Presentación sobre el Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC)

1. Esteve Bonet i Verdú

2. Índice
 Criterios DSM-IV
 Desarrollo evolutivo del TOC
 Etiología
 Diagnóstico
 Diagnóstico diferencial
 Tratamiento del TOC: Fármacos y psicoterapia.

3. El término obsesión proviene del latín obessio, -onis; significa asedio.
Criterios diagnósticos para el Trastorno obsesivo compulsivo (300.3)
(CIE-10)
A. Se cumple para las obsesiones y las compulsiones:
Las obsesiones se definen por (1), (2), (3), (4)
(1)Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan como
intrusos e inapropiados y que causan ansiedad o malestar significativo.
(2)Los pensamientos, impulsos o imágenes no se reducen a simples preocupaciones
excesivas sobre problemas de la vida real (TAG)
(3)La persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imágenes,
o bien intenta neutralizarlos mediante otros pensamientos o actos.
(4) La persona reconoce que estos pensamientos, impulsos o imágenes obsesivos son
el producto de su mente (y no vienen impuestos como en la inserción del pensamiento).

4. Las compulsiones se definen por (1) y (2)
(1)comportamientos ( por ejemplo el lavado de manos, puesta en
orden de objeto, comprobaciones) o actos mentales (por ejemplo
rezar, contar, repetir palabras en silencio) de carácter repetitivo, que
el individuo ve obligado a hacer en repuesta a la obsesión, con
arreglo a ciertas reglas que debe seguir estrictamente.
(2) El objetivo de estos comportamientos o operaciones mentales es
la prevención o la reducción del malestar o la prevención de algún
acontecimiento o situación negativos, que no están conectados de
forma realista con aquello que se desea evitar, o bien resulta
excesivos.

5. B. La persona en algún momento reconoce que las obsesiones o
compulsiones son excesivas e irracionales.
C. Provocan un malestar significativo, representan una pérdida
de tiempo (más de una hora al día) o interfieren significativamente
en la rutina diaria del individuo, sus relaciones laborales
o académicas o la vida social.
D.Las obsesiones o compulsiones no se limitan a otro trastorno
del eje I
E. El trastorno no se debe a los efectos fisiológicos de una sustancia
(drogas o fármacos) o a una enfermedad médica.

6. DESARROLLO EVOLUTIVO Y TOC
Ajurriaguerra (1991) expone que las obsesiones y las compulsiones
se relacionan con un Yo limitado
en la expresión de su pensamiento y sus actos,
limitación que se resuelve mediante la enfermedad, que es un
alivio transitorio pero inútil pues su porvenir es la repetición.
Inicio a los 7 años.

7. Piaget: una ritualización convulsiva es inherente al
desarrollo evolutivo normal del niño.
El ritual se encuentra en todas las formas del aprendizaje.
Dependiendo de la intolerancia o complacencia de los
padres, hará que el niño fije o no sus rituales.
En el periodo de latencia (cuando el yo comienza a
afirmarse y organizar los mecanismos de defensa)
los rituales reaparecen.

8. Levobicic y Diatkine (1957) la relación con madres ansiosas y perfeccionistas
favorece la aparición del trastorno.
Rachman (1976): en el TOC hay una predisposición constitucional y hereditaria
caracterizada por una excesiva sensibilidad a la crítica y al sentimento de culpa,
determinado por padres con excesiva atención, control y sobreprotectores,
siendo críticos, meticulosos y con altas metas.

9. Philipson (gestáltico):
existen familias con tendencia a realizar rituales
para reflectar ciertas actividades o emociones que son consideradas inadecuadas.
En vez de dejar expresar la rabia a los niños se les sugiere que cuenten hasta cien,
correr alrededor del patio y rezar.
Historia de abuso sexual.

10. Ajurraiguerra (1991)
define el síndrome obsesivo de la adolescencia
afirma la posibilidad que genere otros cuadros sindrómicos
proceder a una desorganización psicótica, e incluso ser el
mecanismo de defensa contra una psicosis.

11. Janet:
Antecedentes comunes en el desarrollo en sujetos adultos del TOC:
Ansiedad de separación
Resistencia al cambio o la novedad
Aversión al riesgo
Sumisión
Sensibilidad
Perfeccionismo
Moralidad excesiva
Ambivalencia
Excesiva dedicación al trabajo

12. ETIOLOGÍA
Constitucionalistas: importancia del factor hereditario
Organicistas:
Relación con enfermedades como epilepsia, patología del sistema nervioso
extrapiramidal, infecciones estreptocócicas en niños, lesiones talámicas, encefalitis
epidémica y corea.
Incremento del metabolismo en la corteza orbitofrontal, la corteza cingulada anterior y
el núcleo caudado.
Aumento del volumen del núcleo caudado.
Teoría serotoninérgica.

13. Psicodinámicos:
Freud: los actos obsesivos y compulsivos son el resultado de conflictos
inconscientes y de pensamientos y acciones disociados de su conflicto
emocional.
Los síntomas afectivos son el núcleo del TOC.
El niño se esfuerza para controlar la defecación y agradar a la madre.

14. Levobici y Diatkine (1957):
el núcleo obsesivo es el resultado de una regresión de
estructuras de la líbido,
con puntos de fijación pregenital (etapa anal) y emergencia de
impulsos, deseos o fantasmas sexuales agresivos, unidos a la
angustia y a la culpabilidad, movilizando defensas del yo, bajo
la influencia del superyó.

15. Raschman y Hogson:
1)predisposición biológica
2)los factores psicológicos
3)la historia del aprendizaje (teoría del aprendizaje, obsesiones y
compulsiones ambas nos protegen de la ansiedad, son respuestas
condicionadas).
4)fluctuaciones del ánimo como desencadenantes

16. DIAGNÓSTICO:
Clínico
Escala de Yale Brown (Y-BOCS).
Psicodiagnóstico de Rorsarch:
Coursey: Respuestas hostiles en el 80% de protocolos. Impulsos sexuales
(17%).Mecanismos de defensa de anulación retroactiva y formación reactiva.
Aparece la imagen agresiva y después la cambian por otra más benevolente.

17. Diagnosticar las comorbilidades (las más habituales):
Abuso de tóxicos
Alcoholismo
Ingesta de alimentos, sexo y juego compulsivo
Neuropsicología:
Afectación de la memoria no verbal y la función ejecutiva
Déficit en el procesamiento de la realidad del recuerdo (no se acuerdan
sobre si lo han imaginado o ha sucedido realmente, por eso comprueban
una y otra vez).

18. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
-El diagnóstico de TOC no debe efectuarse si el contenido de las ideas
obsesivas o rituales se relaciona exclusivamente con otro trastorno mental:
Trastorno dismórfico corporal
Fobia
Tricotilomanía
Hipocondría (sin compulsiones, pues si las hay y son importantes será
diagnosticado TOC)

19. -Trastorno Gilles de la Tourette
-Trastorno mental orgánico
-El episodio depresivo mayor (pensamiento catastrófico)
-Trastorno de ansiedad generalizada (preocupaciones excesivas por circunstancias de
la vida real)
-Trastorno psicótico o delirante:
En ocasiones en el TOC el sentido de la realidad se ha perdido y la obsesión adquiere
dimensiones delirantes. Se puede diagnosticar adicionalmente.
La especificación con poca conciencia de enfermedad puede ser útil en las
situaciones a medio camino entre la obsesión y el delirio.

20. -Esquizofrenia:
En principio:
Los tics, los movimientos estereotipados no tienen por objeto neutralizar a
ninguna obsesión. Las ideas delirantes de la esquizofrenia no son
egodistónicas, ni vividas como el propio pensamiento, ni conguentes con la
realidad y sí vividas con absoluta convicción.
Jaspers (1913) sentaba la base de la diferenciación entre las ideas delirantes,
las obsesivas y las sobrevaloradas.
Janet admite la posibilidad de la evolución del trastorno obsesivo hacia la
melancolía o hacia la paranoia.

21. Los pacientes que no presentaban egosdistonía
o la experiencia subjetiva de la compulsión fueron diagnosticados de “obsesivo-
malignos”, “obsesivos atípicos”, “esquizoobsesivos”,
“esquizofrénicos dubitativos”…

22. La literatura contemporánea intentó superar la variedad de posturas acuñando el término
“Interfase Esquizofrenia-TOC”:
1)Estudios de síntomas obsesivo compulsivos en la esquizofrenia
indican que estos síntomas no tienen función protectora con la psicosis
empiezan al mismo tiempo que el inicio de la psicosis.
Peor pronóstico.
Tratar con antipsicóticos dosis bajas para no agravar el TOC y ISRS dosis bajas para no agravar la psicosis.
2)Puede haber síntomas psicóticos transitorios en el TOC,
cuando el paciente pierde la resistencia ante la obsesión y el insight.
Puede desarrolar hacia la melancolía o hacia la forma paranoide.
Evitar el uso de antipsicóticos, potenciar los ISRS.
Estos casos pueden requerir internación.
3)Griesinger: continuum Esquizofrenia-TOC; rescata la idea de la enfermedad única.
Pacientes situados en una pars intermedia.
Estos pacientes han perdido el insight por sobrevaloración de sus obsesiones (ideas sobrevaloradas),
presentan pensamiento mágico.
Familias con una severa psicopatología, ..
Comorbilidad con TP esquizotípico.
Antipsicóticos + ISRS.
Terapia familiar.

23. -Trastorno obsesivo compulsivo de la personalidad ( 301.4; CIE 10)
(TOCP)
Personas meticulosas, excesivamente ordenadas,
perfeccionistas,
con dedicación elevada al trabajo,
dificultad para iniciar las tareas,
imposibilidad de delegar,
acumulan objetos,
excesivamente inflexibles en temas de moral, ética o valores,
no expresan afectos,
se sienten incómodos al lado de personas emocionalmente
expresivas.

24. Rasgos compartidos por la personalidad tipo A (hostilidad,
competitividad y sensación de urgencia), con riesgo de IAM.
Hay TOC con rasgos TOCP.
En el TOC es habitual la rabia, la rigidez y la hostilidad.

25. -“El TOC lento”:
Rachman (1974) definió el Enlentecimiento Obsesivo Primario.
Se caracteriza como una lentitud extrema
para realizar actividades como lavarse, vestirse, asearse o finalizar alguna tareas.
No hay rituales.
No está claro si es una variante del TOC o si se encuentra entre el TOC y el TOCP.

26. TRATAMIENTO DEL TOC
Fármacos:
ISRS (fluoxetina, paroxetina, fluvoxamina, sertralina) a altas dosis.
Clomipramina (el que tiene más estudios)
Antipsicóticos a bajas dosis (buenos por el bloqueo de la dopamina).
Empeoran los síntomas obsesivos a dosis más elevadas
(por el antagonismo 5-HT2A).
Adición de litio: estudios de casos. Contradictorio.
Anticonvulsivantes: contradictorio.

27. Psicocirugía: casos resitentes.
Después de haber probado todas las estrategias
en un término de tiempo superior a 5 años.
Dispositivo cerebral implantable:
no ha tenido mucha aceptación por la FDA para tratar casos graves del TOC.

28. PSICOTERAPIA
Cognitiva-Conductual:
Técnicas de detención del pensamiento:
eficacia muy alta en adolescentes.
Se pronuncia STOP para parar la obsesión.
Rapaport propone llamar al pensamiento obsesivo,
contar de diez hacia atrás e interrumpir con alto,
y luego evocar una escena agradable.

29. Exposición y prevención de respuesta:
exponerse al objeto de la obsesión gradualmente sin caer en el ritual compulsivo.
Reduce la sobrevaloración del riesgo asociado a la situación.
El paciente pasa de ver la situación de peligrosa a no peligrosa.
Terapia de aversión: uso de estimulantes dolorosos para evitar la compulsión.
Cambio de pensamiento
Inundación:exposición intensa al objeto que produce el comportamiento TOC

30. Cambiar las creencias del TOC sobre el sí mismo y el mundo
( por ejemplo creer que en cada problema hay una solución perfecta)
Reinterpretar los pensamientos intrusivos
(p.ej restar importancia a los mismos, querer evitar de controlarlos).

31. PSICODINÁMICO:
(Gabbard, Glenn O. Psychoanalytic Inquiry):
Los síntomas, aunque determinados biológicamente,
tienen significados inconscientes para el paciente. Abordarlo.
Los factores psicodinámicos pueden estar involucrados en que los síntomas se
desencadenen o se exacerben.
Modelo diátesis-estrés (por ejemplo después del parto).

32. Muchos paciente con TOC se aferran a él por sus significados especiales
y por el control interpersonal que ejercen sobre los demás.
Los síntomas pueden servir de vehículo para expresar conflictos.
En la relación terapéutica con el paciente surgirán cuestiones de agresividad,
control, sexualidad.
Estar atentos a la transferencia y contratransferencia
(somnolencia del terapeuta es típico).

33. Son pacientes que se resisten al cambio
e intentan mantener el control de todas las situaciones.
Rechazan cualquier conocimiento nuevo
que les obligue a admitir que hay materias que desconocen.
Pueden presentar después ese conocimiento como descubrimiento propio.
Tolerarlo al principio.
Cuesta desarrollar una relación terapéutica sólida.
Miedo a la confianza y el compromiso.

34. Animar a los pacientes obsesivos a asumir riesgos
(parte de cualquier terapia).
Estimular cualquier expresión de sentimientos.
Sentimientos ambivalentes (amor-odio ante una muerte de un ser querido p.ej).
Salzman:
Terapeuta más activo (se pierden en los detalles)
pero que no de la sensación que dirige la terapia.
Cuidado en interpretar acontecimientos pasados (se pierden en cavilaciones),
centrarse en el aquí y ahora.

35. Terapeuta espontáneo
en la expresión de los sentimientos y las debilidades personales
(dar la imagen de falible).
Posición más igualitaria entre terapeuta y paciente .
Los dos colaborarán para examinar los problemas del paciente.
Antes de renunciar a su sistema defensivo tienen que experimentar el duelo
(aceptar el fracaso y la pérdida del falso orgullo y del prestigio..).

36. GESTALT
Estrategias para minimizar el efecto de la culpa
permitiendo así la expresión de las emociones bloqueadas,
de tal manera que resultasen constructivas para el paciente,
y de esta manera restablecer el flujo del ciclo de la gestalt,
permitiendo el contacto, la resolución y la retirada (sin deflexiones).
Integrar las partes alienadas (por ejemplo amor-odio a un padre)
a través de técnicas como la doble silla, estrategias del darse cuenta,
y el trabajo de los sueños (Pankejeff).