Definición, causas y examen físico del dolor adominal

1. ABDOMEN AGUDO
VÍCTOR LEÓN LÓPEZ
Médico y Cirujano
U. de A.
DEFINICIÓN
EPIDEMIOLOGÍA
CLASIFICACIÓN
DIAGNÓSTICO
CAUSAS
TRATAMIENTO

2. Síndrome caracterizado por
la presencia de dolor
abdominal de inicio brusco,
con menos de 24 horas de
evolución y con importante
repercusión del estado
general
RUSSELL, G. Postier MD y SQUIRES, Ronald A. MD. Sabiston Textbook of Surgery, capítulo 45, 18th ed. 2007
ABDOMEN AGUDO
DEFINICIÓN

3.  Ocurre en todas las edades de la vida
 Es la causa más frecuente de consulta
por trastornos abdominales agudos que
puedan requerir cirugía
 MC: un 10% en el ámbito hospitalario,
5% en atención primaria
 La morbimortalidad es alta y se
relaciona con la demora entre el inicio
de los síntomas y la solución del
problema
 Incidencia y prevalencia desconocidas
GUTIÉRREZ, Manuel Cadena MD. Guía de manejo: Dolor abdominal. Departamento de Cirugía. Fundación Santa Fe de Bogotá, 2007
ABDOMEN AGUDO
EPIDEMIOLOGÍA

4. ABDOMEN AGUDO
CLASIFICACIÓN
FISIOPATOLOGÍA
INFLAMATORIO
MECÁNICO
VASCULAR
TRAUMÁTICO
ORIGEN
VISCERAL
PARIETAL
REFERIDO
SISTEMA
GENITOURINARIO
GASTROINTEST.
REPRODUCTIVO
EXTRAABDOMIN.

5. ABDOMEN AGUDO
CLASES DE DOLOR ABDOMINAL
VISCERAL
PARIETAL
REFERIDO

6. ABDOMEN AGUDO
DOLOR VISCERAL
 Se genera en finas terminaciones
nerviosas: capa muscular,
submucosa de vísceras huecas o
cápsula de órganos sólidos
 Mediado por el sistema nervioso
autónomo → hasta el ganglio
raquídeo → al asta posterior
medular → tálamo
 Estímulos se registran en el
peritoneo visceral
 Dolor sordo, sensación de
malestar, impreciso y mal
localizado
Nociceptores
viscerales
Nociceptores
cutáneos
Tracto o haz
espinotalámico
Glanglio raíz
dorsal

7. ABDOMEN AGUDO
DOLOR PARIETAL
 Se origina en las estructuras que
forman la pared abdominal,
principalmente en el peritoneo
parietal
 Se produce por irritación química
o contaminación bacteriana
 Se transmite a través de nervios
espinales, refiriéndose al
dermatoma correspondiente
 Puede ser localizado o difuso

8. ABDOMEN AGUDO
DOLOR REFERIDO
Se origina por convergencia de
fibras aferentes viscerales y
espinales correspondientes a
una misma metámera, en una
misma neurona, a nivel del
asta posterior

9. ABDOMEN AGUDO
CAUSAS DEL DOLOR
INTRAABDOMIN.
Perforación de víscera hueca
Peritonitis
Ulcera péptica
Apendicitis
Colecistitis
Diverticulitis
Pancreatitis
Endometritis
Ruptura de embarazo ectópico
Obstrucción intestinal
Obstrucción biliar aguda
Obstrucción ureteral
Aneurisma aórtico
Infarto intestinal
EXTRAABDOMIN.
Neumonía
Embolia pulmonar
Ruptura esofágica
Radicular
Cetoacidosis
Uremia
Porfiria aguda intermitente
Insuficiencia suprarrenal aguda
OTRAS
Colagenosis
Púrpura de Schönlein-Henoch
Anemia hemolítica
Intoxicación por fármacos

10. ABDOMEN AGUDO
DIAGNÓSTICO
ANAMNESIS
EXAMEN FÍSICO
AYUDAS DX

11. ABDOMEN AGUDO
ANAMNESIS
DEL DOLOR
AP EDAD CARÁCTER. OTROS SÍNT.
LOCALIZACIÓN CRONOLOGÍA INTENSIDAD IRRADIACIÓN FACT. DESENC.

12. ABDOMEN AGUDO
ANAMNESIS
ANTECEDENTES
PERSONALES
 Hábitos tóxicos
 Cardiopatías
 Diabetes
 Cirugías previas: adherencias
 Patología abdominal previa
 Antecedentes ginecológicos y/o
urológicos
 Antecedentes familiares

13. ABDOMEN AGUDO
ANAMNESIS
CAUSAS DE DOLOR ABDOMINAL
SEGÚN LA EDAD
< 50 años > 50 años
Inespecífico 40% 16%
Apendicitis 32% 15%
Colecistitis 6% 21%
Obstrucción intestinal 2% 12%
Pancreatitis 2% 7%
Enferm. diverticular 0.1% 6%
Neoplasia 0.1% 4%
Hernia 0.1% 3%
Vascular 0.1% 2%
EDADCAUSAS

14. ABDOMEN AGUDO
ANAMNESIS. EDAD
JOVEN
 Apendicitis aguda
 Intusucepciones
 Úlceras perforadas
ANCIANO
 Úlceras y/o neoplasias perforadas
 Colecistitis complicada
 Íleo biliar
 Colangitis, diverticulitis
 Neoplasias
 Accidentes vasculares mesentéricos
 Aneurismas aórticos rotos
 Pseudobstrucción
♀ SIN Dx CLARO
 Epididimitis
 Orquitis
 Torsiones testiculares
♂ SIN Dx CLARO
 Ruptura folicular-ovulación
 Embarazos ectópicos
 Endometriosis
 EPI y quistes ováricos
SERRANO, Arena Miriam MD y otros. Guías de práctica clínica, ASCOFAME. 2007

15. ABDOMEN AGUDO
ANAMNESIS. CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR
Cólico renal
 Apendicitis
 Patología anexial
 Patología biliar
 Patología pancreática
 Cólico renal
 Úlcera péptica
 Pancreatitis
Obstrucción intestinal
Patología anexial
 Diverticulitis
 Patología anexial
Cólico renal
 Pancreatitis
 Cólico renal
LOCALIZACIÓN

16. CRONOLOGÍA
ABDOMEN AGUDO
ANAMNESIS. CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR
Patología inflamatoria
Obstrucción, isquemia
y/o perforación
SÚBITA
LENTA
Dolor repentino agudo insoportable
Inicio rápido de dolor grave constante
Dolor gradual constante
Dolor intermitente, tipo cólico en aumento

17. INTENSIDAD
ABDOMEN AGUDO
ANAMNESIS. CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR
Está generalmente relacionada con
la magnitud del estímulo nocivo,
aunque es difícil de medir, dado que
la tolerancia al dolor es distinta en
cada paciente

18. IRRADIACIÓN
ABDOMEN AGUDO
ANAMNESIS. CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR

19. FACTORES
DESENCADENANTES
 Deposición o flatos: colon
(neoplasia o inflamación)
 Vómito: procesos obstructivos
del TDS
 Ingesta: úlcera duodenal
 Inclinación hacia adelante:
pancreatitis
ANAMNESIS. CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR
 Con el movimiento: irritación
peritoneal
 Inspiración: colecistitis aguda
 Ingesta: pancreatitis, úlcera
gástrica, isquemia mesentérica,
obstrucción intestinal
EMPEORAMIENTO
ALIVIO
ABDOMEN AGUDO

20. PATOLOGÍA COMIENZO LOCALIZACIÓN CARACTERI. DESCRIPCIÓN IRRADIACIÓN INTENSIDAD
APENDICITIS GRADUAL
Inicio Periumbilical,
Luego FID
Difuso, luego
localizado
Continuo FID ++
CÓLICO BILIAR RÁPIDO HD Localizado Constrictivo Escápula ++
PANCREATITIS RÁPIDO
Epigastrio, en
cinturón hasta la
espalda
Localizado Espalda ++++
DIVERTICULITIS GRADUAL FII Localizado Continuo Ninguna +++
ÚLCERA PÉPTICA
PERFORADA
BRUSCO Epigastrio
Localizado, luego
difuso
Quemante Ninguna +++
OBSTRUCCIÓN ID GRADUAL Periumbilical Difuso Cólico Ninguna ++
ISQUEMIA/INFART.
MESENTÉRICO
BRUSCO
Periumbilical Difuso Muy intenso Ninguna +++
RUPTURA
ANEURISMA
BRUSCO
Abdominal, flanco,
lumbar
Difuso Desgarrador Espalda y flanco +++
GASTROENTERITIS GRADUAL Periumbilical Difuso espasmódico Ninguna
EPI GRADUAL HI o FII Localizado Continuo
Parte alta del
muslo
++
RUPTURA EMB.
ECTÓPICO
BRUSCO HI o FII Localizado intenso Ninguna ++
ANAMNESIS. CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR
ABDOMEN AGUDO

21. ANAMNESIS
ABDOMEN AGUDO
 Fiebre
 Ictericia
 Acolia
 Dolor torácico
 Mareos
 Síncope
 Síntomas urinarios
 Trastornos ginecológicos
 Hematemesis
 Posprandial
 Bilioso
 Fecaloide
 Precoz
 Tardío
Cuadros oclusivos
SÍNTOMAS
ASOCIADOS
Hábito
intestinal
Otros
síntomas
Náuseas
vómito

22. ABDOMEN AGUDO
EXAMEN FÍSICO
INSPECCIÓN
SIGNOS VITALES
E.F. ABDOMINAL

23. ABDOMEN AGUDO
EXAMEN FÍSICO
FACIES
 Hipocráticas → peritonitis
y/o sepsis
 Rubicundas + compromiso
sistémico → pancreatitis
INSPECCIÓN
ACTITUD
 Somnolencia → causas no
quirúrgicas
 Ansioso e inquieto →
litiasis, apendicitis
 Si se dobla sobre el área
del dolor → cólico
POSICIÓN
 Inmóvil y en posición horizontal →
peritonitis
 Mahometana → pancreatitis aguda
 Flexión del muslo sobre el abdomen
→ apendicitis

24. SIGNOS VITALES
FIEBRE
 La sensibilidad y especificidad varían
 No distingue si es causa quirúrgica o no
 Ancianos y VIH → afebriles
 > 38 ºC → procesos inflamatorios (24
horas de síntomas)
 < 36 ºC → sepsis o shock
 Disociación térmica recto-axilar →
apendicitis
 Normotermia + bradicardia →
gangrena o isquemia mesentérica
 Hipertermia + dolor abdominal +
signos respiratorios → origen pleuro-
pulmonar
ABDOMEN AGUDO
EXAMEN FÍSICO

25. PULSO
 Correlación → PA, temper.
 Rápido y débil → cuadros
hemorrágicos y en peritonitis.
 Bradicardia → sepsis en mal
estado.
 Arrítmico: tromboembolismo
mesentérico
 Taquicardia → compromiso
peritoneal y/o compromiso,
desequilibrio hidroelectrolítico
ABDOMEN AGUDO
EXAMEN FÍSICO
SIGNOS VITALES

26. ABDOMEN AGUDO
EXAMEN FÍSICO ABDOMINAL
 Movilidad espontánea
 Movimientos respiratorios
 Cicatrices quirúrgicas
 Simetría abdominal
 Masas protuberantes
 Hernias
 Eventraciones
 Distensión abdominal
 Circulación colateral
 Equimosis periumbilical (signo de Cullen)
 Equimosis en flancos (signo de Grey- Turner)
INSPECCIÓN

27.  Identificación de soplos →
alteraciones vasculares
 Presencia o ausencia de los
ruidos peristálticos
 Características de dichos ruidos
→ tono, intensidad y frecuencia
ABDOMEN AGUDO
EXAMEN FÍSICO ABDOMINAL
AUSCULTACIÓN

28. ABDOMEN AGUDO
EXAMEN FÍSICO ABDOMINAL
PERCUSIÓN
 Timpánica por exceso de gas
→ tanto intraluminal
(obstrucción intestinal) como
extraluminal (neumoperitoneo)
 Podemos detectar matidez
cambiante en flancos por
ascitis

29. ABDOMEN AGUDO
EXAMEN FÍSICO ABDOMINAL
PALPACIÓN
 Controlar la ansiedad del
paciente
 Solicitar que identifique el
punto de máximo dolor
 Relajar la pared abdominal
distrayendo al paciente
 En forma suave → evitar una
contracción voluntaria de la
musculatura abdominal
 Comenzar en el punto más
alejado del punto más
doloroso

30.  Palpar el abdomen por
cuadrantes siguiendo la
misma dirección
 Mirar la cara del paciente
para identificar maniobras
que desencadenan dolor
 Identificar masas, megalias,
globo vesical
 Contractura abdominal →
irritación peritoneal → ¿Qx?
LA PALPACIÓN ES LA MANIOBRA EXPLORATORIA MÁS RENTABLE
ABDOMEN AGUDO
EXAMEN FÍSICO ABDOMINAL
PALPACIÓN

31. ABDOMEN AGUDO
EXAMEN FÍSICO ABDOMINAL
MANIOBRAS
 Signo de Murphy → colecistitis
aguda (97% sensibilidad, 50 %
especificidad)
 Punto de Mac Burney → apendicitis
 Signo de Blumberg → positivo → (63
% sensibilidad, 69 % especificidad)
 Signo de Rovsing → FID (apendicitis)
FII (diverticulitis del colon izquierdo

32. Signo del psoas → positivo
→apendicitis retrocecal,
abscesos del psoas,
pancreatitis (16 % sensibilidad,
95 % especificidad)
ABDOMEN AGUDO
EXAMEN FÍSICO ABDOMINAL
MANIOBRAS
Signo del obturador →
positivo → apendicitis pélvica,
abscesos intrapélvicos

33. TACTO RECTAL
 Dolor abdominal > de 12 horas
 Dolor de etiología no determinada
 Tº, sensibilidad, heces, sangre, pus
 Se explora → próstata y vesículas
seminales, útero, masas rectales,
ocupación del fondo de saco de Douglas,
exacerbación del dolor a la presión
 Maniobra Sanmartino (dilatación anal)
→ inhibición de reflejos metaméricos
normales → si persiste la contractura →
irritación peritoneal
ABDOMEN AGUDO
EXAMEN FÍSICO ABDOMINAL
MANIOBRAS

34. ABDOMEN AGUDO
EXAMEN FÍSICO ABDOMINAL
MANIOBRAS
TACTO VAGINAL
 Determinar → Tº, leucorrea,
sangre
 Descartar → quistes ováricos,
abscesos, patologías de los
anexos, colecciones del fondo de
saco, masas
 Dolor a la movilización del cuello
 Examen bimanual
1: vejiga; 2: receso peritoneal útero-vesical;
3: útero; 4: receso peritoneal recto-uterino
(saco de Douglas); 5: recto

35. ABDOMEN AGUDO
AYUDAS DIAGNÓSTICAS
 Hemoleucograma → rutinario
 Uroanálisis → rutinario
 PIE → ♀ joven → embarazo ectópico
 Rx simple de abdomen →
perforación de víscera hueca,
obstrucción intestinal
 Electrocardiograma → epigastralgia,
AP SCA, ancianos con factores de
riesgo
 Función hepática
 Amilasas
 Ecografía
 TAC

36. ABDOMEN AGUDO
¿QUIRÚRGICO O NO?
SIGNOS DE
ABDOMEN AGUDO
QUIRÚRGICO
HIPERSENSIBILIDAD
DE LA PIEL
DEL ABDOMEN
ABDOMEN
INMÓVIL
INVOLUNTARIO
HIPERSENSIBILIDAD
DE LA PIEL
DEL ABDOMEN
PERCUSIÓN
DOLOROSA
DEL ABDOMEN
DISTENSIÓN
ABDOMINAL
ASIMÉTRICA
TUMOR ABDOMINAL
DE APARICIÓN
BRUSCA
CONTRACTURA
ABDOMINAL
INVOLUNTARIA

37. ABDOMEN AGUDO
¿QUIRÚRGICO O NO?
 Perforación víscera hueca
 Isquemia mesentérica con necrosis
 Apendicitis aguda
 Diverticulitis
 Oclusión vascular mecánica
 Obstrucción de víscera hueca
 Ruptura de vísceras abdominales
 Quiste ovárico roto o con torsión
 Embarazo ectópico roto
 Íleo biliar
 Vólvulo
 Invaginación
 Úlcera péptica perforada
CIRUGÍA
URGENTE

38. ANALGÉSICOS
 Diagnóstico claro
 Suprimir el dolor → pérdida del
síntoma cardinal
 Opiáceos → pueden alterar
hallazgos al EF, pero no ↑ la tasa
de errores en el dx *
 Es HUMANO
ANTIBIÓTICOS
 Sospecha de contaminación de la
cavidad peritoneal
 Antibioticoterapia de amplio
espectro
HIDRATACIÓN
 Restauración de la volemia
ABDOMEN AGUDO
TRATAMIENTO
•SUMANT R. Ranji, MD y otros. Do opiates affect the clinical evaluation of patients with acute abdominal pain.
JAMA . Vol. 296 No. 14, octubre 11, 2006

39. SONDA NASOGÁSTRICA
 Reposo intestinal
 Obstrucción intestinal o de íleo adinámico
o de vómito incoercible → descompresión
del tracto digestivo y mejoría de los
síntomas
OBSERVACIÓN
 Sin diagnóstico claro → evaluar
repetidamente el paciente
 Buscar modificaciones en los signos
clínicos
 Solicitar paraclínicos
TRATAMIENTO DEFINITIVO
ABDOMEN AGUDO
TRATAMIENTO

40. LEV y ESTAB.HC y EF
ABDOMEN AGUDO
ESTABLE INESTABLE
Dolor abdominal alto → EKG y descartar IAM
Caracterización del dolor Inicio rápido
 Dolor antes del vómito
 AP de cirugía
 ↑ con el movimiento
 Sensibilidad local o gral
 Inicio insidioso
 Vómito antes del dolor
 AP de episodios similares
 No sensibilidad local
 No sensibilidad gral
Probablemente no QxProbablemente Qx
MUJER VARÓN
DESCARTAR
 Embarazo ectópico
 Patolog. ginecológ.
 Gastroenteritis aguda
 Cólico biliar
 Urolitiasis
 Pancreatitis
 Úlcera péptica
Pruebas diagnósticas
Asas dilatadas con
Niveles hidroaéreos
Hematuria
Leucocituria
Bacteriuria
Aire bajo
el diafragma
Fiebre
Leucocitosis
Dolor localizado
Hiperamilasemia
Hiperamilasuria
Oclusión
intestinal
Urolitiasis
Perforación
víscera hueca
Apendicitis
Colecistitis
Diverticulitis
Isq. Mesentér.
Pancreatitis
Valorar