El documento presenta las alternativas a la transfusión alogénica en cirugía, incluyendo el manejo de la anemia preoperatoria con hierro oral o intravenoso, el uso de ácido tranexámico para reducir el sangrado, y técnicas de autotransfusión como la recuperación de sangre lavada o filtrada durante la cirugía.

1. VI curso de medicina perioperatoria Hospital de la Princesa Taller de medicina transfusional 13-Marzo-2010

2. Alternativas a la transfusión alogénica en cirugía

3. Estimación del riesgo de transfusión * Volumen de sangre transfundido al paciente o que se espera que el paciente pueda requerir Hb preOP Peso Talla Sexo Hb postOP (umbral) Peso Talla Sexo Edad Comorbilidad Cirugía primaria o de revisión Cardíaca Ortopédica Oncológica Factores locales TSA DPSA H NA ATI ATP Volumen eritrocitario preoperatorio Volumen eritrocitario postoperatorio Pérdida perioperatoria de sangre Volumen de sangre transfundido* Ecuación de Mercurialli e Inghilleri

4. Estimación del riesgo de transfusión * Volumen de sangre transfundido al paciente o que se espera que el paciente pueda requerir Hb preOP Peso Talla Sexo Hb postOP (umbral) Peso Talla Sexo Edad Comorbilidad Cirugía primaria o de revisión Cardíaca Ortopédica Oncológica Factores locales TSA DPSA H NA ATI ATP Volumen eritrocitario preoperatorio Volumen eritrocitario postoperatorio Pérdida perioperatoria de sangre Volumen de sangre transfundido* Ecuación de Mercurialli e Inghilleri

5. Anemia aguda en pacientes jóvenes Anemia aguda en pacientes quirúrgicos y críticos <65 años, sin disfunción orgánica Anemia aguda en pacientes quirúrgicos >65 años, sin disfunción orgánica aparente Anemia en pacientes con disfunción orgánica Transfusión masiva No transfundir Indicación individualizada Hb < 6 g/dL Hb < 7 g/dL Hb < 8 g/dL Hb < 9 g/dL Hb < 10 g/dL Hb > 10 g/dL

6. Estimación del riesgo de transfusión Hb preOP Peso Talla Sexo Hb postOP (umbral) Peso Talla Sexo Edad Comorbilidad Cirugía primaria o de revisión Cardíaca Ortopédica Oncológica Factores locales TSA DPSA H NA ATI ATP * Volumen de sangre transfundido al paciente o que se espera que el paciente pueda requerir Volumen eritrocitario preoperatorio Volumen eritrocitario postoperatorio Pérdida perioperatoria de sangre Volumen de sangre transfundido* Ecuación de Mercurialli e Inghilleri

7. Anemia preoperatoria y transfusión

8. Anemia preoperatoria y transfusión

10. 1. Evaluación GI y/o ginecológica 2. Reticulocitos, creatinina, PCR 3. sTfR/log Ft >2, hipocromos, CHr 4. Evaluación hematológica (Alcoholismo?) Hb 10-13 g/dL Evaluar sangrado estimado y comorbilidad Tto con B 12 / Folato Sat. transferrina <20% Sat. transferrina >20% AF 1 Ferritina <30  g/L + HCM <27 pg ATC + F 3 Ferritina 30-100  g/L ATC 2 Ferritina >100  g/L Hb <13 g/dL Vitamina B 12 y Folato Bajo VCM >100 fL Anemia Macrocitica 4 Normal AI SMD 4 Hb <13 g/dL Tratamiento con hierro oral o IV Tratamiento con AEEs

11. Manejo de la anemia preoperatoria Fórmula de Ganzoni Déficit total hierro [mg ] = Peso corporal [kg] x (Hb objetivo * - Hb actual) [g/dL] x 2.4 ** + deposito de hierro [mg] *** * 13 g/dL para menos de 35 kg y 15 g/dL para más de 35 kg ** factor 2.4 = 0.0034 x 0.07 x 1000 *** 500 mg si peso mayor de 35 kg o 15 mg/kg peso si peso menor de 35 kg

12. Manejo de la anemia preoperatoria Hb baja ≈ 200 mg de hierro para aumentar Hb 1 g/dL Depósitos bajos/vacios 20-30 ng/mL de ferritina para subir Hb 1 g/dL: 100 ng/mL para recuperar 3-4 g/L Hb perdida Inflamación Hepcidina disminuye/bloquea absorción intestinal y movilización desde macrófagos Pérdida quirúrgica 500 mL de sangre ≈ 200 mg de hierro Hierro oral Máxima absorción diaria 5-10 mg: para un paciente con Hb 10 g/dL, 6-8 semanas de tto. Hierro IV “ Bypass” del bloqueo de la hepcidina Dosis únicas de hasta 1000 mg (e.g., Ferinject)

14. Manejo de la anemia preoperatoria

15. Manejo de la anemia preoperatoria

16. Pacientes: Parto vaginal, cesárea o cirugía ginecológica. Criterio inclusión: Hb postoperatoria < 10 g/dL. Intervención: Hierro sacarosa 3 x 200 mg IV, 3 días consecutivos. Variables objetivo: Tasa transfusional, Hb a los 15 días de la última dosis. Manejo de la anemia postoperatoria

17. Manejo de la anemia postoperatoria Tasa de transfusion: 3/245 = 1,2% Tasa de transfusion: 5/52 = 9,6% Incremento medio Hb 3.2 Incremento medio Hb 2.7

18. Implicaciones clínicas Figure 1. Perioperative haemoglobin levels in patients from control and IV iron groups. PreOP,preoperative< POD  Hb, mean change in haemoglobin between postoperative days 1 and 7 (*p<0.05, IV iron vs. control).

19. Implicaciones clínicas Figure 2. Postoperative changes in haemoglobin levels in patients not receiving (control) or receiving iron sucrose (IV iron).  Hb, mean change in haemoglobin between postoperative days 1 and 7 (*p<0.05, IV iron vs. control).

21. Estimación del riesgo de transfusión * Volumen de sangre transfundido al paciente o que se espera que el paciente pueda requerir Hb preOP Peso Talla Sexo Hb postOP (umbral) Peso Talla Sexo Edad Comorbilidad Cirugía primaria o de revisión Cardíaca Ortopédica Oncológica Factores locales TSA DPSA H NA ATI ATP Volumen eritrocitario preoperatorio Volumen eritrocitario postoperatorio Pérdida perioperatoria de sangre Volumen de sangre transfundido* Ecuación de Mercurialli e Inghilleri

23. Riesgo de transfusión (25 estudios, 1557 pacientes) Prótesis de rodilla: RR 0.13 (IC95% 0.08 – 0.20) Prótesis de cadera: RR 0.42 (IC95% 0.30 – 0.58) Riego de trombosis (27 estudios, 1637 pacientes) RR 0.00 (IC95% -0.02 – 0.01) Reducci ó n del sangrado

24. Reducci ó n del sangrado

25. ¿Cúal es la dosis de TXA? PTC y PTR: 15 mg/kg iv antes de iniciar cirugía (BJA 2009;102:580P ; Orthopedics 2010; 33:17) PTR: 15 mg/kg iv antes al cementar (Knee 2006;13:106) PTR: 10 mg/kg iv antes de inflar manguito y justo después de retirarlo (Vox Sang 2008;95:39) PTR: 10 mg/kg iv antes de retirar manguito y 3 horas después (BJA 2006; 96:576) PTR: 10 mg/kg iv antes de retirar maguito más perfusión 1 mg/kg/h durante 6 horas (Transfusion 2008;48:519) Escoliosis: 10 mg/kg iv antes de iniciar cirugía más perfusión 1 mg/kg/h hasta cierre piel (Anesth Analg 2008;107:1479)

26. Estimación del riesgo de transfusión * Volumen de sangre transfundido al paciente o que se espera que el paciente pueda requerir Hb preOP Peso Talla Sexo Hb postOP (umbral) Peso Talla Sexo Edad Comorbilidad Cirugía primaria o de revisión Cardíaca Ortopédica Oncológica Factores locales TSA DPSA H NA ATI ATP Volumen eritrocitario preoperatorio Volumen eritrocitario postoperatorio Pérdida perioperatoria de sangre Volumen de sangre transfundido* Ecuación de Mercurialli e Inghilleri

29. CASO 1 Cirugía ortopédica

36. Caso 2 Cirugía oncológica

45. Caso 3 Cirugía ortognática