SEPSIS

SEPSIS
VALENTINA A. CORREA MARTELO
INTERNADO ROTATORIO II
ROTACIÓN UCI
HOSPITAL UNIVERSITARIO FUNDACIÓN SANTA FÉ DE
BOGOTÁ.

Las recomendaciones de estas directrices no puede sustituir a la capacidad de toma de decisiones del clínico pues cada
paciente es un conjunto único de variables clínicas”

Objetivo: Proporcionar una actualización de "Surviving Sepsis Campaign Guidelines for
Management of Sepsis and Septic Choque: 2012 ".
Diseño: Un comité consenso de 55 expertos internacionales que representan a 25
organizaciones internacionales. Se organizaron grupos nominales en las principales
reuniones internacionales (para los miembros del la Conferencia).
Métodos: El panel constaba de cinco secciones:
1. Hemodinámica
2. Infección
3. terapias complementarias y metabólicas.
4. Ventilación.
Las preguntas sobre población, intervención, comparación y resultados (PICO) fueron revisadas y Necesarios y se
generaron perfiles de evidencia. Luego siguió los principios de la Evaluación de las Recomendaciones, Desarrollo
y Evaluación (GRADE) para evaluar la calidad de la evidencia de alto a muy bajo y formular recomendaciones
Como fuertes o débiles, o la declaración de mejores prácticas cuando sea aplicable.
Abstract:

Se proporcionó 93 declaraciones
sobre el manejo temprano y la
reanimación de pacientes con sepsis
o choque séptico.
1. 32 fueron recomendaciones
fuertes.
2. 39 fueron recomendaciones
débiles.
•Conclusiones: Existe un acuerdo sustancial entre una gran
cohorte de expertos internacionales proporcionaron las
recomendaciones para el mejor cuidado de los pacientes con
sepsis, que han impactado en mortalidad.
3. 18 eran declaraciones de mejores
prácticas.
Resultados:

Definición:
Sepsis: es una disfunción orgánica potencialmente mortal
causada por una respuesta respuesta del huésped a la infección.
Shock séptico: es un subconjunto de la sepsis caracterizado por
disfunción celular y metabólica asociada con un mayor riesgo de
mortalidad.
Rhodes, A., Evans, L. E., Alhazzani, W., Levy, M. M., Antonelli, M., Ferrer, R., ... & Rochwerg, B. (2017). Surviving sepsis campaign: international guidelines for
management of sepsis and septic shock: 2016. Intensive care medicine, 43(3), 304-377.

Introducción y epidemiología:
1970: la base de datos de EEUU estimó que ocurrieron 164.000 casos de sepsis ese año.
1979-2009: : la base de datos de EEUU estimo un promedio de 1.665. 000 de casos de sepsis
cada año.
1995-2015: Mundialmente se encontró una incidencia global de sepsis de 437 persona cada
100.000 habitantes por año.
2005-2014: 27 hospitales académicos a nivel mundial reportaron que la sepsis y el shock
séptico incrementaron de 12.8% a un 18,6% de las admisiones cada 1.000 consultas con una
Disminución de la mortalidad de un 55% a un
51%.
Neviere, MD, R. (2017). Sepsis syndromes in adults: Epidemiology, definitions, clinical presentation, diagnosis, and prognosis. [online] UpToDate. Available at:
https://goo.gl/4p6q74 [Accessed 10 Aug. 2017].

Factores que contribuyen al incremento
de la tasa de sepsis:
Envejecimiento de
la población.
Inmunosupresión.
Infecciones por
gérmenes multi-
drogo resistentes.
Se ha evidenciado mayor incidencia
en:
Hombres afrodescendientes.
Invierno: + infecciones
respiratorias.
> 65 años (representan 60-85% de
todos los episodios de sepsis, tienen
mayores comorbilidades, malnutrición,
falla inmunologica.

Agentes causales:
Principales:
bacterias gram +
Seguidas de:
bacterias gram –
Por último
aislamiento de
hongos.
Principales
manifestaciones de
disfunción orgánica
múltiple severa:
Síndrome de
distres
respiratorio del
adulto.
Insuficiencia
renal agua.
Coagulación
intravascular
diseminada.
En el 50% de los
cosas de sepsis el
microorganismo no
será aislado en los
cultivos.

Patogénesis:
Infección
Respuesta
desregulad
a del
huesped
Sepsis
Shock
séptico
Disfunción
multiorgán
ica
Muerte.
Sepsis temprana: Proceso infeccioso asociado a
bacteriemia.
Infección: invasión de un tejido normalmente estéril por
organismos capaces de producir una patología.
Bacteriemia: presencia de bacterias vivias y viables en el
torrente circulatorio.

Detección temprana en sepsis:
qSOFA: 2016
SSCM/ESICM
Identifica el riesgo que
tiene el paciente de
morir a causa de la
sepsis, fuera de la UCI.
Una puntuación de 2 o
mas se asocia con mal
pronóstico a causa de
la sepsis.
FR: > 22
respiraciones
por minuto.
Alteración del
estado de
consciencia.
Presión arterial
sistólica
<100mmhg.

Shock séptico:
Es un tipo de shock
distributivo
= sepsis +
anormalidades
circulatorias, celulares
y metabólicas que
asocian al paciente a
un mayor riesgo de
mortalidad.
Clínica: Pacientes que
cursan con sepsis, y
que a pesar de que
recibieron
fluidoterapia
adecuada requieran
vasopresores para
mantener la PAM
>65mmhg con
presencia de cifras de
lactato > 2mmol/L.

Factores de riesgo para desarrollo de sepsis:
Ingreso a UCI (50% de los pacientes
cursaran con infecciones nosocomiales).
Bacteremia: 95% de los cultivos postivos
estan asociados a sepsis y shock séptico.
Pacientes >65 años que cursen con
patologías infecciosas.
Inmunosupresión: neoplasias,
aesplenismo, IRC, IH, medicamentos.
Diabetes y cancer: + incidencia de
infecciones nosocomiales.
Hospitalizaciones previas: cambio de
flora.
Factores genéticos.

Presentación clínica:
No hay un patrón clínico
especifico sin embargo
hay ciertos parámetros
que pueden orientar al
diagnóstico:
Hipotensión arterial:
PAM < 70mmhg o PAS
<90mmhg.
Temperatura: >38.3 o
<36°C.
Frecuencia cardiaca: > 90
Latidos por minuto.
Frecuencia respiratoria:
>20 respiraciones por
minuto.
Signos de hipoperfusión
tisular: Piel fria,
disminución del llenado
capilar, cianosis.
Alteración del estado de
consciencia.

Exámenes de laboratorio:
Leucocitosis > 12.000
leucopenia <4.000
Leucocitos dentro de
limites normales con 10%
de blastos.
Hiperglicemia
>140mg/dL en pacientes
no diabéticos.
Proteina C reactiva por
encima de 2 DE del valor
normal.
Hipoxemia arterial: PAFI
<300
Oliguria aguda
<0,5ml/kg/ hora ó luego
de 2 horas post
reanimación con fluidos.
Cr: > 0.5mg/dL
Alteración de la
coagulación INR >1,5
Trombocitopenia
<100.000
Hiperbilirrubinemia
>4mg/dL
Insuficiencia adrenal:
Hiponatremia,
hiperkalemia.
Hiperlactatemia
>2mmol/L
IMÁGENES: no existen
especifica más que las
que puedan localizar el
proceso infeccioso
primario.

Diagnóstico y pronóstico:
Se realiza una constelación de datos clínicos, laboratorios, radiológicos,
fisiológicos y microbiológicos para el diagnóstico. Inicio de medidas
generalmente empíricas.
Mortalidad
estimada: 10-52%
Tener 1 episodio de
sepsis predispone a
recurrencia de sepsis.
Luego del alta conlleva a mayor
riesgo de muerte: 20%, la
mayoria de las muertes
ocurrirán en los primeros 6
meses, el riesgo continua
siendo alto en los primeros 2
años.
Cursar un episodio
de sepsis se asocia
a disminución en
la calidad de vida

Factores pronósticos:
Tendrán impacto en la
severidad de la sepsis:
Anormalidades en la
respuesta inflamatoria del
huésped.
Localización de la infección:
ITU: se asocia a menor
mortalidad (30%).
La mortalidad va de un 50-
55% cuando el lugar es
desconocido o esta
localizado en el sistema
gastrointestinal o pulmonar.
Tipo de la infección:
Nosocomial o no.

Aumento de la
mortalidad se asocia:
Bacteremia por S.A.
meticilino resistente.
Fungemia, no por
candida.
Bacteremia por S.A.
meticilino sensible.
Pseudomona.
Infecciones
polimicrobianas.
No existe diferencia
entre infecciones por
gram + o gram – en el
caso progresión a
shock.
Antibioticoterapia
adecuada (reduce
mortalidad hasta un
50%)
Factores pronósticos:

Readmisiones:
Los pacientes que cursaron el episodio de sepsis tendrán alto riesgo
de presentar readmisiones en los primeros 90 días del egreso por:
• Insuficiencia cardiaca.
• Neumonia.
• Exacerbación de EPOC.
• ITU.
• IAM.
• Accidente cerebrovascular.

Manejo: A. REANIMACIÓN INICIAL:
Resucitación inicial:
• Fluidoterapia agresiva con cristaloides: 30CC/Kg en las primeras 3 horas del
manejo.
Albumina no ha demostrado superioridad, no hay diferencias en la mortalidad.
Recomendamos que, después de la resucitación inicial del fluido, los fluidos adicionales sean guiados por la
reevaluación frecuente del estado hemodinámico
Se recomienda una presión arterial media inicial (PAM) de 65 mm Hg en pacientes con shock séptico que
requieran vasopresores.
Guiar la reanimación para normalizar el lactato en pacientes con niveles elevados de lactato como marcador de
hipoperfusión tisular.
B. EXAMEN PARA LA SEPSIS Y EL MEJORAMIENTO DEL RENDIMIENTO

Manejo:C. DIAGNOSTICO
Recomendamos que se
obtengan los cultivos
microbiológicos de rutina
apropiados (incluyendo
sangre) antes de iniciar la
terapia antimicrobiana en
pacientes con sospecha de
sepsis o shock séptico si al
hacerlo no se produce un
retraso sustancial en el inicio
de los antimicrobianos.

Manejo:D. TERAPIA ANTIMICROBIANA
Iniciar antibioticoterapia IV en la primera hora tanto para la sepsis como para el shock séptico. Debe ser dirigida
a la fuente sospechosa con uno o más antimicrobianos para cubrir todos los patógenos probables.
Recomendamos que se reduzca el tratamiento antimicrobiano empírico una vez que se ha establecido la
identificación y sensibilidad de los patógenos.
Para elegir el antibiotico tener en cuenta:
Uso resiente de antibioticoterapia.
Infecciones con microorganismos previos.
Diabetes.
Inmunosupresión.
Sospecha de la localización de la infección.
Si el paciente esta invadido: sondas, catéter.
Flora local.

Manejo:
Cubrir siempre tanto
germenes gram + como
gram – y de ser necesario
hongos y virus.
MICROORGANISMOS
MAS FRECUENTEMENTE
AISLADOS:
E. Coli. S. Aureus.
Klebsiella pneumoniae.
Streptococus
pneumoniae.
Schmidt MD, G. (2017). Evaluation and management of suspected sepsis and septic shock in adults. [online] UpToDate. Available at: https://goo.gl/w4grCf [Accessed 10 Aug.
2017].

Manejo:
Procalcitonina: Aunque no somos defensores
de la medición de procalcitonina, se ha
vuelto cada vez más popular. Su valor
diagnóstico y valor en la terapia antibiótica
desescalada son controvertidos y poco
apoyados por la evidencia.
Guiar el manejo dependiendo de los niveles
de procalcitonina no ha tenido impacto en la
mortalidad.
2017].

Manejo:E. CONTROL DE FUENTE
Control del foco infeccioso.
Se recomienda la rápida eliminación de
los dispositivos de acceso intravascular
que son una posible fuente después de
que se haya establecido otro acceso
vascular (BPS).

Manejo: F. TERAPIA LÍQUIDA
Sugerimos usar albúmina
además de cristaloides para la
resucitación inicial y
subsecuente reemplazo de
volumen intravascular en
pacientes que requieran
cantidades sustanciales de
cristaloides .
Sugerimos el uso de cristaloides
sobre gelatinas al resucitar a
pacientes con sepsis o choque
séptico.

Manejo: G. MEDICAMENTOS VASOACTIVOS
1. Recomendamos la
norepinefrina como
vasopresor de
primera elección.
2. Sugerimos
agregar vasopresina
o epinefrina a la
norepinefrina con la
intención de elevar
la PAM para
disminuir la dosis de
norepinefrina.
3. Sugerimos usar la
dopamina como un
agente vasopresor
alternativo a la
norepinefrina sólo
en pacientes con
bajo riesgo de
taquiarritmias y
bradicardia absoluta
o relativa)
4. Recomendamos
no usar dosis bajas
de dopamina para la
protección renal
5. Sugerimos el uso
de dobutamina en
pacientes que
muestran evidencia
de hipoperfusión
persistente a pesar
de la carga de
líquidos adecuada y
el uso de agentes
vasopresores (
6. Sugerimos que
todos los pacientes
que requieran
vasopresores tengan
un catéter arterial
colocado tan pronto
como sea posible si
hay recursos
disponibles.

Manejo: H. CORTICOSTEROIDES
1. Sugerimos contra el uso de hidrocortisona IV para tratar a los pacientes
con shock séptico si la reanimación con fluidos adecuada y la terapia
vasopresora son capaces de restablecer la estabilidad hemodinámica. Si
esto no es posible, sugerimos hidrocortisona IV a una dosis de 200 mg al
día.

Manejo: I. PRODUCTOS SANGUÍNEOS
1. Transfusión de glóbulos rojos ocurra sólo cuando la
concentración de hemoglobina disminuye a <7 mg / dl en adultos
en ausencia de circunstancias atenuantes, como isquemia
miocárdica, hipoxemia severa o hemorragia aguda.
2. NO eritropoyetina para el tratamiento de la anemia asociada
con sepsis .
3. NO plasma fresco congelado para corregir anomalías de la
coagulación en ausencia de sangrado o procedimientos invasivos
planificados .
4. Sugerimos la transfusión profiláctica de plaquetas cuando los
recuentos son <10.000 en ausencia de sangrado aparente y
cuando los recuentos son <20.000 si el paciente tiene un riesgo
significativo de sangrado.

Manejo: J. IMMUNOGLOBULINAS
NO

Manejo: K. PURIFICACIÓN SANGUÍNEA
NO

Manejo: L. ANTICOAGULANTES
NO

Manejo: M. VENTILACIÓN MECÁNICA
Utilizar un volumen tidal objetivo de 6 mL / kg de peso corporal predicho en pacientes adultos
con SDRA .
Usar una PEEP más alta que la PEEP más baja en pacientes adultos con SDRA moderada a severa.
Usar de la posición supina en decúbito prono en pacientes adultos con SDRA
No hacemos ninguna recomendación con respecto al uso de ventilación no invasiva (NVI) en
pacientes con SDRA inducida por sepsis.
Estrategia conservadora de líquidos para pacientes con SDRA
Sugerimos utilizar volúmenes corrientes más bajos que volúmenes corrientes más altos en
pacientes adultos con insuficiencia respiratoria inducida por sepsis sin SDRA .
Recomendamos que los pacientes con sepsis ventilados mecánicamente se mantengan con la
cabeza del lecho elevada entre 30 ° y 45 ° para limitar el riesgo de aspiración
N. SEDACION Y ANALGESIA: Pacientes ventilados.

Manejo: O. CONTROL DE GLUCOSA
1. Uso de insulina
cuando dos niveles
consecutivos de
glucosa en la sangre
son> 180 mg / dL.
2. Se recomienda
monitorizar los valores
de glucosa en sangre
cada 1-2 h hasta
estabilización, luego
cada 4 h después en los
pacientes que reciben
infusiones de insulina.
Que los niveles de
glucosa obtenidos
con el análisis de
sangre capilar se
interpreten con
precaución.
Uso de sangre
arterial en lugar
de sangre capilar
para pruebas de
punto de
atención.

Manejo: Q. TERAPIA BICARBONADA
NO uso de la
terapia con
bicarbonato sódico
para mejorar la
hemodinámica o
reducir los
requerimientos de
vasopresores con
pH ≥ 7,15.

Manejo: R. VENOUS THROMBOEMBOLISMPROPHYLAXIS
1. Profilaxis farmacológica [heparina no fraccionada (HNF) o heparina de bajo peso molecular
(HBPM)] contra el tromboembolismo venoso (TEV) en ausencia de Contraindicaciones.
2. Recomendamos la HBPM en lugar de la HNF para la profilaxis de TEV en ausencia de
contraindicaciones para el uso de HBPM.
3. Sugerimos la profilaxis farmacológica combinada de la TEV y la profilaxis mecánica, siempre
que sea posible.
4. Se sugiere la profilaxis mecánica de TEV cuando la TEV farmacológica está contraindicada.

Manejo: ÚLCERA DEL ESTRÉS
1. Recomendamos que se
administre profilaxis de úlcera
por estrés a pacientes con
factores de riesgo de sangrado
gastrointestinal.
2. Sugerimos utilizar
inhibidores de la bomba de
protones (IPP) o antagonistas
del receptor de la histamina-2
(ARH2) cuando se indique.
3. Recomendamos contra la
profilaxis de la úlcera por
estrés en pacientes sin
factores de riesgo de sangrado
gastrointestinal.

Manejo: T. NUTRICION
1. NO administración de nutrición parenteral precoz sobre nutrición enteral si esta disponible.
2. NO administrar la nutrición parenteral durante los primeros 7 días en pacientes críticamente enfermos para quienes la
alimentación enteral temprana No es factible
3. Inicio temprano de la alimentación enteral en lugar de un ayuno completo o sólo de glucosa intravenosa que pueden ser
alimentados enteralmente
4. Alimentación entérica temprana trófica / hipocalórica completa en pacientes críticamente. los alimentos se deben avanzar de
acuerdo con la tolerancia del paciente
5. NO ácidos grasos omega-3 como suplemento inmunológico
6. SI a agentes procinéticos en pacientes críticamente enfermos
7. SI Colocación de tubos de alimentación post-pilórica en con intolerancia alimentaria o que se consideren de alto riesgo de
aspiración
8. NO a el uso de selenio IV para tratar la sepsis y el shock séptico.
9. NO arginina
11. NO carnitina

Manejo:
Infecciones por hongos:
Tiene evidencia solo en pacientes neutropenicos.
Factores de riesgo para infecciones por hongos:
•Postquirurgicos.
•Nutrición parenteral.
•Hospitalización + tratamiento antibiotico prolongado.
•Estancia en UCI.
•Tratamiento con quimioterapéuticos.
•Alteración crónica: hepatica ó renal.
•Diabetes.
•Cirugía abdominal mayor.
•Shock séptico.
Los estudios no soportan uso rutinario de esta terapia.
No hay evidencia de impacto sobre la mortalidad.
2017].

Manejo:
Pacientes neutropénicos con alta
sospecha de infección por candida o
aspergillus:
• Echinocandin Para candida.
• Voriconazole Aspergillus.
• Y deben ser usados de forma empírica.
2017].

METAS:
Restaurar la perfusión
tisular e iniciar
tempranamente los
antibióticos.
SCVO2: >70% PVC: 8-12mmhg.
PAM: > 65 mmhg.
Diuresis:
>0.5ml/kg/hora.
Control del foco
infeccioso. 
investigaciones en las
primeras 12 horas.
Nota: en pacientes
mayores de 75 años una
PAM elevada se a
asociado a incremento
en la mortalidad.
2017].

METAS DE LABORATORIO:
Lactato inicial – Lactato a las 2 horas
Aclaramiento del lactato = ______________________________ x 100
Lactato inicial
Con esta formula
se determinará si
la resucitación
fue exitosa en las
primeras 12
horas.
Luego de la
restauración del
lactato, en
niveles de
normalidad este
no sirve para
seguimiento.
Si hay un
aumento en la
cifras del mismo
hay que
reevaluar la
perfusión tisular.
2017].

METAS DEL CONTROL DEL FOCO:
Realizar control del
foco fuente en las
primeras 6 a 12
horas, idealmente
con la investigación
dirigida previamente
realizada.
2017].

FALLA DE LA TERAPIA INICIAL:
Se evalúa: Hipoperfusión persistente a pesar de la adecuada reanimación con
fluidos y adecuado tratamiento antimicrobiano.
Entonces debemos considerar:
Uso de vasopresores: terapia antifluidos fallida o signos de congestion
pulmonar.
Primera linea: noradrenalina.
Pacientes con taquicardia: Se reemplaza Noradrenalina por vasopresina.
Pacientes con bradicardia: Se prefiere la dopamina.

FALLA DE LA TERAPIA INICIAL:
Glucocorticoides:
La guia esta en
contra del uso de
glucocorticoides sin
embargo se ha
encontrado
evidencia en el
contexto del shock
séptico refractario a
fluidoterapia y
vasopresores.
Terapia con
ionotrópicos:
También se ha
encontrado
evidencia en
pacientes con shock
séptico refractario a
fluidoterapia y
vasopresores.
-Primera linea:
Dobutamina.
-Segunda linea:
Epinefrina.
Tranfusiones:
pacientes con
hemoglobina
<7gr/dL
2017].

BUENA RESPUESTA A LA TERAPIA INICIAL:
Meta: controlar por completo
el foco.
De- escalonamiento de
fluidos, destete de soporte
hemodinámico y de ser
requerido administración de
diuréticos.
Estudios han demostrado: la
disminución de la
fluidoterapia disminuyen los
días de requerimiento de
ventilación mecánica.
De-escalonamiento de la
terapia antibiotica, ya más
dirigida al patogéno
especifico.
Ojo: El de-escalonamiento
de la terapia antibiotica se
debe realizar de 3 a 5 días
posteriores al inicio guiado
por: criterios clínicos,
imagenológiocos y de
laboratorio.
Duración de la
antibioticoterapia: promerio
de 7- 10 días.
2017].

Bibliografía:
• Rhodes, A., Evans, L. E., Alhazzani, W., Levy, M. M., Antonelli, M., Ferrer, R., ... & Rochwerg, B.
(2017). Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and
septic shock: 2016. Intensive care medicine, 43(3), 304-377.
• Neviere, MD, R. (2017). Sepsis syndromes in adults: Epidemiology, definitions, clinical
presentation, diagnosis, and prognosis. [online] UpToDate. Available at:
• Schmidt MD, G. (2017). Evaluation and management of suspected sepsis and septic shock in
adults. [online] UpToDate. Available at: https://goo.gl/w4grCf [Accessed 10 Aug. 2017].

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