El uso de diureticos en cardiologia

1. DIURETICOS EN
CARDIOLOGIA
R1C JOSE MIGUEL PINEDA SANCHEZ
3 DE ABRIL DEL 2017

2. INTRODUCCION
Los diuréticos alteran los mecanismos renales fisiológicos para incrementar el flujo de orina con
gran excreción de sodio. (NATRIURESIS).
En hipertensión son recomendados como terapia de 1era línea debido a su prevención de las
complicaciones cardiovasculares.

3. EFECTOS EN ICC E HIPERTENSION
En ICC con retención hídrica son usados para el control de síntomas pulmonares y periféricos de
congestion.
Raramente son usados como monoterapia, se recomiendan sean usados con IECA y un B-
Bloqueador.
Sus principales usos son los siguientes:
El alto grado de aclaramiento de fluidos para el mismo grado de natriuresis.
Funcionan a pesar de una baja depuración renal la cual se acompaña frecuentemente en la ICC.
Altas dosis incrementan su respuesta por eso tmb son llamados de “techo alto”.

4. BLOQUEO SECUENCIAL
DE LA NEFRONA

7. FUROSEMIDE (LASIX, DRYPTAL,FRUSETIC)
FARMACOCINETICA.- Inhibe el cotransportador Na+/K+/2Cl- encargado del transporte de cloro
a través de las células lineales de la rama ascendente del asa de Henle.
Este efecto consiste en que el cloro, sodio y potasio e hidrogeno se mantendrán
intraluminalmente y se pierden en la orina pudiendo causar hiponatremia, hipocloremia,
hipokalemia y alcalosis.
Sin embargo a comparación de las tiazidas la perdida de sodio es menor y la perdida de volumen
urinario es mayor.
Se reduce la precarga debido a un efecto de VENODILATACION.

8. DOSIS.- la forma intravenosa puede iniciar a 40mg (no mas de 4mg/min para reducir
ototoxicidad) se puede aumentar la dosis a 80mg para 20 min 1 hora después si es necesario.
La forma oral tiene un rango amplio de dosificación de 20-240mg/ día con una absorción del
50% aproximadamente en contraste con Bumetanida y Torsemida que la absorción es completa.
La duración de acción solo es de 4 a 5 horas.
En caso de HIPERTENSION la furosemide 20mg 2 veces al día equivale a Hidroclorotiazida de 25
mg.

9. INDICACIONES.- Es el medicamento de elección para el tratamiento de ICC y edema pulmonar
teniendo rápidos beneficios hemodinámicos.
En crisis Hipertensiva se usa si hay sobrecarga hídrica, aumenta el volumen urinario en lesión
renal aguda pero fallo en evitar hemodiálisis o en minimizar el numero de sesiones.
CONTRAINDICACIONES.- En falla cardiaca sin retención hídrica, el medicamento puede
incrementar los niveles de aldosterona con deterioro de la función del ventriculo izquierdo., al
ser derivado de las sulfas la alergia a estas contraindica el medicamento.

10. EFECTOS ADVERSOS.- La furosemide IV no debe usarse si no se puede tener un control continuo
de electrolitos (POTASIO) sin dejar de lado la hipovolemia y la hiperuricemia.
A altas dosis se pueden encontrar EHH y cambios aterogènicos como los encontrados con las
tiazidas precipitados por diabetes
Evitar dosis de 4mg/min así como 1000mg vía oral para evitar ototoxicidad.

11. “BRAKING” es el fenómeno en el cual posterior a la primera dosis hay un descenso en la
respuesta diurética causado por la activación del sistema renina-angiotensina.
La tolerancia a largo plazo se refiere a la reabsorción incrementada de sodio con hipertrofia de
los segmentos distales de la nefrona secundario al aumento de aldosterona.
La interaccion con aminoglucosidos puede precipitar Ototoxicidad. El probenecid puede
interferir bloqueando la secreción de la orina en el túbulo proximal

12. BUMETANIDA (MICCIL)
Cuenta con una absorción oral a diferencia de furosemide del 80% o mas, pudiéndose lograr
mayor efecto diurético si lo combinamos con una Tiazida.
DOSIS.- La habitual va de 0.5 a 2mg siendo 1 mg de Bumetanida el equivalente a 40mg de
Furosemide pudiéndose dar 10mg como dosis máxima.
No esta aprobada por la FDA para su uso en hipertensión.
EFECTOS ADVERSOS.- En pacientes con falla renal se han observado MIALGIAS por lo tanto la
dosis no se puede exceder de 4mg en pacientes con GFR de 5ml/min.

13. TORSEMIDA
Es el diurético de ASA con mayor duración de acción.
Una sola dosis de 2.5 mg puede usarse como antihipertensivo y no altera potasio y glucosa sin
embargo la dosis de 5-10mg es la mejor para HIPERTENSION.
Una dosis de 10-20mg en ICC inicia la diuresis dentro de 10 minutos con pico máximo a los 60
minutos y una duración total de acción de 6 a 8 hrs.
TORSEMIDA 20MG FUROSEMIDE 80MG

15. EFECTOS ADVERSOS
El acido etacrinico es el único diurético de este grupo no derivado de las sulfas para usarse en
aquellos con sensibilidad a las mismas.
Hipokalemia que podría causar fatiga, sincope y alteraciones electrocardiográficas.
La hiperglicemia se debe a la caída transitoria postprandial de potasio induce a la caída en la
respuesta de la insulina con la consiguiente hiperglicemia intermitente.
Aumento en la prevalencia de gota.

17. INTRODUCCION
Continuan siendo parte de la primera línea de tratamiento de Hipertension.
Se pueden usar en ICC cuando los pacientes presentan un edema modesto solos o en
combinación con diuréticos de asa.
Recientemente la CLORTALIDONA ha mostrado tener mejores beneficios en Hipertension.
(buscar referencia 21).

18. FARMACOS TIAZIDICOS Y
DURACIÓN DE ACCIÓN
Rhoades RA, Tanner GA. Fisiología médica. Barcelona: Masson-Little, Brown, 1997Fármacos diuréticos: J. Flores /
J.AJaramillo

19. FARMACOCINETICA.- Actuan para inhibir la reabsorción de NA+ y Cl- en el túbulo contorneado
distal. Evitando asi que el sodio sea intercambiado con el potasio en presencia de un sistema
renina-angiotensina-aldosterona activado.
Se absorben rápidamente por el tracto GI para producir diuresis dentro de la 1-2 horas pudiendo
durar de 16 a 24 horas como en el caso de la Hidroclorotiazida.
Algunas de las diferencias con los diuréticos de asa son las siguientes:
Mayor duración de acción.
Diferente sitio de acción.
Son diuréticos de bajo techo (poca dosis alcanzan efecto).
La menor capacidad de las tiazidas de actuar en ERC.

21. DOSIS E INDICACIONES.- En hipertensión bajas dosis de diurético son frecuentemente el agente
de elección especialmente en pacientes adultos y de color (GRUPO HIPORENINEMICO). En
contraste con los jóvenes blancos que solo una tercera parte responde a dosis ascendente de
tiazidas a 1 año.
En el estudio SHEP se uso clortalidona 12.5mg de manera inicial y a 5 años el 30% de pacientes
mantenían control con esta dosis baja con solo un descenso de 0.3mmol/L de potasio y ligeros
incrementos en acido urico, colesterol y glucosa en contraste con HCTZ la cual requirió mayores
ascenso y con dosis de 25 mg precipito en la mayoría de casos hiperglicemia.
Con hidroclorotiazida se requieren 6 semanas para reflejar su efecto a una dosis de 12.5mg cada
24 hrs.

22. Es mejor una terapia
combinada con ACE o
ARA a comparación
de aumentar dosis de
HCTZ en monoterapia
En ICC si usamos
HCTZ+ASA es
benefico ya que la
primera bloquea la
hipertrofia en la
nefrona que causan
los ASA.

23. CONTRAINDICACIONES.- Hipokalemia, arritmias ventriculares, disfunción eréctil, al usarse con
esteroides se puede causar retención de sal, evitar junto con antiarritmicos clase III (Sotalol).
Diuretico poderoso con una estructura quinazolina la cual debido a sus efectos similares entra
en la familia de las tiazidas.
Su beneficio es que funciona a pesar de la ERC con una duración de acción cercana a las 24 hrs
con un rango de dosis de 5 a 20mg una vez al día para ICC y 2.5 a 5mg para hipertensión y
generalmente es usado en combinación con un diurético de ASA.

24. La HIPONATREMIA es muy común sobretodo en pacientes añosas del sexo femenino por la poca
sensibilidad al consumo de agua, ocurre dentro de 2 semanas pusiendo llegar a confusión, coma
y convulsiones.
Los efectos diabetogenicos son vistos mas frecuentemente cuando se combinan con un
B-Bloqueador dependiente de la dosis de tiazida siendo excepciones CARVEDILOL y NEVIBOLOL.
Se disminuye la secreción de uratos con el consiguiente riesgo de desarrollar gota en pacientes
predispuestos, se debe cuidar también la retención de calcio que se produce en túbulo
contorneado proximal.
LDL colesterol y los triglicéridos se incrementan después de 4 meses de uso con hidroclorotiazida.

25. FARMACOS PARECIDOS A TIAZIDAS
INDAPAMIDA
Vasodilatación y efecto
antiarritmico de clase I
y III.
Disminuye tensión
arterial en 24 horas.
Dosis 1.25mg 1 vez al
día.
Tiene una semivida de
14 a 16 horas
Neutral perfil de
lipidos
Fármacos para el corazón 6ª ed Lionel H. Opie p 90

27. AHORRADORES DE POTASIO
TUBULO CONTORNEADO
DISTAL
TUBULO COLECTOR
LA ESPIRONOLACTONA BLOQUEA
LA ENTRADA DE Na, LO QUE
CONDICIONA UNA DISMINUCIÓN
DE LA SALIDA DE POTASIO, POR LO
QUE SE EVITA LA HIPOKALEMIA.
LA ESPLERONONA Y LA
ESPINOROLACTONA ANTAGONIZAN
EL DAÑO MEDIADO POR
ALDOSTERONA EN EL CORAZÓN,
RIÑONES Y VASOS SANGUÍNEOS
Fármacos para el corazón 6ª ed Lionel H. Opie p 93

28. AMILORIDA Y TRIAMTIRENO
La amilorida actua en el canal de sodio en el epitelio renal y el triamtireno el intercambiador de
sodio-proton disminuyendo ambos la reabsorción de sodio en el túbulo distal y tubo colector.
Algunas de las ventajas respecto a los otros grupos son:
La perdida de sodio es lograda sin una mayor perdida de potasio o magnesio.
Hay una retención de Potasio independiente de la actividad de la aldosterona.
Los riesgos de diabetes y gota no han sido reportados con estos agentes.

29. ESPIRONOLACTONA Y EPLERENONA
Son bloqueadores de aldosterona que separan el potasio bloqueando el receptor de
mineralocorticoide que fija a la aldosterona.
La EPLERENONA es un bloqueador mas especifico que previene la ginecomastia y la disfunción
sexual vista hasta en el 10% de usuarios de espironolactona.

30. INDICACIONES
ESPIRONOLACTONA
 Edema debido a
insuficiencia cardiaca o
renal, HTA
hiperaldosteronismo 1º
(ALDACTONE)
 ICC Bloquea daño mediado
por aldosterona(corazón,
riñones,Vasculatura)
 En combinación con otros
diuréticos para prevenir la
pérdida de K+ (LASILACTON, combinado
con Furosemida)
 Ginecomastia,
irregularidades en el ciclo
menstrual, hiperkalemia,
náusea, letargo,
confusión mental
Efecto de los
ahorradores de K+ en la
composición urinaria
Fármacos para el corazón 6ª ed Lionel H. Opie p 94

31. EPLERENONA
Antagonista de la aldosterona y ahorrador de
potasio.
Bloqueante más especifico del receptor de
aldosterona.
Disminuyen mortalidad
= Enalapril Eficaz en regresión de hipertrofia
ventricular izquierda y en reducción de PA
Fármacos para el corazón 6ª ed Lionel H. Opie p 94

33. ELECTROLITOS EN ORINA DURANTE LA DIURESIS
COMPOSICIÓN URINARIA ELECTROLÍTICA
DURANTE LA DIURESIS
VOLUMEN
(ml/min)
pH
Na
(mmol/L)
K
(mmo/L)
Cl HCO3 Ca2
CONTROL 1 6.0 50 15 60 1 Variable
TIAZIDAS 3 7.4 150 25 150 25 0
FUROSEMIDE 8 6.0 140 10 155 1 +
TRIAMTERENO 3 7.2 130 5 120 15 0
AMILORIDA 2 7.2 130 5 110 15 0
ELIMINA MENOS
POTASIO DE LO QUE SE
CREE
SON LOS QUE MAS
ELIMINAN POTASIO
AHORRADORES DE POTASIO
Fármacos para el corazón 6ª ed Lionel H. Opie p 81

34. DIURÉTICOS MENORES
LOS INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA
CARBONICA DISMINUYEN LA SECRECIÓN DE
HIDROGENIONES POR EL TUBULO
PROXIMAL, LO QUE CONDICIONA PÉRDIDA
DE BICARBONATO Y POR LO TANTO DE Na
LA DOPAMINA ESTIMULA LOS RECEPTORES
DA1, LO QUE ANTAGONIZA LOS EFECTOS DE
LA HORMONA ANTIDIURÉTICA
LOS ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE
ADENOSINA A1, CONDICIONAN
VASODILATACIÓN ARTERIOLAR AFERENTE
INCREMENTANDO LA FILTRACIÓN GLOMERULAR
Fármacos para el corazón 6ª ed Lionel H. Opie p 95

35. RESISTENCIA
TOLERANCIA: “FRENADO
TEMPRANO” CON LA 1ERA DOSIS
DE DIURÉTICO, LA
CONTRACCIÓN DEL VOLUMEN
INTRAVASCULAR ACTIVA EL
SISTEMA RENINA-
ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA
TOLERANCIA A LARGO PLAZO: LA
ALDOSTERONA CONDICIONA
HIPERTROFIA DE LOS
SEGMENTOS DISTALES DE LA
NEFRONA LO QUE INCREMENTA
LA REABSORCIÓN DE Na
EXISTEN 2 FENÓMENOS DE
TOLERANCIA UNO A CORTO
PLAZO Y OTRO A LARGO PLAZO

38. MATERIALES Y METODOS
ESTUDIO DOBLE CIEGO
PROESPECTIVO
ALEATORIZADO
308 PACIENTES
BOLO CADA 12 HORAS VS INFUSION CONTINUA
DOSIS BAJA VS DOSIS ALTA
Se valoro Mejoría en los síntomas dentro de las 72 horas y los cambios en la creatinina sérica
también a las 72 horas.

39. RESULTADOS

41. CONCLUSIONES
En los pacientes con falla cardiac descompensada no se encontro
diferencia significativa en la sintomatologia ni en los cambios en function
renal entre los pacientes a los que se les administra bolo vs infusion
continua y dosis baja vs dosis alta de diureticos.

43. MATERIALES Y METODOS
ESTUDIO ALEATORIZADO
DOBLE CIEGO
2737 PACIENTES EN ICC NYHA CF II
FEVI <35%
DOSIS DE EPLERENONA 50MG VO 1X24 O PLACEBO
Se valoraría la mortalidad de causas cardiacas u hospitalización.

44. RESULTADOS

46. CONCLUSIONES
Eplerenona comparado con placebo redujo el riesgo de muerte y
hospitalizacion con pacientes con falla cardiaca sistolica y sintomas leves.

48. Ensayo Clínico. Multicentrico. Doble ciego. Controlado.
Reclutamiento secuencial.
EPHESUS. New England Journal of Medicine 2003;348:1309-21
 comprobar si la eplerenona tiene un efecto favorable sobre la mortalidad y eventos
cardiovasculares en este subgrupo de pacientes.
 Pacientes con IAM + disfunción ventricular izquierda definida como FEVI <
40% y datos clínicos de insuficiencia cardica (IC) (crepitantes pulmonares, 3º
tono, Rx torax con signos de redistribución vascular).
 La randomización se realizaba 3-14 dias despues del IAM.
 En pacientes diabéticos bastaba la presencia de IAM + FEVI<40%
 Se excluyó a los pacientes con cifras de potasio sérico > 5
mmol/l y cifras de creatinina > 2,5 mg/dl
EPHESUS(Eplerenone Post-AMI Heart
Failure Efficacy and Survival Study)

49.  Objetivos primarios
1) Tiempo hasta la muerte por
cualquier causa y
2) Tiempo hasta la muerte de
causa cardiovascular o
3) 1ª hospitalización de causa
cardiovascular (ICC, IAM, ACV,
arritmias ventriculares)
 Objetivos
secundarios
1) Muerte de causa
cardiovascular y
2) Muerte de cualquier
causa o cualquier
hospitalización

50. La mortalidad global en el grupo asignado a eplerenona
se redujo un 15% (p = 0,008).
La reducción fue del 21% en la muerte súbita cardiaca y
del 20% en la mortalidad por insuficiencia cardiaca.
A los 30 días la reducción de la mortalidad global fue del
31% (p = 0,004).
Reducción del 15% en la necesidad de hospitalización
por insuficiencia cardiaca (p = 0,03) y una disminución
del 23% en el número de episodios de hospitalización
por insuficiencia cardiaca (p = 0,002) a largo plazo.
La principal complicación que apareció relacionada con
el tratamiento fue la hiperkalemia.
EPHESUS. New England Journal of Medicine 2003;348:1309-21

51. La adiccion de epleronona, a dosis máximas de 50
mg/d al tratamiento estándar (IECA, ARA II,
Betabloqueantes, diureticos, revascularización) de
pacientes con disfunción ventricular sistólica post-
IAM
produce beneficios adicionales sobre la mortalidad
total y la frecuencia de muerte de causa
cardiovascular o hospitalizaciones de causa
cardiovascular
EPHESUS. New England Journal of Medicine 2003;348:1309-21

53. MATERIALES Y METODOS
Objetivo:
Valorar si la adición de espironolactona a dosis bajas además del tratamiento habitual de la IC,
reduce la mobimortalidad en pacientes con IC crónica severa.

55. Estudio randomizado, doble ciego,controlado, de
Febrero de 1994 a marzo 2002
33,357 pacientes de 55 años o mas con HAS y al menos
otro factor de riesgo
Los pacientes fueron asignados para recibir
Clortalidona 12,5 a 25 mg/dl.
Amlodipino 2-5 -10 mg o
Lisinopril 10-40 mg/dia, para seguimiento por aprox 8
años.

56. Determinar si el tratamiento con
(amlodipino) o IECAS (lisinopril) disminuye
la incidencia de enfermedad coronaria u
otros eventos cardiovasculares frente al
tratamiento con diuréticos (clortalidona).
Ecluyeron Pacientes con antecendentes de
insuficiencia cardíaca hospitalizada o
tratada o una fracción de eyección de
ventrículo izquierda conocida e inferior a
35%

57. Objetivo primario Evento primario: Enfermedad
coronaria fatal o infarto de miocardio 1) Mortalidad
global, 2) ACV fatal o no fatal, 3) combinado
enfermedad coronaria (Evento primario,
revascularización coronaria y hospitalización por
angina)
Otros objetivos secundarios: cáncer, HVI en ECG,
enfermedad terminal renal (diálisis, trasplante renal o
muerte)

58. La clortalidona es igual de eficaz
que el lisinopril o el amlodipino
para el control de las cifras de
TA en pacientes con alto riesgo
cardiovascular.
No se encontraron
diferencias entre
clortalidona vs amlodipino
ni entre clortalidona vs
lisinopril para prevenir
enfermedad coronaria
fatal o IAM no fatal
utilizando estos fármacos
como terapia antiHTA.
No se encontraron
diferencias en la
prevención de mortalidad
total, angina
hospitalizada, enfermedad
vascular periférica o
combinado enfermedad
coronaria.
La mortalidad de
cualquier causa no difirió
entre grupos