ارزیابی قبل از راه هوایی و اداره راه هوایی در شرایط الکتیو و اورانس
1. ارزیابی قبل از عمل و اداره راه هوایی در شرایط الکتیو و
اورژانس
تهیه و تنظیم:
محمد رضا رجبی
کارشناس بیهوشی
کارشناس ارشد مراقبت های ویژه
دانشگاه علوم پزشکی تهران
Mohammad reza rajabi 1 Page
3. فهرست
مقدمه و تاریخچه.....................................................................................................4
اهمیت و ضرورت آشنایی با اداره راه هوایی .................................................................5
آناتومی کاربردی راه هوایی فوقانی..............................................................................5
ارزیابی راه هوایی...................................................................................................6
آزمون های بالینی....................................................................................................7
اداره راه هوایی.......................................................................................................8
روشها و ابزار مقدماتی.............................................................................................9
روشهای جایگزین برای انتوباسیون تراشه.....................................................................11
استراتژی انتوباسیون در بیماران با راه هوایی مشکل.......................................................11
روش رتروگراد انتوباسیون.......................................................................................41
روش های تهاجمی حفظ راه هوایی..............................................................................41
نتیجه گیری...........................................................................................................51
Mohammad reza rajabi 3 Page
4. مقدمه
تاریخچه:
شواهد موجود در متون هندی و مصر باستان نشان می دهند که تراکئوستومی از دیر باز برای بیماران
مبتال به مشکالت تنفسی استفاده می شد . تا اواسط قرن نوزدهم تنها راه نجات کودکان مبتال به دیفتری
انجام تراکئوستومی بود و Troasseaتراکئوستومی 220 فرد مبتال به دیفتری را به منظور نجات بیماران
گزارش داده است . ابو علی سینا دانشمند صاحب نام ایرانی به منظور درمان فرد مبتال به تنگی نفس
افتخار اولین لوله گذاری از طریق دهان را در گنجینه افتخارات خود دارد .
در برخی از متون غربی اولین گزارش لوله گذاری تراشه و تهویه تنفسی در حیوانات به آندره وسالیوس
در 1451 میالدی منتسب شده است .
در سال 9681 فردریش ترندلنبرگ برای بیهوش کردن بیمار از طریق تراکئوستومی لوله ای را به
تراشه بیمار وارد کرد .گزارشاتی نیز دال بر استفاده ماما ها از لوله تنفسی برای کمک به بیماران وجود
دارد .
در سال 8781 Mc Ewenجراح انگلیسی برای پیشکیری از آسپیراسیون حین جراحی در بیماری که
تومور قاعده زبان داشت برای اولین بار لوله گذاری تراشه از طریق دهان را انجام داد.
در 4981 Fellو o.Dwyerپس از تجویز مرفین لوله ای به تراشه بیمار وارد کردند و از تهویه با
اولین الرنگوسکوپی مستقیم را بنام خود ثبت کرد . در فشار مثبت استفاده کردند . در5981 Kirstein
Macintoshپیش رفت های قابل توجهی صورت magillو طی جنگ جهانی اول با تالشهای
گرفت . در1191 jacksonاولین الرنگوسکوپ را ابداع کرد که بعدها توسط Magillو Millerو
Macintoshاصالحاتی بر روی آن صورت گرفت .
در 0491 کورار به عنوان شل کننده عضالنی در بیهوشی عمومی مطرح گردید و از سال5491 لوله
گذاری تراشه به صورت اقدام بالینی رایج در بالین بیماران مطرح گردید.
Mohammad reza rajabi 4 Page
5. اهمیت و ضرورت آشنایی با اداره راه هوایی :
انسداد کامل راه هوایی در مدت چهار تا ده دقیقه به ایست قلبی منجر می شود و تنها سه تا پنج دقیقه پس از
قطع تنفس ضایعات برگشت ناپذیر سیستم اعصاب مرکزی آغاز می گردند . اگر چه در بسیاری از موارد
اداره راه هوایی مطابق با میل فرد تعلیم دیده و با تجربه پیش می رود در برخی موارد اداره راه هوایی
حتی برای افراد بسیار با تجر به دشوار بوده و حتی غیر ممکن به نظر می رسد و تمام اعضا تیم درمانگر
را با تکاپو و استیصال مواجه می کند . ودر چنین مواردی تجربه و هنر پزشک در پیش بینی این موضوع
و مهیا کردن مقدمات راه گشا و مناسب تجلی می یابد .
آناتومی کاربردی راه هوایی فوقانی :
دسترسی به تراشه از راه بینی و یا از راه دهان ممکن است اما راه دهانی رایج تر است . راه هوایی
فوقانی شامل بینی و دهان می باشد که به حنجره (نازوفارنکس یا اوروفارنکس) یا هیپو فارنکس منتهی
میشود . فارنکس یا حلق لوله ای به شکل Uاست که از بافت فیبروماسکولر تشکیل شده و از قاعده
جمجمه تا غضروف کریکوئید در ابتدای مری ادامه دارد.
این فضا از جلو به حنجره ، دهان و بینی باز می شود . حنجره متشکل از غضروف ها و بافت فیبرو
االستیک است که توسط عضالت و غشا مخاطی پوشیده می شوند . دریچه حفاظتی راه هوایی درون
حنجره قرار دارد که در هنگام تنفس و تکلم باز و در هنگام بلع بسته شده از ورود مواد غذایی به نای
جلوگیری می کند نقش این دریچه به عهده اپیگلوت می باشد . اپیگلوت با دو چین مخاطی به قاعده زبان
متصل است که فضای والکوال را تشکیل می دهد (تیغه الرنگوسکوپ خمیده در این ناحیه قرار می گیرد )
در پ ایین غضروف اپیگلوت طناب های صوتی به رنگ صورتی کمرنگ تا سفید وجود دارند که لوله
تراشه با عبور از میان آنها تا حد فاصل کریکوئید تا کارینا هدایت می شود .
راه هوایی نوزادان و کودکان کمتر از دو سال با بزرگساالن تفاوت هایی دارد که آشنایی با آن در لوله
گذاری تراشه در آنها را تسهیل می کند . در نوزادان و کودکان ، سر نسبت به کل بدن و زبان نسبت به
Mohammad reza rajabi 5 Page
6. حفره دهان بزرگتر ، مجاری بینی نازک تر هستند ، حنجره در قدام و باالتر قرار داشته و اپیگلوت بلندتر
و آویزان می باشد . تنگ ترین محل تراشه در محل غضروف کریکوئید می باشد .
ارزیابی راه هوایی:
Lymanدر سال 1881 در حین بیهوشی یک بیمار با کلروفرم تصور کرد که وی مرده است اما با
جلو کشیدن زبان بیمار به جلو عالیم حیاتی وی بازگشت .
John snowپس از برسی بر روی مرگ دو بیمار در سال 2581 متوجه شد آنها نیاز به تهویه کافی
داشته اند ( )want of sufficient air to the lungsبا این حال اهمیت راه هوایی در مرگ ومیر ناشی
از بیهوشی برای سالها مورد توجه قرار نگرفت . در اواخر قرن 91 تنفس دهان به دهان توصیف شد .
پیش بینی اشکاالت احتمالی اهمیت ویژه ای دارد و تا حدودی با ارزیابی بالینی و برسی مدارک پزشکی و
سوابق بیمار ممکن می باشد . انسیدانس الرنگوسکوپی یا لوله گذاری مشکل بین 5/1تا 11% گزارش شده
است . تعاریف متعددی برای راه هوایی دشوار مطرح شده است اما از آنجا بهترین نوع حفاظت از راه
هوایی لوله گذاری از طریق تراشه می باشد دشواری ادامه راه هوایی حتی در روشهایی که به لوله گذاری
Lehanبه منظور بیان لوله نمی انجامد با این روش سنجیده می شود . در سال 4891 Cormakو
گذاری مشکل در زنان باردار درجه بندی اولیه خود را که دارای چهار درجه سختی الرنگوسکوپی بود
اعالم کردند . و در سال 8991 Yentisو Leeبا تبدیل درجه دو به دو زیر گروه آن را اصالح
کردند . هدف نهایی تمامی این آزمونها آن است که متخصص بیهوشی قبل از اقدام به الرنگوسکوپی
آمادگی کامل داشته باشد .آزمون در بسیاری از موارد جهت ارزیابی راه هوایی به کار می رود فاصله
تیرومنتال نیز از شایع ترین آنها می باشند . با وجود سادگی و سهولت انجام در بسیاری از موارد نمی
توان به آنها اعتماد کرد . مسلما یافتن روش های ساده و غیر تهاجمی برای پیش بینی لوله گذاری مشکل
ارزش قابل توجهی دارد و ارائه روش ساده ) upper lip bite test (ULBTبه متخصص بیهوشی این
امکان را می دهد تا بدون صرف وقت و هزینه بسیار و به سادگی بسیاری از موارد لوله گذاری مشکل را
مشخص نماید .
Mohammad reza rajabi 6 Page
7. آزمون های بالینی :
آزمون Mallampatiاولیه : در این آزمون ارتباط بین اندازه زبان و نمای دهانه گلوت در هنگام
الرنگوسکپی برسی شده است . برای انجام آن بیمار می نشیند و پس از باز کردن کامل دهان زبانش را تا
حد امکان بیرون می آورد و شامل سه کالس می باشد . 1- پیالریس ها ، کام نرم و زبان کوچک دیده می
شوند . 0- پیالریس ها و کام نرم دیده می شود ولی زبان کوچک دیده نمی شود . 1 – فقط کام نرم دیده می
شود .
رویت دهانه گلوت در هنگام الرنگوسکوپی به چهار دسته تقسیم می شود ( Cormakو Lehanاولیه )
:
1 - گلوت کامال نمایان است . 0- قسمتی از گلوت دیده می شود . 1- گلوت دیده نمی شود . 4- گلوت و
غضروف های کورنیکولیت دیده نمی شود .
0 - در زمینه ارزیابی تست Mallampatiمطالعات متعدد دیگری نیز صورت گرفته است .
1 - فاصله تیرومنتال : از بریدگی غضروف تیروئید تا برجستگی چانه اندازه گیری می شود و سر باید
کامال Extendباشد در این حالت اگر فاصله از شش تا هفت سانتیمتر و یا پهنای سه انگشت بیشتر
باشد لوله گذاری ساده و در غیر این صورت دشوار خواهد بود .
فاصله استرنو منتال را که فاصله بین قسمت باالی استرنوم تا چانه بود مطرح نمود اگر Savva
5201 سانتیمتر یا کمتر باشد بیانگر لوله کذاری دشوار می باشد . ویلسون و همکارانش در 116 بیمار
خصوصیات مختلفی را ارزیابی کردند و پنج ریسک فاکتور را به عنوان عوامل موثر در پیش بینی راه
هوایی مشکل مطرح کردند . ) ) Wilson ‘s scoreهر عامل امتیازی بین صفر تا دو دارد : وزن کمتر
از 29کیلوگرم = 2 ، 211-29 کیلوگرم = 1 و باالی 211 کیلو گرم = 0 امتیاز
حرکات سر و گردن از اکستانسیون تا فلکسیون کامل بیش از 29 درجه = 1 و زیر 29 درجه = 0 امتیاز
. حرکات فک با دو روش ارزیابی می شوند . در گرید صفر ، فاصله بین دندان های پیشین باالیی و پایینی
بیش از پنج سانتیمتر می باشد و یا بیمار بتواند دندان های پیشین پایینی را جلوتر از باالیی ببرد . اگر
Mohammad reza rajabi 7 Page
8. فاصله مذکور کمتر از پنج سانتیمتر باشد و دندان های پایینی فقط به حد دندان های فوقانی برسد ، گرید
یک و اگر فاصله مذکور کمتر از پنج سانتیمتر باشد و بیمار نتواند مندیبل را حرکت دهد گرید دو می باشد
. پیش آمدن دندان یا مندیبل کوچک با معیارهای 2 = نرمال ، 1 = متوسط و 0 = شدید ارزیابی می شوند
ULBTیا گزش لب فوقانی توسط دندان های نیش پایینی ارائه شده است که دارای . تست جدیدی بنام
سه کالس می باشد . این تست توسط دکتر حسین خان و همکاران طراحی شده است و به صورت زیر
انجام می شود .
1- دندان های پیشین پایینی به صورتی لب باال را گرفته که تمام بخش مخاطی پوشیده شده است . 0 – با
مانور مشابه بخشی از مخاط دیده می شود . 1 – دندان های پایین اصال نم توانند لب باال را بگزند . مسلما
یافتن روشهای ساده و غیر تهاجمی برای پیش بینی لوله گذاری مشکل ارزش قابل توجهی دارد . تست
جدیدی بنام گرفتن لب فوقانی ) Upper lip catch test (ULCTتوسط لب پایینی توسط زاهد حسین
خان و همکاران در ایران جهت ارزیابی راه هوایی در بیماران فاقد دندان طراحی شده است که دارای سه
کالس می باشد . صفر : لب پایینی به صورتی لب باال را گرفته که تا رینیون رسیده و یا باالتر از میانه
راه بین ورمیلیون و رینیون قرار گرفته . 1 : با مانور مشابه لب پایینی از دو میلیمتر باالتر از ورمیلیون تا
میانه راه بین ورمیلیون و رینیون می رسد . 0 : لب پایین به ورمیلیون یا حداکثر 0 میلیمتر باالتر می
رسد 1 : لب پایین حداکثر به لب باال می رسد و ورمیلیون را نمی پوشاند . در سال 8991 Bilgin
وهمکاران کارایی سه آزمون ویلسون – ماالمپتی و فاصله تیرومنتال را در جمعیت زنان ترکیه مورد
برسی قرار دادند و 225 بیماررا وارد مطالعه کردند . آنها معتقدند در برسی ایشان ویلسون حساس ترین
تست و فاصله تیرومنتال دارای بیشترین ارزش تشخیصی مثبت می باشد .
اداره راه هوایی:
ناتوانی در حفظ راه هوایی در فردی که درجات از کاهش سطح هشیاری دارد به مرگ منجر می شود .
برای باز نگه داشتن راه هوایی سه مانور ساده وجود دارد . در مواردی که از سالمت مهره های گردنی
اطمینان داریم سر را به عقب خم می کنیم ). (HeadTiltمرحله بعدی باال کشیدن چانه با انگشت است
) (Chin Liftو سپس با کمک انگشتان دست استخوان مندیبل باال آورده می شود ) . (Jaw thrustدر
Mohammad reza rajabi 8 Page
9. صورتی که علیرغم اقدامات فوق راه هوایی باز نشد یا افت سطح هشیاری بیمار به دراز کشید استفاده از
ابزار کمکی ضروری است .
روشها و ابزار مقدماتی :
به منظور حفظ راه هوایی تالشهای فراوانی صورت گرفته است که شامل استفاده از یک قطعه لوله تا
ابزار پیشرفته همچون کامبی تیوب و الرنژیال ماسک می باشد تا سال 8891 این تالشها فقط منجر به
ابداع وسایلی همچون ماسک ، ایروی ، لوله تراشه ، الرنگوسکوپ شد اما از سال 1991 که اولین
الگوریتم رسمی در برخورد با راه هوایی دشوار توسط انجمن بیهوشی آمریکا تدوین شد تالشهای بیشتری
برای ابداع وسایل و تکنیکهای مختلف به عمل آمد تکنیکهایی همچون روش لوله گذاری رتروگراد ، یا
استفاده از الرنگوسکوپ فیبراپتیک و الرنگوسکپهای ویژه یا بوژی بعدها افزوده شد در برسی های
بعدی که در سال 4220 انجام شد نشان داده شد که کمتر از 25% متخصصان بیهوشی در آمریکا با لوله
که در ابتدا تصور می شد بدون مهارت در های مخصوص مثل کامبی تیوب )(Combitube
الرنگوسکوپی هم قابل استفاده هستند آشنا هستند و همیشه نیز موفقیت آمیز نیست و همینطور آقای والش
در سال 4220 نشان داد که هنوز بهترین آلترناتیو برای ونتیالسیون الرنژیال ماسک با 98% و بهترین
روش آلترناتیو برای انتوباسیون روش های تهاجمی با 221% موفیت می باشد . برخورد راه هوایی دهانی
،gagتهوع ، استفراغ و Oral airwayبا حلق در بیماران هوشیار منجر به فعال شدن رفلکس
آسپیراسیون می شود . اگر چه امروزه ماسک حنجره ای ) Laryngeal Mask Airway (LMAجایگاه
خود را در اداره راه هوایی ارتقا بخشیده است الرنگوسکوپ از وسایل بسیارضروری در اداره راه
هوایی می باشد . در حقیقت الرنگوسکوپ یک چراغ قوه تغییر شکل یافته است که برای معاینه حنجره و
کمک به گذاشتن لوله تراشه استفاده می شود و از بدو ساخت تا کنون دچار تحوالتی شده است .
الرنگوسکوپ از دو جز اصلی تشکیل شده ، دسته که باتر ها درون آن قرار می گیرند و تیغه که زبان و
بافتهای دیگر جابجا کرده و رویت حنجره را ممکن می سازد . انواع تیغه بر اساس شکل نام گذاری می
شوند دو نوع متداول آن با تیغه مستقیم و تیغه خمیده می باشند . تعغه میلر (مستقیم ) در سال 2491 توسط
آقای میلر و تیغه مکینتاش (خمیده ) در سال 1491 توسط آقای مکینتاش ابداع شد . معموال چهار سایز از
Mohammad reza rajabi 9 Page
10. این تیغه ها موجود است . امروزه انواع دیگر الرنگوسگپ طراحی و عرضه شده است . مهمترن جزء در
حفظ راه هوایی قرار دادندیک لئله در داخل تراشه می باشد این لوله باید مشخصاتی داشته باشد که به
تراشه آسیب نزند و در حین حال امکان استفاده برا ی مدت زمان طوالنی را داشته باشند . از این رو در
( PVCپلی وینیل کلراید ) تولید می شوند . یک خط رادیو اپک بر روی لوله بسیاری موارد از جنس
های تراشه تعبیه شده است تا در گرافی رادیو لوژیک دیده شود و در یک سوراخ در انتهای تحتانی لوله
وجود دارد که مانع بسته شدن نوک لوله بر اثر تماس با در سمت مخالف انحنا به نام Morphy “eye
سطح تراشه و یا تجمع ترشحات می ود . به منظور قرار گیری بهتر لوله تراشه و همچنین ممانعت از
ورود ترشحات یا هر گونه مواد اضافی به داخل تراشه وریه ها یک بادکنک ) (cuffدر نزدیکی راس
لوله تراشه طراحی شده که در زمانی که پر از هوا یا مایع باشد به جدار تراشه می چسبد . برای جدا کردن
ریه ها از هم لوله هایی با دومجرا )(Double Lumen Tubeطراحی شده اند . لوله های فنردار
) (Armordکه دارای سیم در جدار آنها می باشند نیز در مواردی که تراشه تحت فشار خواهد بود و
احتمال انسداد آن وجود دارد به کار می روند . لوله هایی نیز با طرح هایی مختلف ساخته شده اند (مثل
) RAEکه با زاویه های خاص برای کاربردهای وی÷ه طراحی گردیده اند . اندازه لوله های تراشه
معموال بر اساس قطر داخلی بر حسب میلیمتر شماره گذاری می شود و از شماره دو تا هشت جهت
مصرف در نوزادان نارس زیر دو گیلو گرم تا مردان بالغ وجود دارند. Styleیک سسیم فلزی انعطاف
پذیر است که گاهی اوقات به دلیل باال بودن و یا قدامی بودن تراشه به دلیل کوچک بودن چانه برای شکل
دادن لوله مورد استفاده قرار می گیرد برخی انواع آن دارای منبع نور در انتها می باشند قبل از اقدام به
لوله کذاری باید از در دسترس بودن تجهیزات مطمئن باشیم : 1- الرنگوسکوپ را روشن نموده از داشتن
چند تیغه با سایز های مختلف مطمئن باشیم . 0- لوله تراشه مناسب را تهیه نموده و با یک سرنگ ده میلی
لیتری کاف را امتحان نماییم . 1- اتصال لوله به دستگاه بیهوشی را چک کنیم . 4- استیلت در دسترس
باشد . 5- از یک ساکشن سالم که کار آن راچک کرده ایم مطمئن شویم . 6- چسب برای فیکس کردن لوله
تراشه در اختیار باشد . پس از اطمینان از وسایل باید پوزیشن مناسب را برای بیمار ایجاد کرد . سر بیمار
باید در محاذات غضروف زایفوئید لوله گذار باشد . مفصل آتالنتواکسیپیتال را باید باز کرده و کمی چانه به
جلو کشید این پوزیشن را Sniffing positionگویند .
تیغه های منحنی ، در حفره والکوال بین اپی گلوت و زبان قرار می گیرد در حالیکه تیغه های مستقیم روی
اپی گلوت قرار می گیرد . با غشار مناسب و باال کشیدن دسته الرنگوسکوپ گلوت دیده می شود و می
توان اقدام به لوله گذاری کرد . لوله تراشه باید توسط دست راست و از سمت راست دهان هدایت شود و
Mohammad reza rajabi 01 Page
11. از بین وکال کوردها به اندازه یک سانتی متر عبور داده شود . لوله تراشه باید حداقل سه تا چهار سانتیمتر
باالتر از کارینا فیکس شده سپس الرنگوسکوپ به آهستگی بیرون کشیده شده و از کاف لوله تراشه با هوا
پر می شود . برای تایید لوله گذاری صحیح از سمع قفسه صدری برای صدای تنفسی ، چک کاپنوگراف
از نظر 2 coبازدمی - چک اتصاالت و لوله تراشه از نظر خروج بخار هوای بازدمی و نیز چک قفسه
صدری از نظر اتساع حین دم . در صورت نا موفق بودن باید آماده اقدام بعدی شد . بیمار را مجددا
و ماسک بیمار را ونتیله کرد و از تیغه متفاوتی پوزیشن داده ، لوله را خارج نموده و با بگ )(bag
styletتوصیه میشود. در استفاده به عمل آورد . استفاده از لوله تراشه با سایز کوچکتر و نیز از
صورت اطمینان از لوله گذاری صحیح – توسط چسب یا باند لوله را فیکس نمایید برای پیشگیری از گاز
گرفتن لوله از رول گاز یا راه هوایی دهانی ) Oropharyngeal Airway (OPAاستفاده شود .
غیر از روش مرسوم لوله گذاری از راه دهان روشهای غیر مرسوم مثل لوله گذاری از راه بینی ، لوله
LMAنیز Awake intubationلوله گذاری از طریق گذاری رترو گراد ، لوله گذاری بیدار یا
وجود دارد اما انتخاب روش صحیح باید بر اساس الگو ریتم ارائه شده توسط ASAباشد کسب تجربه
در زمینه لوله گذاری مشکل با توجه به شیوع آن ممکن است به راحتی حاصل نشود . در روش نازال دقیقا
مشابه روش اورال می باشد با فرق اینکه لوله تراشه باید با استفاده از لویریکانت وارد بینی میشود و تا
اوروفارنکس جلو برده شود سپس با استفاده از پنس مگیل حین الرنگوسکوپی لوله به داخل تراشه هدایت
می شود .
روشهای جایگزین برای انتوباسیون تراشه :
Benumofکه در زمینه استفاده از الرن÷یال ماسک تحقیقات گسترده ای دارد به این اعتقاد رسیده
است که با توجه به درصد موفقیت استفاده از LMAو سهولت کار با آن در مواردی که بتوان بیمار را
با ماسک ونتیله کرد به راحتی می توان از ماسک الرنژیال برای مراقبت از بیمار استفاده کرد و در
بیماران با لوله گذاری مشکل راه حل خوبی است زیرا می توان جهت باز نگه داشتن راه هوایی و لوله
به تراشه هدایت می گذاری نیز از طریق آن اقدام نمکود . بااستفاده از یک بوژی که از طریق LMA
شود اقدام به لوله گذاری کرد و یا از فیبراپتیک برونکوسکوپ استفاده به عمل آورد یعنی با دید مستقیم
بوژی را به تراشه هدایت نموده سپس الرنژیال ماسک و برونکوسکوپ را خارج می کنیم گاهی نیز لوله
Mohammad reza rajabi 11 Page
12. تراشه شماره 6 را از طریق برونکوسکوپ مستقیم وارد تراشه می کنیم برای این کار نیاز به الرنژیال
به عمل آمد وسیله ای به ماسک مخصوص خواهیم داشت . به مرور زمان با تغییراتی که روی LMA
نام Fastrachکه مشابه LMAمی باشد (با این تفاوت که از طریق مجرای آن می توان لوله تراشه را به
صورت کور کورانه وارد گلوت کرد ) ابداع شد .
استفاده از الرنسکوپ معمولی در موارد لوله گذاری مشکل این ایده را ایجاد کرد که شاید با اعمال
تغییراتی در الرنگوسکوپ میتوان انجام لوله گذاری را آسان تر کرد لذا الرنگوسکوپ با تیغه متحرک یا
الرنگوسکوپ Macoyبا این ایده طراحی شد و به ما اجازه می دهد تا اپیگلوت را کنار بزنیم .
ترکیبی از فیبراسکوپ و الرنگوسکوپ و کمی بلند تر از بوالرد )(Boulard الرنگوسکوپ
الرنگوسکوپ های معمولی می باشد و واحد منبع نور در انتها می باشد و در موارد لوله گذاری مشکل دید
بهتری به ما می دهد . نحوه کار این الرنگوسکوپ مشابه دیگر انواع الرنگوسکوپ است . با توجه به
سختی استفاده از الرنگوسکوپ و نیاز به مهارت سعی در تولید وسایلی شد که بدون نیاز به الرنگوسکوپی
بتوان راه هوایی را حفظ نمود ) Cuffed Oropharyngeal Airway (COPAوسیله ایست که بدون
نیاز به الرنگوسکوپی میتوان از آن استفاده کرد و طوری طراحی شده است که با برقرار کردن راه هوایی و
با استفاده از دو کاف آن ورود هوا به داخل تراشه ممکن میشود اما از نظر امنیت راه هوایی هیچگاه با لوله
تراشه و LMAقابل قیاس نیست . Esophageal Combitubeیک لوله دو مجرایی است با دو کاف که
به صورت کور کورانه به داخل حلق وارد میشود که مموال مجرای لوله بزرگتر در ابتدای ورودی مری
قرار گرفته و با اتساع کاف آن می توان از خروج ترشحات و استفراغ به راه هوایی جلوگیری کرد و
مجرای لوله دوم در مقابل تراشه قرار می گیرد و در صورتی که به طور اتفاقی مجرای لوله بزرگتر وارد
تراشه شود با اتساع کاف تحتانی همانند یک لوله تراشه عمل می کند . البته در موارد نادر امکان دارد که
لوله بلندتر وارد تراشه شود که در این صورت راه هوایی به خوبی محافظت می گردد . Light Wand
یک میله بلند و متحرک است که در انتهای آن نوری قوی وجود دارد که لوله تراشه را روی آن قرار داده
است و با راهنمایی آن به تراشه هدایت می کنند نور قوی آن از ورای پوست قابل دیدن است . استفاده از آن
در بیماران چاق بسیار مشکل است و بهتر است در اتاقی تاریک استفاده شود . الرنگوسکوپ Bonfis
درحقیقت یک فیبرسکپ انعطاف پذیر می باشد که بر حسب دندان های آسیا به دهان وارد می شود و با یک
مانور در مقابل دهانه گلوت قرار می گیرد . گالیدسکوپ نیز با بهرمندی از تکنولو÷ی الکترونیک با استفاده
از یک لنز در راس الرنگوسکوپ امکان رویت کامل حفره دهان و اپیگلوت بر روی صفحه نمایشگر را
فراهم می آورد و بیشتر می تواند برای مقاصد آموزشی کمک کننده باشد .
Mohammad reza rajabi 21 Page
13. استراتژی انتوباسیون در بیماران با راه هوایی مشکل :
با یک جمله نمی توان تعریف واحدی از "راه هوایی مشکل " ارائه داد برای حل این مشکل از طرف
انجمن های متعدد مثل انجمن بیهوشی آمریکا راهنما هایی به صورت ASA Guide Lineتهیه وتنظیم
شده است که در مجله آنستزیولژی سال 1220 به چاپ رسیده است در این راهنما راه هوایی مشکل شامل
مجموعه ای از فا کتورهاست که عوامل کلینیکی و مهارت فردی که اقدام به این کار می کند را در بر می
گیرند از جمله این تعاریف عبارتند از :
: Difficult Face Mask Ventilationناتوانی در ونتیله کردن به دلیل نشت گاز ، عدم حرکت
قفسه صدری ، مقاومت در مقابل ورود گاز .
: Difficult Laryngoscopyناتوانی در دیدن وکال کورد در طی چندین تالش
: Difficult Tracheal Intubationانجام انتوباسیون با چندین تالش متوالی در حضور یا غیلب
پاتولوژی
: Failed Intubationعبارت است از ناتوانی در قرار دادن لوله ترلشه پس از چند تالش مکرر .
اولین دستورالعمل در مورد راه هوایی مشکل در سال 1991 از طرف انجمن بیهوشی آمریکا )(ASA
ارائه شد . در بیمارانی که خوب همکاری می کنند و آرامش خوبی دارند میتوان از راه دهان و در شرایط
بیداری برای لوله گذاری اقدام کرد استفاده از الرنگوسکوپ های رایج می تواند خیلی تحریک کننده باشد
و استفاده از بی حس کننده های موضعی مناسب ، بلوک اعصاب منطقه و پیش دارو را اجتناب ناپذیر می
کند . هر چند حین الرنگوسکوپی گلوت به خوبی دیده شود می توان روش بیهوشی عمومی را نیز انتخاب
کرد ولی در بیمارانی که مشکل راه هوایی دارند باید از روشهای دیگر مثل فیبراپتیک الرنگوسکوپ
استفاده کرد که معموال از راه بینی راحتر می باشد . در صورت نیاز به بیهوشی عمومی ترجیحا باید اقدام
awakeشود . این روش به بیمار اجازه می دهد که امنیت راه هوایی خود را تامین کند به انتوباسیون
در روش لوله گذاری بیدار می توان از راه دهانی یا بینی اقدام کرد . که هر چند ممکن است باعث
Mohammad reza rajabi 31 Page
14. خونریزی شود ولی آسانتر می باشد . در این روش ها همکاری بیمار ضروری است لذا باید اهمیت این
مسئله به بیمار توضیح داده شود . برای این کار ممکن است از برونکوسکوپ فیبراپتیک قابل انعطاف
استفاده شود و یا از دیگر فیبراسکوپها و یا الرنکوسکوپ مستقیم استفاده کرد . برخی مواقع میتوان از
سیستوسکوپ استفاده کرد .
روش رتروگراد انتوباسیون :
یک سیم یا وایر یا کاتتر اپیدورال را از مامبران کریکوتیروئید عبور داده و در جهت فوقانی هدایت می
کنیم پس از اینکه کاتت ر از بینی یا دهان خارج شد با استفاده از آن لوله تراشه ای را به داخل گلوت یا
تراشه هدایت می کنیم . زاویه نوک لوله تراشه نباید به سمت جلو باشد چرا که ممکن است به الرنکس
بچسبد به همین دلیل دقت شود زاویه نوک لوله تراشه به سمت خلف باشد . گاهی از این وایر یا کاتتر جهت
هدایت فیبر اپتیک برونکوسکوپ استفاده می شود . یک کاتتر متسع کننده یک بار مصرف که سوراخی در
میان دارد و یک نوک باریک شده دارد برای این منظور مناسب است . اگر نخ یا وایر از دهان خارج شود
می توان نخی را از بینی فرستاد و در دهان به کاتتر گره زده و از بینی خارج نمود . در بیماران ترومائی
که روش های مرسوم موفق نیست روش رترو گراد خیلی موثر است . تراکئوستومی بیدار با استفاده از
داروهای بیحسی بهترین راه حل برای مواردی است که لوله گذاری تقریبا غیر ممکن است و روش
رژیونال آنستزی برای بیمار قابل استفاده نیست .
روش های تهاجمی حفظ راه هوایی:
ونتیالسیون از طریق تراشه با استفاده ازکاتتری با سایز 41 که از مامبران کریکوتیروئید وارد تراشه
میشود یک راه سریع و مطمئن برای مقابله با هیپوکسی می باشد اما معموال منجر به اسیدوز تنفسی شده و
Percutaneous دفع دی اکسید کربن با اشکال روبرو می گردد این روش که تحت عنوان
) Transtracheal Ventilation(PTVنامیده می شود فقط به عنوان یک روش آلتروناتیو و کوتاه مدت
قابل استفاده است و گام بعدی Surgical cricothyroidotomyمی باشد .
کریکوتیروتومی :
Mohammad reza rajabi 41 Page
15. با استفاده از برشی که روی پوست دقیقا روی مام بران کریکوتیروئید داده می شود مامبران را با استفاده
از یک هموستات کرو سوراخ نموده و یک لوله تراشه با سایز کوچک و یا لوله تراکئوستومی وارد می
نمائیم . در بچه های زیر 01 سال این روش توصیه نمی شود . یک روش برای دست یابی سریع و مطمئن
ولی تهاجمی به راه هوایی می باشد که در عین حال که ساده است عوارضی همچون خونریزی – پارگی
مری و پنوموتوراکس داشته باشد اما علیرغم مشکالت ذکر شده روش موثری برای نجات جان بیمار است
و تا 221% می تواند به عنوان روش آلترناتیو برای لوله گذاری مشکل از پیش مشخص شده باشد .
) Trans Tracheal Jet Ventilation(TTJVوسیله ای است که مقدار مشخص اکسیژن را با تواتر
زیاد به داخل تراشه جت می کند می توان با استفاده از یک کاتتر مخصوص که از مامبران کریکوتیروئید
وارد می شود از آن استفاده کرد خطر بارو تروما ، پنومویاستن و آمفیزم زیر جلدی مهمترین و جدید ترین
عارضه این تکنیک می باشد . الزم به ذکر است اطالع از نحوه خروج لوله تراشه کم اهمیت تر از آشنایی
با روش لوله گذاری نیست شرایطی همچون مهارت و تجربه لوله گذار ، وضعیت بالینی بیمار جزء موارد
مهم در این استراتژی هستند .
نتیجه گیری :
اشکال در ارزیابی دقیق راه هوایی می تواند به شرایطی منجر شود که در آن متخصص بیهوشی پس از
تجویز دارو و بروز آپنه نتواند راه هوایی بیمار را اداره کند و تالشهای مکرر برای حفظ راه هوایی
هیپوکسی را تشدید کرده و منجر به افزایش بروز تروما و احتمال آسپیراسیون محتویات معده می شود .
نکته مهم این است که آنچه بیشترین آسیب را به بیمار وارد می کند ناتوانی در انتوباسیون نیست بلکه این
انتوباسیون اشتباهی و ناتوانی در تهویه بیمار است که می تواند به مرگ بیانجامد . بنابراین ارزیابی راه
هوایی باید پایه و اساس ارزیابی هر متخصص بیهوشی باشد .
Mohammad reza rajabi 51 Page
16. منابع
1.miller’s anesthesia,Rolanld D.miller ,MD. Sixth edition, 2005
2.Walsh K ,Cummins F.difficult air way equipment in department of
emergency medicine in irland:results of a national survey.Eur J
anesthesoil 2004;21:128-31
3. shehat MA. History of laryngeal intubation .Middle east J
anesthesiol 1981;6:49-53
4. Bacics of anesthesia, 5th edition.2007
5.Brandet L. the first oral intubation of the human trachea.anesth
analg 1987;66:1198-9
Mohammad reza rajabi Page 16
