolorosa con un DN4 posi-tivo
debe hacer pensar en una alodinia mecánica, que se
valorará y tratará con prioridad [26].
El signo de Tinel permite objetivar el avance de la
regeneración nerviosa [27]. Una estimulación percutánea
(percusión o vibración) en los nodos regenerativos axo-nales
desencadena una sensación de hormigueo que se
irradia desde el punto de estimulación hacia la periferia en
el trayecto del nervio lesionado. El signo de Tinel se busca
mediante un estímulo sobre el trayecto del nervio lesio-nado,
en sentido proximal, hasta desencadenar el signo
de hormigueo. Allí donde el signo es positivo, es el lugar
en el que se encuentran los nodos regenerativos axonales
más avanzados.
Rehabilitación
Motriz
La rehabilitación motriz varía en función del grado de
recuperación de la motricidad.
Cuando la recuperación de la motricidad es inferior a
3/5, la rehabilitación consiste en mantener la movilidad
articular y la troficidad muscular. La movilidad articular
se mantiene con movilizaciones pasivas suaves. Pueden
acompa˜narse de movilizaciones activas asistidas cuando
la actividad muscular lo permite (2/5). El mantenimiento
de la troficidad de los músculos paralizados consiste en
estiramientos suaves y en un programa de electroestimu-lación
específica para los músculos desnervados [28]. La
rehabilitación debe continuar en el domicilio con un pro-tocolo
de automovilización.
Cuando la recuperación de la motricidad es superior o
igual a 3/5, la rehabilitación activa puede empezar con un
trabajo muscular analítico. Se inicia un trabajo muscular
global de las prensiones, con exclusión de las compensa-ciones.
Sensitiva
La rehabilitación sensitiva no sólo está a cargo del tera-peuta
en la consulta, sino también de una persona del
entorno del paciente en el domicilio. La rehabilitación
sensitiva varía según el grado de recuperación de la sensi-bilidad.
Cuando la sensibilidad se clasifica como S0 o S1, se
indica educación terapéutica. El objetivo es evitar la exclu-sión
funcional por falta de uso (dedo excluido en un
dedal) y, además, evitar las lesiones cutáneas por una agre-sión
no advertida (quemadura por taza de café caliente).
Cuando la sensibilidad se clasifica como S2/S3, el obje-tivo
de la rehabilitación de la hipoestesia es que el paciente
pueda volver a interpretar las sensaciones extra˜nas que
provienen de sus receptores sensitivos cutáneos. También
es el momento de tratar las posibles sensaciones desagra-dables
o disestesias [29]. La zona hiposensible se rehabilita
con técnicas específicas: rehabilitación de los trazos y de
las asperezas [16]. La complejidad de los estímulos aumenta
a medida que avanza la recuperación. Por ejemplo, la reha-bilitación
de los trazos comienza en S2 distinguiendo un
trazo fijo de otro móvil, después uno recto de otro curvo
y, por último, en S3, un trazo curvo de otro sinuoso.
Cuando la sensibilidad se clasifica como S3/S3+, la reha-bilitación
precedente prosigue y se perfecciona con la
terapia de múltiples texturas para adquirir un máximo de
discriminación [24].
EMC - Kinesiterapia - Medicina física 7

8. E – 26-465-A-10 Tratamiento y rehabilitación de las lesiones nerviosas periféricas
A
B
Figura 6. Ortesis.
A. Smilar a la que se usa después de la técnica del lazo de Zancolli,
en caso de lesión del nervio cubital, para combatir la deforma-ción
en garra.
B. De tipo abertura comisural, en caso de lesión del nervio
mediano, para combatir el cierre de la primera comisura.
Material ortopédico
El desequilibrio muscular resultante de la parálisis
de algunos agonistas provoca deformaciones que deben
combatirse para evitar el desarrollo de posturas defectuo-sas
[30]. Por ejemplo, una lesión del nervio cubital genera
una actitud en garra de los dedos 4.◦ y 5.◦. Para evitar las
retracciones en extensión, las articulaciones metacarpo-falángicas
4.a y 5.a se deben colocar en flexión con una
ortesis, como la que se usa después de la intervención del
lazo de Zancolli (Fig. 6A). La ortesis permite la extensión
activa de las articulaciones interfalángicas sobre las que
influye la acción del extensor común de los dedos. Ante
una lesión del nervio mediano es necesario mantener la
abertura de la primera comisura (Fig. 6B).
Destreza
La destreza pone en acción todas las funciones tróficas
y sensoriomotrices [12]. Agrupa disociación digital, coor-dinación
bimanual, coordinación oculomanual y rapidez
de ejecución. La destreza no se debe trabajar con las téc-nicas
destinadas a evaluarla por el riesgo de falsear las
valoraciones ulteriores.
Educación terapéutica
La educación terapéutica es una transferencia de cono-cimientos
y de competencias del terapeuta al paciente. El
objetivo es mejorar el resultado del tratamiento gracias a
la participación activa del paciente. Aunque en general se
usa en enfermedades crónicas, está totalmente indicada
en traumatología y ortopedia.
Reinserción sociolaboral
El modelo del proceso de producción de la discapaci-dad
(PPD) de Fougeyrollas, usado por los ergoterapeutas,
permite identificar los principios del proceso de reinser-ción
sociolaboral [31]. El PPD pone en relación las aptitudes
de la persona, su entorno y sus costumbres. Entre las últi-mas,
se consideran por ejemplo la actividad laboral, los
cuidados personales y el tiempo libre.
La reinserción sociolaboral puede referirse a tres niveles
sucesivos: las aptitudes del paciente, su ambiente de tra-bajo
y la actividad laboral propiamente dicha. El primer
nivel consiste en mejorar las aptitudes del paciente des-pués
de la consolidación. El objetivo de la rehabilitación
funcional es la recuperación máxima en relación con el
estado anterior, gracias al entrenamiento y al trabajo de
resistencia que le permite al paciente recuperar su puesto
de trabajo inicial. Si esto fracasa, el segundo nivel consiste
en adaptar el puesto de trabajo a las nuevas aptitudes del
paciente (readaptación). Si esto también fracasa, el tercer
nivel consiste en un cambio del puesto de trabajo. Si lo
último no es posible porque la diversidad y la disponibi-lidad
de puestos de trabajo no lo permiten, se inicia un
proceso de reconversión.
Tratamiento
de los neuromas
postraumáticos
Un neuroma postraumático es una lesión nerviosa
derivada de la ausencia de reparación o bien de
la reparación imperfecta de la sección de un ner-vio
periférico. Desde el punto de vista fisiopatológico,
corresponde a un crecimiento anárquico de las fibras
nerviosas y se manifiesta por dolores neuropáticos
invalidantes, a veces desencadenados por estímulos míni-mos.
Los neuromas postraumáticos son difíciles de
tratar.
Con relación a la cirugía, el principio básico es la
transposición de los neuromas. Se han descrito diversas
técnicas: transposición intramuscular, intraósea, subapo-neurótica.
Ninguna ha demostrado ser superior. Por esta
razón, la rehabilitación funcional está especialmente indi-cada.
Respecto a la rehabilitación, la desensibilización
mediante vibraciones mecánicas y la neuroestimulación
eléctrica transcutánea (TENS) son las técnicas que se usan
con más frecuencia.
El objetivo de la desensibilización con vibraciones
mecánicas es aumentar el umbral de tolerancia al dolor
producido por las estimulaciones mecánicas del neuroma.
En el transcurso de una sesión, se debe efectuar después
de la rehabilitación de la hiposensibilidad, aun a costa
de que resulte ineficaz. Se aplica un aparato generador
de vibraciones sobre la zona gatillo, primero con una
amplitud de vibraciones tolerable para el paciente. La
amplitud se aumenta de forma gradual hasta que los dolo-res
desaparecen [16]. Así, las estimulaciones inducidas por
las actividades de la vida diaria ya no serán advertidas por
el paciente como dolorosas.
La TENS permite disminuir las sensaciones dolorosas
gracias a la aplicación de una corriente de baja intensidad
en la superficie cutánea. La acción de la TENS se basa en
la teoría de la puerta de control de Melzack y Wall [32]. Las
sesiones duran 30 minutos y sus resultados se potencian
sumados a los de la desensibilización mediante vibracio-nes.
Conclusión
El tratamiento y la rehabilitación de las lesiones nervio-sas
periféricas necesitan una estrecha cooperación entre
los especialistas en microcirugía y en rehabilitación.
8 EMC - Kinesiterapia - Medicina física

9. Tratamiento y rehabilitación de las lesiones nerviosas periféricas E – 26-465-A-10
El pronóstico suele ser bueno, pero a menudo quedan
secuelas funcionales sensitivas y/o motrices que deben
tenerse en cuenta para alcanzar una reinserción sociola-boral
óptima.
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Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Noël L, Liverneaux P. Tratamiento y rehabilitación de las lesiones
nerviosas periféricas. EMC - Kinesiterapia - Medicina física 2014;35(2):1-9 [Artículo E – 26-465-A-10].
Disponibles en www.em-consulte.com/es
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