1. UNIVERSIDAD NACIONAL DE CHIMBORAZO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE MEDICINA
CIRUGÍA PRACTICA
CASO CLÍNICO
JORGE FABIAN HURTADO BERMEO
William Guillermo lema macas
QUINTO “A”
3. DATOS DE FILIACIÓN
• NOMBRE: NN
• EDAD: 76 AÑOS
• SEXO: Femenino
• RAZA: Mestiza
• OCUPACION: Comerciante
• INSTRUCCIÓN: Primaria Incompleta
• RELIGIÓN: Católica
• ESTADO CIVIL: Viuda
• LUGAR DE NACIMIENTO: Alausí
• LUGAR DE RESIDENCIA: Riobamba
7. ENFERMEDAD ACTUAL
Familiar de la paciente refiere que hace aproximadamente
4 días presenta dolor abdominal a nivel de hipocondrio
derecho, de moderada intensidad, tipo cólico, que
aparece tras la ingesta de comida copiosa y grasa, que
irradia hacia la región lumbar derecha y epigastrio, motivo
por el cual acude a facultativo quien prescribe buscapina
con lo cual el cuadro cede parcialmente. Hace
aproximadamente 72 horas el cuadro exacerba
volviéndose de gran intensidad, acompañándose de
ictericia muco-cutánea de leve intensidad, además de
nausea que llega al vómito por 6 ocasiones de contenido
alimentario, refiere alza térmica no cuantificada, este
cuadro incrementa de intensidad tras la ingestión de
alimentos motivo por el cual acude a esta casa de salud
para su estudio y tratamiento.
8. REVISIÓN ACTUAL POR SISTEMAS
• RESPIRATORIO: Sin Patología
• CARDIOVASCULAR: Sin Patología
• DIGESTIVO: Lo descrito en enfermedad actual
• URINARIO: Sin Patología
• HEMOLINFOPOYÉTICO: Sin Patología
• NERVIOSO: Sin Patología
• ENDÓCRINO: Sin Patología
• REPRODUCTOR: Sin Patología
10. EXAMEN FÍSICO GENERAL
• Signos Vitales:
TA: 120/67
FC: 82 X´
FR: 17 X´
T: 38°
Paciente lucida, consiente, orientada en tiempo
espacio y persona, febril, deshidratada.
• PIEL: Caliente, elasticidad disminuida, ictericia leve.
• TCS: Sin infiltración
• Panículo Adiposo: Conservado
11. EXAMEN FÍSICO REGIONAL
• Cabeza normocefálica, pupilas isocóricas
normoreactivas, conjuntivas pálidas, escleras
ictéricas, mucosas orales secas, lengua seca y
saburral, fosas nasales permeables, conducto
auditivo externo permeable.
• Cuello con movilidad conservada, sin presencia de
adenopatías cervicales, tiroides 0A
12. EXAMEN FISICO POR SISTEMAS
RESPIRATORIO
• Inspección: Normoconfigurado, sin presencia de
retracciones o abombamientos.
• Palpación: Expansibilidad pulmonar disminuida en bases
pulmonares.
• Percusión: Sonido claro pulmonar.
• Auscultación: Murmullo vesicular conservado.
CARDIACO
• Inspección: Choque de la punta no visible.
• Palpación: Choque de la punto palpable a nivel de
línea medio clavicular izquierda, 5to espacio
intercostal, no presencia de thrill.
• Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos, no presencia
de soplos, FC: 72X´
13. EXAMEN FÍSICO POR SISTEMAS
DIGESTIVO
• Inspección: Abdomen plano, no presencia de
cicatrices.
• Palpación: Suave depresible, doloroso a la
palpación superficial y profunda el hipocondrio
derecho y epigastrio, no se palpan masas
intrabdominales ni visceromegalia, signo de Murphy
(+) y Blumberg (-).
• Percusión: Matidez hepática, timpánico en los
diferentes cuadrantes abdominales.
• Auscultación: Presencia de ruidos hidroaéreos.
14. EXAMEN FISICO POR SISTEMAS
RENAL
Fosas renales sin abombamientos, puntos
renoureterales negativos, puño percusión negativa.
REGION INGUINO GENITAL
• Normal
EXAMEN NEUROLÓGICO
• Normal.
16. EXAMENES COMPLEMENTARIOS
NOMBRE DEL ESTUDIO RESULTAD
O
RANGO DE
REFERENCI
A
GLOBULOS BLANCOS 12.3 5-10
NEUTRÓFILOS % 76,9 50-70
RECUENTO DE G. ROJOS 4,35 4-5
HEMOGLOBINA 12.4 12-15
HEMATOCRITO 38 39-46
PLAQUETAS 186 150-450
12/03/2013
BIOMETRIA
HEMÁTICA
NOMBRE DEL ESTUDIO RESULTADO RANGO DE
REFERENCIA
BUN 15 7-40
CREATININA 0,7 0.6-1.3
GLUCOSA 98 774-106
BILIRRUBINA TOTAL 6,02 0-1.1
BILIRRUBINA DIRECTA 5,97 0-0.3
BILIRRUBINA INDIRECTA 0,05 0-0.6
QUIMICA
SANGUINEA
17. EXAMENES COMPLEMENTARIOS
ECOGRAFIA DE HIGADO Y VIAS BILIARES
• Vesícula biliar y Vía biliar extrahepática
dilatada, no se observa cálculos.
• Barro biliar
18. EVOLUCIÓN
13/03/2013
• Ingresa al servicio de cirugía con diagnóstico de
colecistitis y colecolitiasis para resolución
quirúrgica, cuadro disminuye después de
tratamiento médico. Solicitud de CPRE, amilasa y
lipasa.
14/03/2013
• CPRE realización del examen, paciente con el
mismo cuadro clínico.
20. EVOLUCIÓN
• CPRE
Papila pequeña con
estenosis
Colédoco dilatado en
1/3 distal y medio
Estenosis filiforme en
1/3 medio de colédoco
Imposible colocar
prótesis para drenaje
21. EVOLUCIÓN
NOMBRE DEL ESTUDIO RESULTADO RANGO DE
REFERENCIA
GLOBULOS BLANCOS 8,5 5-10
NEUTRÓFILOS % 62,1 50-70
RECUENTO DE G. ROJOS 4,35 4-5
HEMOGLOBINA 12.4 12-15
HEMATOCRITO 38 39-46
PLAQUETAS 186 150-450
16/03/2013
• Paciente álgica, ictericia aumenta ++/+++, no eliminación
de flatos
BIOMETRIA HEMÁTICA
22. EVOLUCIÓN
NOMBRE DEL ESTUDIO RESULTADO RANGO DE
REFERENCIA
TGO 101 15-37
TGP 103 30-65
BILIRRUBINA TOTAL 11,43 0-1.1
BILIRRUBINA DIRECTA 10,44 0-0.3
BILIRRUBINA INDIRECTA 0.99 0-0.6
FOSFATASA ALCALINA 338 Adultos 50 – 136
0 – 16 años: 85 – 400
> 16 años: 30 - 115
NOMBRE DEL
ESTUDIO
RESULTADO
AMILASA 116
LIPASA 1017
QUIMICA
SANGUINEA
PERFIL HEPÁTICO
23. EVOLUCIÓN
17/03/2013
• Paciente álgica, deshidratada, ictérica ++/+++, no
eliminación de flatos, abdomen distendido
doloroso en hipocondrio, epigastrio y mesogastrio.
COLANGIO RESONANCIA
• Dilatación de la vía biliar extrahepático, presencia
de cálculo en la porción intrapancreatica de la vía
biliar.
18/03/2013
• Mayor intensidad del dolor, ictericia
+++/+++, taquicardia, abdomen
distendido, doloroso a la palpación, RHA
disminuidos, Blumberg (-), saturación de O2
disminuye. 93% con 2 lt de O2.
Dg: Colecistitis
alitiásica, Síndrome
Colestásico
Extrahepático, Pancreatit
is
24. EVOLUCIÓN
19/03/2013
• Mal estado general de la paciente, T:
38°, ictérica, mucosas orales secas, dolor
abdominal difuso que no cede, RHA
disminuidos, edema de miembros inferiores
+/+++, decide realizar intervención quirúrgica.
25. INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA
DG PREOPERATORIO: Colecistitis Aguda + Colangitis.
HALLAZGOS
• Liquido Ascítico turbio 500 ml.
• Plastrón conformado por vesícula biliar, hígado y
epiplón.
• Vesícula biliar de paredes
gruesas, edematosas, contenido pus
• Vía biliar de +/- 1cm de diámetro contenido pus.
• Vía biliar no se logra permeabilizar hacia el duodeno.
• Piocolecisto 20 cc.
PROCEDIMIENTO REALIZADO
• Colecistectomía + Colecistostomía + Colocación de
Kehr.
Dg Postoperatorio:
Colangitis +
Piocolecisto.
33. Hemograma
Leucocitosis con desviación a la derecha De 12.000 a 15.000 leucocitos
Glucosa
Urea
Creatinina
Perfil hepático, Bilirrubinas, Fosfatasa alcalina, Transaminasa se encuentran
elevadas
Hemocultivo
34. Ecosonagrafia de
colecistitis alitiásicas
• La ausencia de cálculos o barro biliar
• El engrosamiento de la pared vesicular (> 5 mm) líquido
pericolecístico
• Murphy + ecográfico
• Colecistitis enfisematosa con burbujas de gas que se
plantean en el fondo de la vesícula biliar (signo de
champagne)
• Perforación de la vesícula biliar con formación de abscesos
asociados
39. CLASIFICACIÓN
LONGMIRE
5 TIPOS
Colangitis aguda secundaria a una colecistitis
aguda
Colangitis no supurativa aguda
Colangitis supurativa aguda
Colangitis supurativa aguda obstructiva
Colangitis supurativa aguda + Absceso Hepático
40. FISIOPATOLOGÍA
Colonización Bacteriana
Vías biliares estériles – Sales Biliares e IgA
Esfínter de Oddi – Protección de
microorganismos del tracto digestivo
Alteración de
la barrera
Esfinterotomía
CPRE
Anastomosis
Bilio- intestinal
41. FISIOPATOLOGÍA
OBSTRUCCIÓN DE LA VIA BILIAR
Incremento de
la flora
duodenal
Alteración de
neutrófilos
Disrupción de
las uniones
hepatocelulares
Coledocolitiasis
30 – 70 %
Neoplasias
Malignas
10 – 50 %
Páncreas, papila,
colangiocarcinoma
47. DIAGNÓSTICO
LABORATORIO
• Leucocitosis con desviación a la izquierda
• Proteína C Reactiva – VSG elevados
QUIMICA
SANGUINEA
• Bilirrubinas aumentadas 70 – 90 %
• TGO – TGP aumentados
• Fosfatasa Alcalina aumentada
• Amilasa no se modifica
48. DIAGNÓSTICO
ECOGR
AFIA
• Poco sensible para coledocolitiasis
• Normal no descarta colangitis
TAC
• Detección de tumores pancreáticos
COLANGIO
RESONANCI
A
• Demuestra la causa y localización
de la obstrucción
CPRE
• Identifica la obstrucción:
Litiasis, procesos malignos o
benignos
57. BIBLIOGRAFIA
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• Hospital nacional Cayetano, departamento de cirugía, guía práctica clínica de colecistitis aguada agosto 2006
• Libros virtuales intamed vías biliares y vesícula biliar
• Revisión bibliográfica facultad de ciencias médicas "dr. Faustino pérez hernández" colecistitis aguda. Revisión
bibliográfica dr. Rafael a leiva rodríguez1, dr. Liván quintero tabío.
• Colecistitis calculosa aguda Fernando a. Angarita, md1 , Sergio a. Acuña, md2 ,carolina Jiménez, md3 , Javier
garay, md4 , David Gómez, md5 , Luis Carlos Domínguez, md, msc6 pdf
• http://www.revistaciencias.com/publicaciones/eeyzupulyesyvcapwo.php
• Http://www.slideshare.net/ronalalexanderperezchapa/colecistitis-aguda-4784370
