Este documento discute o pé diabético, incluindo sua fisiopatologia, epidemiologia, complicações como neuropatia e doença vascular periférica, avaliação e tratamento de úlceras e infecções, e o papel da enfermagem no cuidado do pé diabético.

1. Stéfani Moreira e William Castilho
Projeto de Extensão CUIDAR-TE
2013
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO
ESCOLA PAULISTA DE ENFERMAGEM
Pé Diabético

2. Descreva em UMA FRASE o que sente
quando CUIDA?

3. PÉ DIABÉTICO
“Two amputations are performed every minute!” (Lancet, 2005).
Pé Diabético é uma complicação crônica do diabetes
mellitus, caracterizando-se por Infecção, ulceração e ou
destruição dos tecidos profundos, associadas a
anormalidades neurológicas e vários graus de doença
vascular periférica nos membros inferiores (5).
Estimativa atual de prevalência no Brasil: 11% (Min. Saúde, 2006). 6
milhões – DM.
Neuropatia Diabética Periférica: 2% - população geral (Min. Saúde, 2006).

4. Via metabólica – hipótese poliol  A glicose penetra em níveis anormalmente
altos dentro dos nervos periféricos e é convertida em sorbitol pela enzima
aldose redutase presente normalmente no axonoplasma. O acúmulo de sorbitol
intracelular provoca diminuição do transporte ativo de vários metabólitos entre
eles o mio-inositol. A diminuição do mio-inositol altera os mecanismos de
regulação intracelular, dessa forma, reduzindo a atividade da enzima
sódiopotássio- ATPase que, por sua vez, reduz a atividade da bomba Na/K, com
o consequente acúmulo de sódio intracelular e alterações do potencial de
repouso da membrana. Essas anormalidades diminuem a velocidade de
condução neural e produzem as primeiras e reversíveis alterações estruturais
nos nodos de Ranvier. De fato, foi demonstrado que inibidores da enzima aldose
redutase normalizam ou melhoram várias funções alteradas do nervo periférico
do diabético (4).
Fisiopatologia

5. Epidemiologia
Estudos clínicos controlados e randomizados, demonstraram que
aproximadamente 40 a 60% de todas as amputações não traumáticas dos membros
inferiores são realizadas em pacientes com diabetes. 85% das amputações dos
membros inferiores relacionados ao diabetes são precedidos de uma úlcera no pé. Na
maioria dos casos, a amputação teve de ser realizada devido à combinação da
infecção profunda e da isquemia. As alterações verificadas nas lesões do pé do
paciente diabético podem ser causadas por neuropatias, doença vascular periférica,
infecções e úlceras, podendo evoluir para amputações (1).
Estima-se que, após 15 anos do aparecimento do DM 20% a 35%, de neuropatia
(2).
A DM representa uma pandemia global na qual se avalia que 300 milhões de
pessoas, nos próximos 20 anos, apresentarão a doença. No Brasil, em campanha de
rastreamento da DM feito em 2001, verificou-se que 50% da população diagnosticada
não sabia que havia desenvolvido a doença. A DM é a sexta causa mais frequente de
internação hospitalar e contribui para outras causas de intervenção, como cardiopatia
isquêmica, insuficiência cardíaca, acidentes cardiovasculares e hipertensão arterial (3).

6. Neuropatias
Provocada pelo diabetes mellitus afeta o indivíduo tanto do ponto
de vista físico-orgânico quanto emocional-social, levando a uma
evidente queda em sua qualidade de vida (4).
A definição de neuropatia diabética periférica que melhor
englobou a heterogeneidade da doença foi a feita por Grenne et al.,
que a descreveram como: “Grupo de síndromes clínicas e subclínicas
de etiologia, manifestação clínica e laboratoriais variadas,
caracterizadas por dano difuso ou focal das fibras nervosas periféricas
somáticas ou autonômicas, resultante do diabetes mellitus” (4).
Os dados recentes mais relevantes são os do estudo prospectivo
de Partenan et al.12, no qual se observou uma incidência de
neuropatia, segundo critérios clínicos e neurofisiológicos, de 17% com
5 anos e 42% após 10 anos de diabetes mellitus diagnosticado (4).

7. A neuropatia dos nervos motores do pé, pode
ainda resultar em atrofia e enfraquecimento dos
músculos, deformidades dos pés e pontos de
pressão anormais, dor, dormência e/ou diminuição
da sensibilidade postural resultando em alterações
da marcha.
A neuropatia clínica, pode ser documentada
através de um exame de rotina dos pés, e
confirmada pelo exame quantitativo do nervo
(teste quantitativo) (1).

8. O uso de sapatos e palmilhas adequadas auxilia a
minimizar os pontos de pressão (1).

9. DOENÇA VASCULAR PERIFÉRICA
A doença vascular periférica (DVP) responsável pela
insuficiência arterial é o fator mais importante relacionado a
evolução de uma úlcera no pé. Em pacientes diabéticos, a
ateriosclerose e a esclerose da média são as causas mais comuns
da doença arterial. A ateriosclerose causa isquemia pelo
estreitamento e oclusão dos vasos. Ainda não se sabe precisamente
porque os pacientes diabéticos tem uma maior predisposição para
desenvolver a doença aterosclerótica vascular, mas é possível que
as alterações nas lipoproteínas circulantes resultem em um perfil
lipídico mais aterogênico, com baixo colesterol HDL e elevação nos
triglicérides. Quando os vasos colaterais compensam de forma
adequada a obstrução da artéria, pode ser que não haja sintomas
em repouso, todavia, quando a demanda pelo fluxo sanguíneo
aumenta, por exemplo, durante caminhadas, pode ocorrer a
claudicação intermitente (1).

10. Os sintomas na fase final são dor em repouso,
particularmente a noite, e ulceração ou gangrena.
- Claudicação intermitente
- Pés frios
- Dor noturna
- Dor ao repouso
A DVP contribui para a amputação ao impedir o
fornecimento de oxigênio, nutriente (necessários
para a cicatrização das feridas) e de antibiótico para
combater a infecção (1).

11. Pé isquêmico Pé Neuropático
Pulsos diminuídos ou ausentes; Deformado;
Se elevarmos o pé, este fica
pálido, se o colocarmos
pendente fica rapidamente
avermelhado;
Ingurgitamento das veias do
dorso;
pele fina e brilhante; Pele seca, com calosidades nos
pontos de pressão;
Sempre frio; Quente;
Aumento do tempo de
enchimento capilar.
Rosado.
Fonte: http://pe-diabetico.blogspot.com.br/2008/03/as-leses-do-p-diabtico-surgem-da.html - modificado.

12. INFECÇÔES
As infecções podem estar associadas a
prolongada morbidade, como infecções
recorrentes de partes moles, comprometimento
ósseo e a necessidade de ressecções cirúrgicas e
amputações. Infecções que se iniciam como um
pequeno problema podem progredir, tornando-
se complicações que ameaçam o membro ou
mesmo a vida, especialmente quando não
tratadas adequadamente (1).

14. AVALIAÇÃO INICIAL DA PELE E FERIDA
E MONITORAÇÃO CONTÍNUA

15. Existem três causas principais para as úlceras do pé
diabético: pressão, infecção e circulação (1).
A grande maioria é devida ao aumento da pressão
causado pela neuropatia. Nos casos típicos, as úlceras
neurotrópicas induzidas pela pressão das superfícies plantares
dos pés, principalmente sobre as cabeças dos metatarsos, sob
o primeiro dedo e no calcanhar (1).
A redução da pressão (Biomecânica), é fundamental para o
sucesso do tratamento. Isto inclui desbridamento agressivo
dos calos, sapatos com profundidade apropriada na região
dos dedos e aparelhos ortóticos combinados com
monitoração frequente e contínua, desbridamentos repetidos
e modificação da órtese, quando for necessário (1).

16. O tecido de granulação saudável (vasos sanguíneos e colágeno),
tem coloração rosa-salmão, é firme e úmido. Com o aumento das
contagens bacterianas, o tecido de granulação torna-se mais escuro,
exuberante, friável e com odor fétido. O excesso de tecido de
granulação deve ser documentado porque pode ser necessário retirá-
lo para facilitar a repitelização (1).
Em geral, o exsudato é descrito por sua quantidade (escasso,
moderado, copioso), suas características (seroso, sanguinolento,
pustuloso ou combinações destes) e seu odor (presente ou ausente). O
tratamento das bordas da ferida é fundamental à cicatrização bem
sucedida das úlceras diabéticas, devendo ser examinadas para detectar
a formação de calos, umidade excessiva, maceração da ceratina,
edema, eritema ou aumento da temperatura, que podem ser sinais de
infecção. Na superfície plantar do pé, o estrato córneo ou a camada de
ceratina, normalmente é muito espessa. O calo hiperceratótico
aumenta a pressão local sobre as proeminências ósseas,
comprometendo os tecidos subjacentes e geralmente causando
hemorragias localizadas (1).

17. ENFERMAGEM
• Educação do paciente: Exemplos de assuntos  Higiene – Secagem - Hidratação – Unhas –
Meias – Aquecimento – Calçados – Exercícios - Alimentação – Fumo.
• Exame físico dos pés
Foto – gentilmente cedida por Karel Bakker – IWGDF Chairman

18. • Exame de sensibilidade dos pés
• Diapasão
• Curativos
• Desbridamento

21. Referências Bibliográficas
1 - Website elaborado por Vera Lucia de Souza Alves, enfermeira. Trabalho resultado da dissertação de
mestrado apresentado a Universidade Federal de São Paulo - Departamento de Enfermagem sob
orientação da Profª Drª Isabel Cristina Kowal Olm Cunha e co-orientação da Profª Drª Odete de
Oliveira. (Acessado em 20, 21 e 22 de Setembro de 2013)
http://www.unifesp.br/denf/NIEn/PEDIABETICO/mestradositecopia/pages/INDEX.htm
2 - FARIA, Heloisa Turcatto Gimenes et al . Qualidade de vida de pacientes com diabetes mellitus antes e
após participação em programa educativo. Rev. esc. enferm. USP, São Paulo, v. 47, n. 2, Apr. 2013.
(Acessado em 20, 21 e 22 de Setembro de 2013)
3 - MAZZINI, Maria Cristina Ritter et al . Rastreamento do risco de desenvolvimento de diabetes mellitus
em pais de estudantes de uma escola privada na cidade de Jundiaí, São Paulo. Rev. Assoc. Med.
Bras., São Paulo, v. 59, n. 2, Apr. 2013. (Acessado em 20, 21 e 22 de Setembro de 2013)
4 - DIAS, R. J. S. & CARNEIRO, A. P. – Neuropatia diabética: fisiopatologia, clínica e eletroneuromiografia.
Acta Fisiátrica 7(1): 35-44, 2000. (Acessado em 20, 21 e 22 de Setembro de 2013)
5 - BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DO DISTRITO FEDERAL. GRUPO DE
TRABALHO INTERNACIONAL SOBRE PÉ DIABÉTICO. Consenso Internacional sobre pé diabético.
Brasília: Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal, 2001; 100 p. (Acessado em 20, 21 e 22
de Setembro de 2013)