La placenta se denomina previa porque antecede a la presentación a partir de la semana 20 de gestación. Placenta previa (PP) es aquella que se implanta y desarrolla en el segmento inferior del útero, ocluyendo a veces el orificio cervical interno (OCI). Cerclaje Cervical Se describen varias técnicas quirúrgicas que tiene por objeto cerrar el orificio cervical interno incompetente, con un material de sutura que varia según cada autor

1. PLACENTA PREVIA.
Daniel Alejandro Bolaños Jara
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERÍA
Hospital Carlos Andrade Marín
Modulo de Puerperio
Cuarto Semestre
Lcda. Mariana Narváez

2. PLACENTA PREVIA
 La placenta se denomina previa porque antecede a la
presentación a partir de la semana 20 de gestación.
Placenta previa (PP) es aquella que se implanta y
desarrolla en el segmento inferior del útero, ocluyendo a
veces el orificio cervical interno (OCI).

3.  La PP previa puede ser clasificada en 4 tipos basado en la
localización relativa de la placenta en el orificio cervical:
Completa o total: cuando la placenta cubre enteramente el orificio
cervical
Parcial: cuando la placenta cubre parte pero no todo el orificio
cervical interno
Marginal: cuando el borde de la placenta esta en contacto con
el orificio cervical interno, pero sin cubrirlo
De inserción baja: cuando la placenta esta localizada cerca (a 3
cm.), pero no está en contacto con el orificio cervical interno.

4. EPIDEMIOLOGIA
 Incidencia general PP  1 en 200 a 1 en 390 embarazadas >20
sem
 La frecuencia de aparición con la paridad aumenta
 Para nulípara, la incidencia es de 0.2%, mientras que en
multíparas, puede ser mayor a 5% y la tasa de recidiva es de 4%
a 8%.
 Factor de riesgo más importante es tener una cesárea previa.
 La PP ocurre en el 1% de las embarazadas después de una
cesárea.
 La incidencia después de 4 o más cesáreas se incrementa a
10%.

5. ETIOLOGIA
 La etiología de la PP es desconocida, pero se suponen hipótesis
fundamentadas en condiciones asociadas a su mayor incidencia,
así:
Uterinas
Antecedentes de alteraciones
endometriales o miometriales que
puedan perturbar la implantación.
cesárea, legrado uterino, multiparidad, >35
años,, miomas uterinos, endometritis,
antecedente de Placenta Previa
Placentarias
Todas aquellas que favorezcan el
aumento del tamaño de la tort
placentaria o bien su superficie de
implantación.
Una reducción en el oxigeno
úteroplacentario. Embarazo gemelar,
eritroblastosis, feto de sexo masculino,
tabaquismo y Cocaina.

6. FACTORES PREDISPONENTES
 Los factores predisponentes y entidades clínicas
relacionadas con esta patología suelen incluir traumatismos
previos del endometrio, del miometrio o de la
vascularización uterina.
Endometritis
Crónica
Multiparidad
Gestaciones
múltiples
Anemia
Periodo
intergenesico
corto
Legrados
Hieroscopia
Operatoria
Cesáreas
Cicatriz previa
por
miomectomia
Antecedente de
placenta previa
Cocaína
Tabaquismo

7. FISIOPATOLOGÍA
 El segmento inferior es una región inadecuada para la inserción
placentaria, por presentar:
Endometrio: de menor grosor que determina una
decidua más delgada y con menor vasculatura, por lo
que la placenta tiende a ser más extendida, aplanada e
irregular, con escaso desarrollo de tabiques entre
cotiledones.
Musculatura: menos fibras musculares y con mayor
cantidad de fibras colágenas, lo que lo hace distensible,
pero con menos potencia para colapsar vasos
sanguíneos, dificultando la hemostasia.
Membranas: en el borde placentario son más
gruesas y menos elásticas, existe mayor
frecuencia de RPM.
Cordón: Por la atrofia de cotiledones, secundario
al desarrollo insuficiente de decidua, es frecuente
la inserción velamentosa del cordón.

8. CLASIFICACIÓN
Placenta
oclusiva
total
Placenta
parcial
Placenta
marginal
Placenta de
inserción
baja

9. • Las placentas “de inserción baja” como consecuencia del
desarrollo del segmento uterino inferior a partir de las 32
semanas, la placenta es desplazada en sentido cefálico.
• Durante el trabajo de parto, una placenta parcialmente oclusiva al
comenzar el trabajo de parto puede transformarse en una
marginal, por dilatación del cuello.
CLASIFICACIÓN

10. PLACENTA OCLUSIVA TOTAL
Completa o total.
El OCI está cubierto por
completo por la placenta.

11. PLACENTA OCLUSIVA
PARCIAL
La placenta cubre parte
pero no todo el OCI.
Una placenta oclusiva
parcial al comenzar el
trabajo de parto puede
transformarse en una
marginal por dilatación del
cuello.

12. PLACENTA MARGINAL
La placenta es adyacente
al margen del OCI pero
sin sobrepasarlo

13. PLACENTA DE INSERCIÓN
BAJA
El borde placentario se
localiza a menos de 2 cm
del OCI.

14. ETIOLOGÍA
Causas
UTERINAS: Alteraciones endometriales y/o miometriales
a) Antecedentes de cicatriz uterina
b) Legrado uterino
c) Multiparidad
d) Edad sobre los 35 años
e) Miomas uterinos
f) Malformaciones uterinas
g) Intervalo intergenésico corto
PLACENTARIAS: Aumento relativo de la masa placentaria
a) Embarazo gemelar
b) Tabaquismo y cocaína.
c) Residencia en altura (<O2)

15. Fisiopatologia
 El segmento inferior es una región inadecuada
para la inserción placentaria, por presentar:
Endometrio :
De menor grosor
Una decidua más
delgada y con menor
vasculatura
La placenta tiende a ser
más:
Extendida
Aplanada
Irregular
Con escaso
desarrollo de
tabiques entre
cotiledones.
Menos fibras musculares

16. FACTORES DE RIESGO.
 La prevalencia de PP es del 0,25-0,5% en las
gestaciones únicas.
 El riesgo es superior en caso de cesárea previa y
aumenta proporcionalmente al número de cesáreas.
Riesgo de PP
Paciente sin antecedentes de
cesárea.
0.26%
1 cesárea. 0.65%
2 cesáreas. 1.8%
3 cesáreas. 3.0%
>4 cesáreas. 10%.

17. FACTORES DE RIESGO.
- Raza negra y
asiática.
- Tratamiento de
reproducción
asistida.
Tabaquismo.
Edad materna
>35 años.
Multiparidad.
Cocaína y
anfetaminas.
Cirugía
uterina

18. Síntomas generales
 Posible hipotensión
 Taquicardia
 Palidez, etc.
Dependerán de la intensidad y repetición de las
metrorragias. Igual sucede con la afectación de
los valores de glóbulos rojos, hemoglobina y
hematocrito.

19. CUADRO CLÍNICO
Hemorragia transvaginal
Antes de las 30
semanas
30%
Entre las 30 y las 36
semanas
30%
Después de las 36 30%
Hemorragia transvaginal sin dolor (sangrado silente) al final
del segundo trimestre o inicio del tercero.

20. CUADRO CLÍNICO
Hemorragia
dolorosa
10%
asintomáticas
Sangrado
transvaginal
poscoital.

21. Clasificación.
Grado 0: asintomático y generalmente se puede diagnosticar en
periodo postparto.
Grado I: pacientes quienes presentan solo hemorragia
vaginal
Grado II: pacientes que se presenta con hemorragia vaginal,
hematoma retroplacentarios, sensibilidad uterina (a veces sin
hipertonía), y signos de sufrimiento fetal.
Grado III: paciente que presenta hemorragia vaginal, hematoma
retroplacentario, sensibilidad uterina (con o sin hipertonía), Choque
materno, muerte fetal y signos de coagulopatías de consumo.

22. Datos de exploración
obstétrica
 Auscultación del corazón fetal. Intensidad y
ritmo normales
 Tacto vaginal. Contraindicado
 Exploración con espéculo. Permite constatar la
procedencia de la metrorragia y descartar
lesiones cervicales y vaginales.

23. Diagnóstico
 Signos
1. Hallazgos abdominales:
 Útero está suave, relajado y no distendido.
 Contracciones pueden ser palpadas.
 Presentación pélvica.
2. Foco cardiaco fetal no auscultable
 Shock.
 Desprendimiento de placenta.

24. Diagnóstico
 Examinación con especulo
 Descartar otras causas de sangrado, como
erosión cervical, pólipos o cáncer.
 Tacto vaginal restringido (raramente usado)
 Tacto rectal es innecesario y peligroso

25. Diagnóstico
 Ultrasonido:
 El método diagnóstico más exitoso: 95%
 Confirmar diagnóstico despues de las 32
semanas.
 Resonancia Magnética
 Revisión de la placenta y membranas
después del parto y/o cesárea.

26. DIAGNÓSTICO
•Historia Clínica

27. DIAGNÓSTICO
Ecografía
endovaginal.
2° trimestre.
- Sitio de inserción placentaria.
- Relación que existe entre el
borde placentario y el orificio
cervical interno.
- Visualizar correctamente todo el
segmento inferior
- Aplicar Doppler.
- Localizar la inserción cordón.
- Valorar signos de acretismo.

28. DIAGNÓSTICO

29. MANEJO
Embarazo a término: cesárea
Antes de las 37 semanas  sangrado masivo:
a) cesárea inmediata
b) reposición de fluidos endovenosos (cristaloides y/o
coloides)
Antes de las 37 semanas  sangrado no activo:
a) hospitalización
b) colocación de vía periférica
c) corticoterapia (maduración pulmonar fetal, 34
semanas)
d) tocólisis (dinámica uterina)
e) exámenes preoperatorios completos  pruebas
cruzadas

30. MANEJO POSPARTO
Probable la aparición de una hemorragia: inserción en la
parte inferior del útero donde hay menos capacidad
contráctil
Acretismo placentario (mayor probabilidad)
Procedimiento:
a) colocar puntos sobre el lecho placentario
b) uso de uterotónicos (oxitocina, ergometrina,
misoprostol)
c) masaje uterino
d) ligadura de las arterias hipogástricas
e) histerectomía de emergencia
f) transfusión de hemoderivados

31. COMPLICACIONES.
- Mayor morbi-mortalidad perinatal: RPM, parto
prematuro
- Mal presentación fetal
- Hemorragia grave, necesidad de drogas vasoactivas
y transfusión, shock hipovolémico
- Presencia de placenta ácreta, vasa previa, inserción
velamentosa de cordón
- Hemorragia posparto: debido a la inserción
placentaria en el segmento inferior, las pacientes con
PP tienen un mayor riesgo de hemorragia posparto.
Actuar según protocolo de hemorragia posparto.
- Histerectomía urgente
- Embolia de líquido amniótico

32. ANOMALÍAS PLACENTARIAS.
Anomalías en la inserción placentaria: conjunto de
anomalías ocasionadas por una inadecuada inserción o
invasión placentaria y que se asocian con un incremento
notable en la morbilidad y mortalidad para el binomio.

33. ANOMALÍAS PLACENTARIAS.
Acretismo placentario:
termino general para referirse
una placenta adherente y que
se produce cuando la decidua
basal penetra dentro y a
través del miometrio. De
acuerdo con el grado de
invasión puede dividirse en
acreta, increta y percreta.

34. ANOMALÍAS PLACENTARIAS.
Vasa previa: trayecto de vasos
sanguíneos fetales sin la
protección habitual de la
placenta o del cordón umbilical a
través de las membranas fetales,
ya sea a nivel del OCI o por
debajo de la parte fetal que se
aboca a la pelvis.

38. Guía de
atención en
placenta
previa
Empatía con
el paciente
Informar al
paciente el
procedimiento
que se va a
realizar
Valoración
hemodinámic
a
Valoración
céfalo-caudal
Canalizar vía
periférica
Mantener una
vía permeable
Infusión de
cristaloides
Control de
ingesta y
eliminación
Considerar
Transfusión
de
Hemoderivad
os
Administració
n de
medicación
prescrita
Biometrías
hemáticas
regulares de
control
Aplicar
medidas
confort
Valorar el
estado del
feto y edad
gestacional

39. La placenta previa es una entidad de gran
importancia por su alto índice de morbi-
mortalidad.
El médico tiene por obligación hacer la
sospecha de ésta al momento del
interrogatorio, para luego, hacer el diagnostico
especifico y establecer el manejo adecuado al
caso.
Es importante concientizar a las mujeres que
desean un embarazo, así como a la población
en general, de cuales son los factores
predisponentes con el fin de conseguir
CONCLUSIONES.

41. BIBLIOGRAFÍA.
 Cunningham,Leveno, Bloom.Williams
Obstetricia.23ª edición. Editorial McGrawHill.
Págs. 769-773.
 GPC DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA
HEMORRAGIA OBSTETRICA EN LA
SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO Y
PUERPERIO INMEDIATO.
 Vergara-Sagbini G. “Protocolo placenta previa”
Boletin Clínic de Maternidad.2009.

42. CERCLAJE CERVICAL
Daniel Alejandro Bolaños Jara
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERÍA
Hospital Carlos Andrade Marín
Modulo de Puerperio
Cuarto Semestre
Lcda. Mariana Narváez

43. Cerclaje Cervical
Se describen varias técnicas quirúrgicas
que tiene por objeto cerrar el orificio
cervical interno incompetente, con un
material de sutura que varia según cada
autor

44. Causas de modificaciones
cervicales
Incompetencia cervical.
Pérdida de tejido conectivo tras una cirugía
cervical
Defectos congénitos como la hipoplasia cervical
infección intrauterina.

45. Insuficiencia cervical
Insuficiencia cervical clásicamente se refiere
a un tipo de disfunción cervical indolora en la
que los cambios cervicales se produjeron en
el segundo trimestre y resultó en la pérdida
recurrente del embarazo.

46. Etiología
de insuficiencia cervical
CONGENITAS Adquiridas
Malformaciones uterinas: útero
tabicado, útero bicorne
Dilatación y legrados traumáticos
Dietilestilbestrol en etapa fetal Desgarros cervicales mal
reparados
Aplicación inadecuada de fórceps
Conización cervical ( muy
profunda)
Cauterización con asa diatérmica
Parto precipitado
Parto en presentación pélvica

47. Diagnóstico
ANTECEDENTES: Abortos del segundo trimestre que
evolucionan a actividad uterina, sin
sangrado.
Protrusión de las membranas y
expulsión de fetos vivos.
Ruptura espontánea de las
membranas amnióticas
Los abortos cada vez son mas
tempranos.

48. Diagnóstico
Fuera del
embarazo:
Histerosalpingografía muestra dilatación
cervical de 6 mm o más.
Prueba de los dilatadores de Hegard del
No. 8 en canal cervical sin resistencia
alguna y sin provocar dolor.
Durante
el
embarazo
:
Dilatación del orificio cervical interno ( 15
mm en el primer trimestre y 20 mm en el
segundo trimestre)

49. Cerclaje cervical

50. Cerclaje cervical
REQUISITOS PARA APLICACIÓN DE CERCLAJE
1. Diagnostico de incompetencia cervical
2. Embarazo entre la semana 14 a 16
3. Feto vivo
4. Membranas integras sin protrusión a vagina
5. No presentar amenaza de aborto
6. No presentar cervicovaginitis
7. Dilatación cervical menos de 3 cm

51. CERCLAJE CERVICAL
CONTRAINDICACIONES
1. ABORTO EN EVOLUCION O PARTO PRETÉRMINO
2. RUPTURA DE MEMBRANAS
3. Anomalías fetales
4. Infección cervical o vaginal
5. Corioamninionitis

52. Cerclaje cervical
MATERIAL NECESARIO
1. Sonda Foley
2. Valvas vaginales
3. 2 pinzas de Foerster (anillos)
4. Jeringa
5. Pinza de disección
6. Tijera de mayo
7. Bisturí No. 3 o 4
8. Ligadura elegida (Mersilene)
9. Gasas
10.sol. Fisiológica para irrigación

53. Tres Tipos De Cerclajes
Profiláctico o electivo o primario
Cerclaje terapéutico secundario
Cerclaje terapéutico terciario, en
caliente, de rescate.

54. Cerclaje Profiláctico O
Electivo
Se realiza de forma electiva por historia
previa de incompetencia cervical antes de
evidenciar cambios en el cérvix y
generalmente suele realizarse entre las 13 y
16 semanas de gestación.

55. Cerclaje Terapéutico
Secundario
Es el que se realiza tras la detección, en el
seguimiento obstétrico, de modificaciones en
el cérvix antes de las 26 semanas de
gestación. Se realiza en pacientes con un
riesgo potencial de parto pretérmino.

56. Cerclaje Terapéutico Terciario
En Caliente, De Rescate.
Que se realiza en pacientes que
presentan la membrana amniótica
visible a través del orificio cervical
externo o en vagina.

57. Cuatro Técnicas De Cerclajes
McDonald
Shirodkar
Espinosa Flores
Benson

58. Cerclaje McDonald
Se tracciona el cervix y se pasan cuatro
puntos con una cinta de Mersilene, a las 12,
las 3, las 6 y las 9 anudando después la
sutura.

59. No requiere disecar la mucosa vaginal.
Es el más utilizado.
De elección en el cerclaje en caliente.
Si no se dispone de cinta de Mersilene
se puede usar Prolene, Vicryl, Nylon o
seda.
Cerclaje McDonald

60. Cerclaje McDonald

61. Puntos Clave
Posoperatorios
A.- Cerclaje profiláctico o electivo
 Reposo relativo permitiendo higiene
personal desde el mismo día de la
intervención quirúrgica. A las 24 h,
inicio deambulación.
 Indometacina 50mg/6h hasta 24 h
postcerclaje. Mantener antibiótico
sólo si cultivos positivos anteriores.
 Si no incidencias, alta médica a las
24-48 h del cerclaje.
 Baja laboral al menos durante 1
semana. Resto de gestación,
individualizar según criterio clínico y
contexto de la paciente.

62. B.- Cerclaje terapéutico secundario
 Reposo absoluto hasta el día posterior de la
intervención quirúrgica. A las 24 h, inicio
higiene personal y deambulación.
 Indometacina 50mg/6h hasta 24 h
postcerclaje. Mantener antibiótico sólo si
cultivos positivos anteriores.
 Si no incidencias, alta médica a las 48-72 h del
cerclaje.
 Baja laboral al menos durante 1 semana. Resto
de gestación, individualizar según criterio
clínico y contexto de la paciente.
Puntos Clave
Posoperatorios

63. C.- Cerclaje terapéutico terciario
 1. Reposo absoluto las primeras 48 h.
Reposo relativo permitiendo higiene
personal a partir del 2º-3er día del
cerclaje. Inicio deambulación (15
minutos/3 veces al día) a partir del 4º
día.
 2. Indometacina 50mg/6h hasta 48h
postcerclaje. Mantener pauta antibiótica
hasta recibir resultado cultivos.
 3. Si no incidencias, alta médica al 4º-5º
día del cerclaje.
 4. Baja laboral hasta retirar el cerclaje.
Puntos Clave
Posoperatorios