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Página i
EJERCICIO TERAPÉUTICO
Recuperación funcional
Carrie M. Hall, MHS, PT
Physical Therapist
Owner, Movement Systems Physical Therapy
Clinical Faculty
University of Washington
Seattle, Washington
Lori Thein Brody, MS, PT, SCS, ATC
Senior Clinical Specialist
University of Wisconsin Clinics Research Park
Madison, Wisconsin
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Página iii
Me gustaría dedicarle este libro
a mi marido Glenn,
sin cuya sabiduría e inspiración y apoyo ilimitado
este libro no habría llegado a su conclusión;
a mi hija Carolina,
cuya curiosidad natural me inspira a diario,
y cuyo extraordinario humor me hace reír durante los momentos más difíciles;
y a mis padres Carol y Bob,
cuyo respaldo y ánimos me han llevado a escribir este libro.
––Carrie Hall
A mis padres Bonnie y Jack, y a mis hermanos Jill y Scott,
por inculcarme los valores de la integridad, el esfuerzo, la persistencia y el buen humor.
Y a mi marido Marc, por sus sabios consejos, su energía inagotable y su amor.
––Lori Thein Brody
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Colaboradores
Judith Aston, MFA
Director, Aston-Patterning
Aston-Patterning Center
Incline Village, Nevada
Donna F. Bajelis, PT
Certified Hellerwork Practitioner and Teacher
Physical Therapy and Bodywork
Seattle, Washington
Stuart Bell, MS
Certified Alexander Teacher
Certified Feldenkrais Practitioner
Certified Hellerwork Structural Integration Practioner
Tulsa, Oklahoma
Kimberly D, Bennett, PhD, PT
Clinical Assistant Professor
University of Washington
Physical Therapist
Olympic Physical Therapy
Seattle, Washington
Dorothy J. Berg, MPT
Staff Physical Therapist
Virginia Mason Medical Center
Seattle, Washington
Jack Blackburn, LMP, MTS, RC
Trager Practitioner
Seattle, Washington
Lisa M. Dussault, OTR
Occupational therapist
TMD Clinic
University of Wisconsin Hospitals and Clinics
Madison, Wisconsin
Daniel J. Foppes, CHP, LMT
Assistant Instructor, Hellerwork Training
Hellerwork International
Seattle, Washington
Jeff Haller, PhD
Trainer, Feldenkrais Method
Seattle, Washington
Chuck Hanson, PT, OCS
Board Certified Clinical Specialist in Orthopedic
Physical Therapy
Owner, Therapeutic Associates, Inc.
North Lake Physical Therapy
Therapeutic Associates, Inc.
Seattle, Washington
Darlene Hertling, PT
Lecturer, Division of Physical Therapy
Department of Rehabilitation Medicine
University of Washington School of Medicine
Seattle, Washington
Carol N. Kennedy, BScPT MCPA, FCAMT
Partner, Treloar Physiotherapy Clinic
Lecturer, School of Rehabilitation Medicine
University of British Columbia
Vancouver, Columbia Británica
Susan Lefever-Button, MA, PT, ATC
President
San Juan Physicial Therapy, Inc.
Friday Harbor, Washington
Marilyn Moffat, PT, PhD, FAPTA
Professor, Physical Therapy
New York University
Nueva York, Nueva York
David Musnick, MD
Physician
Sports Medicine Clinic
The Northwest Center for Environmental Medicine
Bastyr University and University of Washington Medical
Schools
Seattle, Washington
Sandra Rusnak-Smith, PT, MA, OCS
Partner
Queens Physical Therapy Associates
Forest Hills, Nueva York
Elizabeth R. Shelly, PT
Specialist in Pelvic Floor Dysfunction
Woman’s Hospital
Baton Rouge, Luisiana
M. J. Strauhal, PT
Physical Therapist
Clinical Specialist in OB-GYN and Women’s Health
Providence St. Vincent Medical Center Rehabilitation
Services
Portland, Oregón
V
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Página vii
Revisores
Cara Adams, PT, MS
Associate Professor
Department of Rehabilitation Sciences
Division of Physical Therapy
The University of Alabama at Birmingham
School of Health Related Sciences
Birmingham, Alabama
Patricia M. Adams, MPT
Assitant Professor of Clinical Phsyical Therapy
Master of Physical Therapy Program
UMDNJ
Stratford, Nueva Jersey
Lisa M. Dussault, OTR
Occupational Therapist
TMD Clinic
University Wisconsin Hospitals and Clinics
Madison, Wisconsin
Joan E. Edelstein, MA, PT, FISPO
Director of Programming in Physical Therapy
Associate Professor of Clinical Physical Therapy
Columbia University
College of Physicians and Surgeons
Nueva York, Nueva York
Susan E. George, MS, PT
Assitant Professor
Department of Physical Therapy
University of Pittsburh
Pittsburgh, Pensilvania
Diana Hunter, PhD, PT
Associate Professor
Department of Physical Therapy
Southwest Texas State University
San Marcos, Texas
Aimee Klein, MS, PT, OCS
Clinical Assistant Professor in Physical Therapy
MGH Institute of Health Professions
Senior Resource Rehabilitation Services
Beth Israel Descontes Medical Center
Boston, Massachusetts
Laura Knapp, MS, PT, OCS
Clinical Assistant Professor
Division of Physical Therapy
University of Utah
Salt Lake City, Utah
Robin L. Marcus, MS, PT, OCS
Clinical Assistant Professor
Division of Physical Therapy
College of Health
University of Utah
Salt Lake City, Utah
David J. Pezzullo, MS, PT, SCS, ATC
Clinical Assistant Professor
Deparment of Physical Therapy
University of Pittsburgh
Pittsburgh, Pensilvania
Paul Rockar, MS, PT, OCS
Vice President, Human Resources
CORE Network, LLC
McKeesport, Pensilvania
Richard Ruoti, PhD, PT, CSCS
Certified WATSU Practitioner
Cofounder of Aquatic Physical Therapy section of APTA
Doylestown, Pensilvania
Amy Schramm, PT
Senior Physical THerapist
JFK Medical Center
Edison, Nueva Jersey
Mary Sesto, MEIS, PT
Physical Therapist
Deparment of Occupational Medicine
University of Wisconsin
Assistant Researcher
Department of Industrial Engineering
University of Wisconsin
Madison, Wisconsin
Linda J. Tsoumas, MS, PT
Chairperson and Associate Professor of Physical Therapy
Department of Physical Therapy
Springfield College
Springfield, Massachusetts
Cynthia Watson, MS, PT, OCS
Instructor, Department of Physical Therapy
University of Texas
Southwestern Medical Center
Dallas, Texas
Nancy J. Whitby, OTR, CHT
Lead Therapist
Hospital and Clinics
University of Wisconsin
Madison, Wisconsin
VII
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Prólogo
El ejercicio terapéutico es un componente clave del tratamiento de fisioterapia para pacientes con gran variedad de
síndromes de deterioro. El mayor avance en el área de la
fisioterapia se ha producido en el tratamiento de pacientes
con problemas y dolor musculoesqueléticos. Con el paso de
los años, los métodos para el tratamiento de estos pacientes
también han crecido en número. En los últimos años, se ha
producido un avance acusado en el conocimiento de los
mecanismos implicados en el ejercicio, como es la intervención en problemas álgicos. A menudo asociado con un
aumento de la variedad de tratamientos disponibles, existe
una gran dificultad para establecer una estrategia apropiada
de selección de un tratamiento correcto. Carrie Hall y Lori
Thein Brody han sorteado esta tema tan complicado organizando los conceptos del ejercicio terapéutico sobre el modelo de la discapacidad. Es obvio que, en fisioterapia, es clave
relacionar los deterioros funcionales que aborda el ejercicio
terapéutico con la función y la discapacidad. El objetivo principal de los fisioterapeutas siempre ha sido mejorar las capacidades funcionales de sus pacientes. Lo que ha variado es si
el objetivo debe lograrse haciendo mayor hincapié en el tratamiento de alteraciones o bien en las actividades funcionales, con un esfuerzo menos directo por mejorar deterioros
específicos. Este libro ofrece información concebida para
que los terapeutas relacionen alteraciones con limitaciones
funcionales.
Además de la relación entre alteraciones y limitaciones
funcionales, la relación entre las enfermedades y alteraciones
es otra cuestión que merece atención. Los fisioterapeutas,
guiados por el diagnóstico de la enfermedad que establece el
médico, han aceptado que las alteraciones deben clasificarse
todavía más para ser una guía mucho más específica encaminada a la progresión del tratamiento. Los redactores han tratado de exponer estos temas mediante un plan que organice
las principales alteraciones para después entrar en detalle.
Este manual desarrolla una estructura que supera la mera
colección de distintas técnicas y ejercicios. Los redactores
han integrado los conceptos actuales del tratamiento de fisioterapia de pacientes que tienen problemas y dolores musculoesqueléticos con la terminología auspiciada por la
American Physical Therapy Association. En el complejo
mundo de la asistencia sanitaria de hoy en día, es muy importante comunicarse de modo que se facilite la comprensión de
las afecciones, intervenciones, objetivos y resultados entre los
profesionales sanitarios y los pacientes. Las expectativas de la
atención médica son que ésta sea eficaz y de bajo coste, y que
el paciente participe y esté informado de su progresión.
Ofrecer una estructura y unas pautas para el desarrollo de
programas de intervención terapéutica, así como favorecer
el uso de una terminología clara y sólida en todo el sistema
sanitario, es un avance importante para conseguir el objetivo
de una asistencia barata y eficaz. Ejercicio terapéutico: Recuperación funcional es un paso en esta dirección. Mi elogio
a los editores por sus eficaces esfuerzos en afrontar esta tarea
tan difícil como necesaria.
Shirley A. Sahrmann, PhD. PT, FAPTA
Professor Physical Therapy/Cell Biology
Associate Professor of Neurology
Director, Program in Movement Science
Washington University School of Medicine
St. Louis, Missouri
IX
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Prefacio
La elección del título de este libro no fue tarea fácil, pero,
una vez decidido, la elección pareció obvia. Ejercicio terapéutico: Recuperación funcional es el título que engloba la
intención de este libro. El surgimiento de la asistencia gestionada en Estados Unidos ha alterado la forma en que se
brinda atención médica. Aunque la apreciación siempre
ha sido importante, su papel en la atención médica actual
es cada vez más crítico. La apreciación puede definirse como
la satisfacción del paciente (es decir, los resultados funcionales valiosos para el paciente), dividida por los costes
sociales y financieros de la asistencia (Kasman GS, Cram JR,
Wolk SL. Clinical Applications in Surface Electromyography. Rockville, MD: Aspen; 1998). Los fisioterapeutas se
enfrentan a diario con el reto de conseguir la apreciación de
sus pacientes en la atención que reciben para mejorar su función y calidad de vida. Entre las muchas intervenciones al
alcance de los fisioterapeutas, el ejercicio terapéutico es la
piedra angular para mejorar las posibilidades funcionales del
paciente y, en último término, su calidad de vida. Aunque
otras intervenciones pueden mejorar estos elementos, la idea
que vertebra este libro es que sólo mediante la prescripción
de ejercicio terapéutico puede una persona conseguir los
cambios permanentes y necesarios para mantener, mejorar o
prevenir futuras pérdidas funcionales. Es premisa de este
libro utilizar el ejercicio terapéutico con el único propósito
de conseguir resultados funcionalmente significativos para el
paciente.
Fue decisión nuestra hacer de este libro un manual integral y no una guía de actividades y pautas. Estas últimas se
encaminan a establecer actividades y técnicas sin un marco
teórico dentro del cual tomar decisiones sobre el mejor tipo
de tratamiento y alternativas posibles. Ejercicio terapéutico:
Recuperación funcional trata de crear un marco conceptual
para aprender a tomar decisiones sobre la prescripción de
ejercicio terapéutico, y decidir qué ejercicios enseñar, cómo
enseñarlos y la dosis requerida para el mejor resultado posible. El hilo conductor de este libro es el tratamiento –mediante ejercicio terapéutico e intervenciones afines– de alteraciones que mantienen una correlación con las limitaciones
funcionales y discapacidades, y trabajar para conseguir una
funcionalidad óptima.
Como este libro es sobre todo un manual, se tomaron
decisiones para que el lector y el instructor tuvieran distintas
posibilidades formativas:
• Profusamente ilustrado. El ejercicio terapéutico es una
intervención visual. Este libro utiliza fotografías y dibujos para ejemplificar los ejercicios terapéuticos.
• Intervenciones seleccionadas. Dispuestas al final de los
capítulos pertinentes, son actividades o técnicas escritas para los estudiantes, y su inclusión tiene por objeto
aportar ejemplos de aplicación del modelo de ejercicio
terapéutico del capítulo 2. La Facultad puede emplear
las intervenciones seleccionadas como modelos para
•
•
•
•
•
•
que los estudiantes establezcan prescripciones de ejercicio.
Cuadros de autotratamiento. Son actividades o técnicas
escritas para los pacientes. Son ejemplos para que los
pacientes aprendan a escribir un ejercicio de modo que
se entiendan claramente todos los rasgos importantes
de la prescripción de ejercicio.
Cuadros de instrucciones para los pacientes. Se parecen a los cuadros de autotratamiento. La diferencia
principal es que no son ejercicios, sino rasgos formativos que ayudan a la ejecución de los ejercicios dentro
de las actividades funcionales.
Puntos clave. Se resumen los conceptos clave que el
autor desea resaltar en el capítulo. Debe haber una
comprensión profunda de los puntos clave tras la lectura de cada capítulo.
Preguntas críticas. Su finalidad es estimular al lector
tras el estudio del capítulo. Los casos clínicos se emplean para plantear situaciones hipotéticas en las que aplicar los conceptos.
Actividades de laboratorio. Aportan ejemplos sobre el
uso aplicado de los conceptos con el fin de practicar la
enseñanza y ejecución de actividades y técnicas seleccionadas.
Casos clínicos. La unidad final del libro ofrece al lector
la descripción de 11 casos. Estos casos se emplean en
las Preguntas críticas y en las Actividades de laboratorio para que el estudiante se enfrente a situaciones reales en las cuales aplicar los conceptos aprendidos en el
capítulo en cuestión.
El libro se organiza en siete unidades. El propósito de
cada unidad es el siguiente:
• La unidad 1 establece las bases del ejercicio terapéutico, empezando con una presentación del modelo de
discapacidad con el objeto de aportar claridad conceptual al resto del libro, y terminando con conceptos
sobre el tratamiento del paciente. En el segundo capítulo se expone un modelo de intervención con ejercicio
terapéutico. Este modelo trata de dividir el proceso de
razonamiento clínico en los pasos individuales pero
acumulativos que se dan en la prescripción de un ejercicio terapéutico eficaz. El capítulo 3 describe dos elementos cruciales para el tratamiento de pacientes: el
aprendizaje motor y el autotratamiento.
• La unidad 2 ofrece al lector un método funcional de
ejercicio terapéutico para las alteraciones fisiológicas.
Aunque tratamos de incluir una revisión algo extensa
de la literatura científica sobre el rendimiento muscular, el equilibrio, la resistencia física, la movilidad, las
posturas, los movimientos y el dolor, nuestro propósito
no era elaborar una revisión del material, sino seleccionar literatura adecuada con la que ejemplificar los conXI
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Página xii
Prefacio
...................................................................................................................................................
XII
ceptos necesarios para un conocimiento básico de los
deterioros fisiológicos y su relación con la prescripción
de ejercicio terapéutico.
• La unidad 3 presenta consideraciones fisiológicas especiales para la prescripción de ejercicio terapéutico,
como lesiones de partes blandas, aspectos postoperatorios, artritis, síndrome de fibromialgia, fatiga crónica y
obstetricia. Aunque esta lista no sea completa, hemos
optado por estas consideraciones especiales debido a la
frecuencia con la que los terapeutas se enfrentan a ellas.
• La unidad 4 presenta al lector métodos seleccionados
de intervención. Aunque haya numerosas escuelas de
pensamiento sobre la prescripción de ejercicio, elegimos estos métodos para que el lector cuente con ejemplos y variedad de métodos de contraste, cada uno de
los cuales tiene sus propios méritos. Las autoras han
tratado de ejemplificar la forma de integrar cada método en un programa general de ejercicio terapéutico.
• Las unidades 5 y 6 aportan al lector un método regional para la prescripción de ejercicio terapéutico. Cada
capítulo se organiza en una revisión breve de la anatomía y la cinesiología, las pautas de la exploración y evaluación, el ejercicio terapéutico para alteraciones fisiológicas más habituales que afectan a la región y el ejercicio terapéutico para diagnósticos médicos habituales
que afectan a esa región. Las secciones de anatomía,
cinesiología y exploración y evaluación establecen las
bases para la prescripción de ejercicio terapéutico en
el tratamiento de las alteraciones fisiológicas. El ejercicio terapéutico para alteraciones fisiológicas presenta
al lector ejemplos de ejercicios que mejoran la
capacidad fisiológica y, en último término, la función. El
ejercicio terapéutico para diagnósticos médicos habituales ofrece al lector ejemplos de intervenciones integrales, que incluyen ejercicios para afecciones médicas que
asientan en la región considerada.
• La unidad 7 consta de once Casos clínicos, que se
emplean en las Preguntas críticas y en las Actividades
de laboratorio al término de varios capítulos. La
Facultad puede usar estos Casos clínicos para conseguir variedad de experiencias.
• Los apéndices 1 y 2 sirven al estudiante de rápida referencia para casos graves de patologías o síntomas
referidos a vísceras y acciones clínicas que deban
emprenderse si aparecen signos y síntomas graves en
los pacientes que se están ejercitando.
Hemos trabajado con perseverancia para ofrecer un manual
completo concebido con el fin de establecer las bases del
conocimiento y destrezas necesarias en la prescripción de
ejercicio terapéutico. Urgimos a los lectores a que nos escriban y cuenten si hemos conseguido ese objetivo. Tenemos la
esperanza de que futuras ediciones permitan dar respuesta a
vuestras sugerencias y a las necesidades siempre cambiantes
de quienes practican la prescripción de ejercicio terapéutico.
Carrie M. Hall, MHS, PT
Lori Thein Brody, MS, PT, SCS, ATC
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Agradecimientos
Ante todo y sobre todo, queremos expresar eterna gratitud a
nuestras familias, amigos y colegas que nos ofrecieron su
apoyo emocional y nos brindaron generosamente su tiempo
para completar este proyecto.
También querríamos mostrar nuestro agradecimiento a
Danielle DiPalma y Sarah Kyle, cuyos esfuerzos editoriales
persistieron a pesar de los embarazos y partos de sus primeros hijos, y a Amy Amico, que nos brindó su ayuda
incondicional durante la baja por maternidad de Danielle.
Un libro de esta magnitud con un número tan grande de figuras, exposiciones, tablas, bibliografía y características especiales no puede ver la luz sin un esfuerzo aunado de editorial
y de producción. Por eso damos las gracias a toda la plantilla
editorial y de producción, y al departamento artístico de
Lippincott Williams & Wilkins, quienes nos ayudaron a terminar este libro a tiempo. Nuestra gratitud especial a
Andrew Allen que tuvo fe suficiente en mis conocimientos y
habilidad para pedirme que dirigiera este proyecto, y a
Margaret Biblis, que jamás me retiró su apoyo.
Nos gustaría ampliar los agradecimientos a nuestros colegas de la University of Wisconsin Clinics Research Park por
cedernos las instalaciones, y a los modelos que nos brindaron
su tiempo para las fotografías de este libro.
En el curso de la vida profesional son muchas las personas
que ayudan al desarrollo de los conocimientos y la experiencia. Las personas de quienes más hemos aprendido y que no
deben quedar sin agradecimiento son los pacientes y estudiantes que han puesto en un brete nuestros conocimientos
y actuaciones. Un tema de esta magnitud requiere mucho
análisis crítico para transformar los conceptos en palabra
escrita. Hemos contraído una deuda con los pacientes y estudiantes que nos ayudaron a desarrollar el marco conceptual
en el que abordar este tema complejo, y que nos incentivaron
a reunir esta información con la de otros y fundirla dentro de
un manual general.
Nos sentimos honradas y agradecidas por la colaboración
de las siguientes personas cuyos conocimientos aportaron
mayor amplitud y profundidad a la elaboración de los capítulos propios de su especialidad: Chuck Ratzlaff, BSc (PT),
MCPA, COMP, y Diane Lee, BSR, MCPA, COMP, por su
colaboración sobre la sección de la región lumbopélvica; a
Diane Lee, una vez más, por su colaboración en la sección
sobre la región dorsal; a Glenn Kasman, MS, PT, por su
colaboración en la sección sobre electromiografía de superfi-
cie del capítulo 2; a Jim Zachazewski, MS, PT, SCS, ATC, por
su contribución al capítulo 6, Deterioros de la movilidad; a
Lisa Dussault, OTR; y a Ann Kammein, PT, CHT; Cindy
Glaenzer, PT, CHT; Christine Burridge, PT, CHT; a Mary
Sesto, MS, PT; a Nancy Whitby, OT, y a Jill Thein, MPT,
ATC, por su colaboración en las secciones dedicadas al codo,
la muñeca y la mano.
Carrie Hall
Lori Thein Brody
Cada una de las autoras querría ampliar sus agradecimientos
personales:
En el curso de mi actividad profesional, he tenido la fortuna de trabajar con personas muy valoradas en el campo de
la fisioterapia. Su mayor regalo no fue la transmisión de
hechos e ideas, sino aprender a emplear la información fiable
para pensar con juicio crítico. Querría dar las gracias a
Shirley Sahrmann, PhD, PT, FAPTA y al fallecido Steve
Rose, PhD, PT por su papel de mentores, desde el inicio de
mi actividad profesional hasta la actualidad, y por la continua
inspiración que ha supuesto preguntarme siempre el porqué
y nunca aceptar lo establecido. Y, finalmente, este proyecto
no habría visto la luz ni se hubiera completado sin mi coautora y la editora Lori Thein Brody. Manifiesto aquí mi deuda
por su compromiso de ver realizado este proyecto monumental.
Carrie Hall
Mi vida se ha visto bendecida por la presencia de colegas
excepcionales que han creído en mí y me han defendido a lo
largo de mi vida profesional: Peg Houglam, MS, PT, ATC;
Bill Flentje, PT, ATC; Susan Harris, PhD, PT, FAPTA, y
Colleen McHorney, PhD. Mi más profunda gratitud a ellos y
a muchos otros que me han ayudado en este devenir. Brad
Sherman, MS, ATC, ha sido mi héroe por su paciencia, tolerancia y flexibilidad en el trabajo; le estoy muy agradecida.
Para concluir, gracias sinceras a mi hermana Jill Thein, MPT,
ATC, por cuidar de todo mientras escribía este libro.
Lori Thein Brody
XIII
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Índice abreviado
UNIDAD
I
CAPÍTULO
Bases del ejercicio terapéutico
CAPÍTULO
1
CAPÍTULO
1
Introducción al ejercicio terapéutico y modelo modificado
de discapacidad 1
CAPÍTULO
2
9
UNIDAD
CAPÍTULO
II
4
Alteraciones del rendimiento muscular
CAPÍTULO
CAPÍTULO
El dolor
CAPÍTULO
71
CAPÍTULO
130
9
III
CAPÍTULO
10
Lesiones de tejidos blandos y tratamiento postoperatorio 167
CAPÍTULO
11
Ejercicio terapéutico para la artritis
CAPÍTULO
217
CAPÍTULO
CAPÍTULO
511
24
537
25
La columna dorsal
561
26
La cintura escapular
587
27
UNIDAD
APÉNDICE
639
VII
IV
A
APÉNDICE
B
Señales de alarma: Signos y síntomas potencialmente graves
en pacientes que realizan ejercicios 700
14
Facilitación neuromuscular propioceptiva
681
Señales de alarma: Reconocimiento de signos y síntomas 694
Métodos de intervención con ejercicio
terapéutico 239
XIV
23
Casos clínicos/ Casos clínicos 1 a 11
13
Ejercicio terapéutico y obstetricia
CAPÍTULO
VI
Codo, antebrazo, muñeca y mano
12
UNIDAD
479
La columna cervical
CAPÍTULO
187
Ejercicio terapéutico para el síndrome de fibromialgia y el
síndrome de fatiga crónica 203
CAPÍTULO
22
La articulación temporomandibular
Consideraciones fisiológicas especiales
sobre el ejercicio terapéutico 167
CAPÍTULO
446
Método funcional para el ejercicio terapéutico
de las extremidades superiores 511
CAPÍTULO
147
UNIDAD
395
21
UNIDAD
8
361
20
El tobillo y el pie
114
309
19
La rodilla
88
Alteraciones en la postura y el movimiento
CAPÍTULO
V
El suelo de la pelvis
7
Alteraciones del equilibrio
293
18
La cadera
6
Alteraciones en la movilidad
CAPÍTULO
CAPÍTULO
43
5
Alteraciones en la resistencia física
CAPÍTULO
17
Ejercicio terapéutico para la región lumbopélvica
Método funcional para el ejercicio terapéutico
en el caso de alteraciones fisiológicas 43
CAPÍTULO
CAPÍTULO
281
Método funcional para el ejercicio terapéutico
de las extremidades inferiores 309
Principios del autotratamiento y aprendizaje
de ejercicios 33
CAPÍTULO
16
UNIDAD
3
258
Terapias alternativas relacionadas con el ejercicio
Fisioterapia acuática
Tratamiento del paciente
CAPÍTULO
15
Entrenamiento en cadena cinética cerrada
239
ÍNDICE ALFABÉTICO 705
16. Previos+indice
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Índice
UNIDAD
I
Determinación de los niveles de ejercicio
Formulación del programa 41
Bases del ejercicio terapéutico
CAPÍTULO
40
1
UNIDAD
1
Introducción al ejercicio terapéutico y modelo modificado
de discapacidad 1
II
Método funcional para el ejercicio
terapéutico en el caso de alteraciones
fisiológicas 43
CARRIE HALL
Definición de fisioterapia 1
Intervención mediante el ejercicio terapéutico 2
El proceso de la discapacidad 2
Propósito de definición del proceso de discapacidad
Evolución del modelo de discapacidad 3
Modelo modificado de discapacidad 4
CAPÍTULO
CAPÍTULO
2
9
Modelo de tratamiento del paciente 9
Exploración 9
Evaluación 11
Diagnóstico 13
Pronóstico 15
Intervención 15
Resultados 18
Toma de decisiones clínicas 18
Intervención con ejercicio terapéutico 19
Modelo de intervención 19
Resultados funcionales 26
Modificación del ejercicio 26
Intervenciones complementarias 26
Agentes físicos 28
Modalidades mecánicas 29
Modalidades electroterapéuticas 29
3
Principios del autotratamiento y enseñanza
de ejercicios 33
CAPÍTULO
LORI THEIN BRODY
Enseñanza en la consulta 33
Seguridad 33
Autotratamiento 33
Adhesión y motivación 34
Comunicación médico-paciente 35
Temas sobre la prescripción de pautas de ejercicio
en casa 36
Comprensión de las instrucciones 36
Ejecución correcta de los ejercicios 37
Equipamiento y entorno 37
Prescripción de ejercicio en casa 38
Consideraciones sobre la prescripción de ejercicio
43
Definiciones 43
Fuerza muscular 43
Fuerza 43
Momento 44
Trabajo y potencia 44
Acciones musculares 44
Morfología y fisiología del rendimiento muscular 45
Estructura macroscópica del músculo esquelético 45
Ultraestructura del músculo esquelético 45
Procesos químicos y mecánicos durante la contracción
y la relajación 46
Tipos de fibras musculares 46
Unidad motora 47
Gradación de la fuerza 47
Factores que afectan al rendimiento muscular 47
Causas y efectos de la reducción del rendimiento muscular 53
Patología neurológica 53
Distensión muscular 54
Desuso y desentrenamiento 55
Exploración y evaluación del rendimiento muscular 56
Intervención con ejercicio terapéutico para las alteraciones
del rendimiento muscular 57
Adaptaciones fisiológicas al ejercicio resistido 57
Actividades para aumentar el rendimiento muscular 58
Dosificación 63
Precauciones y contraindicaciones 66
CARRIE HALL
CAPÍTULO
Alteraciones del rendimiento muscular
CARRIE HALL Y LORI THEIN BRODY
2
Tratamiento del paciente
4
5
Alteraciones en la resistencia física 71
LORI THEIN BRODY
39
Fisiología de las alteraciones en la resistencia física 71
Alteraciones en la resistencia muscular 73
Causas e indicaciones para la rehabilitación 73
Adaptaciones fisiológicas al entrenamiento
de la resistencia muscular 74
Medición de las alteraciones en la resistencia muscular 74
Intervención con ejercicio terapéutico para las alteraciones
en la resistencia muscular 75
Postura 75
Modalidades 75
XV
17. Previos+indice
23/3/06
20:19
Página xvi
Índice
...................................................................................................................................................
XVI
Movimiento 76
Dosificación 76
Entrenamiento de resistencia para jóvenes 78
Entrenamiento de resistencia para ancianos 78
Precauciones y contraindicaciones 79
Alteraciones en la resistencia cardiovascular 79
Causas e indicaciones para la rehabilitación 79
Respuestas agudas al ejercicio cardiovascular 80
Adaptaciones fisiológicas al entrenamiento de la resistencia
cardiovascular 81
Medición de las alteraciones de la resistencia
cardiovascular 81
ejercicio terapéutico para las alteraciones de la
resistencia cardiovascular 82
Modalidades 82
Dosificación 83
Entrenamiento de la resistencia cardiovascular para
jóvenes 85
Entrenamiento de la resistencia cardiovascular para
ancianos 85
Precauciones y contraindicaciones 86
Formación del paciente 86
CAPÍTULO
6
Alteraciones en la movilidad
88
LORI THEIN BRODY
Fisiología de la movilidad normal 89
Causas y efectos de la reducción de la movilidad 89
Efectos sobre los músculos 90
Efectos sobre los tendones 90
Efectos sobre los ligamentos y puntos de inserción 91
Efectos sobre los cartílagos articulares 91
Efectos sobre los huesos 92
Exploración y evaluación de la movilidad 92
Intervención con ejercicio terapéutico para la reducción
de la movilidad 94
Efectos de la removilización 94
Elementos del sistema de movimiento 95
Actividades para aumentar la movilidad 96
Posturas 101
Modalidades de ejercicio 103
Dosificación del ejercicio 104
Precauciones y contraindicaciones 105
Causas y efectos de la hipermovilidad 105
Intervención con ejercicio terapéutico para la hipermovilidad
Elementos del sistema de movimiento 106
Efectos de la estabilización 107
Ejercicio en cadena cinética cerrada 107
Estabilización en cadena cinética abierta 108
Ejercicios balísticos 108
Precauciones y contraindicaciones 110
Agentes complementarios 110
Termoterapia superficial 110
Termoterapia profunda 110
CAPÍTULO
7
Alteraciones del equilibrio
114
LORI THEIN BRODY
Definiciones 114
Equilibrio en un sistema normal 114
Contribuciones de los sistemas sensoriales
115
Procesamiento de la información sensorial 116
Generación de impulsos eferentes motores 116
Aprendizaje motor 117
Causas de las alteraciones del equilibrio 117
Medición de las alteraciones del equilibrio 118
Actividades para tratar las alteraciones del equilibrio
Modalidades 120
Postura 121
Movimiento 123
Dosificación 124
Precauciones y contraindicaciones 126
Formación del paciente 127
CAPÍTULO
8
Alteraciones en la postura y el movimiento
130
CARRIE HALL
Definiciones 130
Postura 130
Movimiento 133
Postura estándar 134
Movimiento ideal 135
Exploración y evaluación 135
Postura 135
Movimiento 136
Factores que contribuyen a las alteraciones en la postura
y del movimiento 137
Longitud muscular 137
Capacidad de rendimiento muscular 137
Resistencia física 138
Movilidad articular 138
Dolor 140
Alteraciones anatómicas y características
antropométricas 140
Alteraciones psicológicas 141
Factores del desarrollo 141
Factores del entorno 141
Intervención 142
Elementos del sistema del movimiento y otros sistemas 142
Instrucción relacionada con el paciente y otras intervenciones
complementarias 143
Actividad y dosificación 144
CAPÍTULO
106
120
9
El dolor
147
LORI THEIN BRODY
Fisiología del dolor 147
Fuentes de dolor 147
Vías del dolor 148
Teoría del dolor 149
Exploración y evaluación 149
Escalas del dolor 149
Cuestionario del dolor de McGill 150
Discapacidad y escalas de la calidad de vida relacionada con
la salud 150
Tratamiento de la agudización del dolor 155
Dolor agudo 155
Dolor crónico 158
Agentes complementarios 163
18. Previos+indice
23/3/06
20:19
Página xvii
XVII
Índice
....................................................................................................................................................
UNIDAD
III
CAPÍTULO
Consideraciones fisiológicas especiales
sobre el ejercicio terapéutico 167
12
Ejercicio terapéutico para el síndrome de fibromialgia y
el síndrome de fatiga crónica 203
KIMBERLY BENNET
CAPÍTULO
10
Lesiones de tejidos blandos y tratamiento
postoperatorio 167
LORI THEIN BRODY
Fisiología de la reparación del tejido conjuntivo 167
Estructura microscópica de los tejidos conjuntivos 168
Respuesta a la carga 168
Fases de la curación 170
Principios del tratamiento de lesiones del tejido conjuntivo 171
Restablecimiento de las relaciones normales del tejido 171
Carga óptima 172
Adaptaciones específicas a las exigencias impuestas 172
Prevención de complicaciones 172
Tratamiento de esguinces, distensiones y contusiones 172
Esguince: lesión del ligamento y la cápsula 172
Distensión: lesión musculotendinosa 173
Contusión 174
Aplicación de los principios del tratamiento 174
Tratamiento de fracturas 176
Clasificación de las fracturas 176
Aplicación de los principios del tratamiento 177
Tratamiento de tendinitis y lesiones tendinosas 177
Clasificación de las lesiones tendinosas 178
Exploración y evaluación 178
Principios del tratamiento y procedimientos 179
Tratamiento de lesiones cartilaginosas 180
Clasificación de las lesiones cartilaginosas 180
Exploración y evaluación 180
Principios del tratamiento 180
Rehabilitación quirúrgica 181
Procedimientos en tejidos blandos 181
Procedimientos óseos 183
CAPÍTULO
11
Ejercicio terapéutico para la artritis
Patología 203
Síndrome de fibromialgia 203
Síndrome de fatiga crónica 205
Recomendaciones de ejercicio para la prevención
y el bienestar 206
Intervención con ejercicio terapéutico para las alteraciones más
habituales 206
Estrés 207
Alteraciones en la postura y la movilidad 207
Alteraciones en el rendimiento muscular 208
Alteraciones en la capacidad cardiovascular 209
Consideraciones especiales para la prescripción
de ejercicio 210
Intervención complementaria 211
Intervención farmacológica y psicológica 211
Intervenciones complementarias con fisioterapia 213
CAPÍTULO
13
Ejercicio terapéutico y obstetricia
217
M. J. STRAUHAL
Cambios fisiológicos 217
Sistema endocrino 217
Sistema cardiovascular 218
Sistema respiratorio 220
Sistema musculoesquelético 220
Prescripción de ejercicio terapéutico 221
Precauciones y contraindicaciones 221
Pautas para el ejercicio 222
Intervención con ejercicio terapéutico para la alteraciones
musculoesqueléticas más habituales 224
Mujeres normales antes del parto 224
Pacientes de alto riesgo antes del parto 230
Puérperas 233
Recuperación de un parto por cesárea 234
Clases de ejercicio 234
187
KIMBERLY BENNETT
Revisión de la anatomía y cinesiología pertinentes 187
Patología 188
Osteoartritis 188
Artritis reumatoide 189
Implicaciones clínicas de la fisiopatología 191
Recomendaciones de ejercicio para la prevención
y el bienestar 191
Intervención con ejercicio terapéutico para las alteraciones
más habituales 192
Dolor 192
Alteraciones en la movilidad 192
Alteraciones en el rendimiento muscular 193
Alteraciones de la capacidad cardiovascular 195
Consideraciones especiales para la prescripción y
modificación del ejercicio 197
Formación del paciente 200
UNIDAD
IV
Métodos de intervención con ejercicio
terapéutico 239
CAPÍTULO
14
Facilitación neuromuscular propioceptiva
239
CHUCK HANSON
Definiciones y objetivos 239
Principios neurofisiológicos básicos de la facilitación
neuromuscular propioceptiva 240
Actividad muscular 240
Diagonales del movimiento 240
Desarrollo motor 240
Exploración y evaluación 240
Ejecución del tratamiento 245
Patrones de facilitación 245
19. Previos+indice
23/3/06
20:19
Página xviii
Índice
...................................................................................................................................................
XVIII
Procedimientos 245
Técnicas de la facilitación
Formación del paciente 256
CAPÍTULO
Propiedades físicas del agua 293
Flotabilidad 293
Presión hidrostática 296
Viscosidad 296
Respuestas fisiológicas en la inmersión 298
Efectos de la presión hidrostática 298
Efectos de la temperatura del agua 298
Respuestas fisiológicas al ejercicio y la inmersión 298
Exploración o evaluación para la rehabilitación acuática 299
Rehabilitación acuática para tratar alteraciones 299
Alteraciones en la movilidad 299
Alteraciones en el rendimiento y resistencia musculares 300
Alteraciones en el equilibrio 301
Rehabilitación acuática para tratar las limitaciones
funcionales 302
Actividades de coordinación en tierra y en agua 303
Formación del paciente 305
248
15
Entrenamiento en cadena cinética cerrada
258
SUSAN LEFEVER-BUTTON
Definiciones y objetivos 259
Principios fisiológicos básicos del entrenamiento en cadena
cinética cerrada 260
Contracción muscular 260
Factores biomecánicos 260
Factores neurofisiológicos 260
Adaptación neuronal 261
Especificidad del entrenamiento 261
Ciclo de estiramiento-acortamiento 262
Influencia del movimiento en la cadena cinética 262
Exploración y evaluación 263
Tratamiento 263
Consideraciones posturales 264
Pautas de dosificación 265
Contraindicaciones y precauciones 266
Ejemplos de ejercicios en cadena cinética cerrada 266
Alteraciones en las extremidades superiores 267
Formación de paciente 267
CAPÍTULO
UNIDAD
Método funcional para el ejercicio
terapéutico de las extremidades
inferiores 303
CAPÍTULO
16
281
DONNA BAJELIS, STUART BELL, JEFF HALLER, JACK BLACKBURN,
JUDITH ASTON Y DANIEL J. FOPPES
Movimiento de Hellerwork 281
Definiciones y objetivos 281
Principios 282
Exploración y evaluación 282
Tratamiento 282
Movimiento de Trager 283
Definiciones y objetivos 283
Principios 283
Exploración y evaluación 284
Tratamiento 284
Aston-Patterning 285
Definiciones y objetivos 285
Principios 285
Exploración y evaluación 285
Tratamiento 286
Técnica de Alexander 287
Definiciones y objetivos 287
Principios 287
Exploración y evaluación 287
Tratamiento 287
Método de Feldenkrais 288
Definiciones y objetivos 288
Principios 288
Exploración y evaluación 289
Tratamiento 289
17
Fisioterapia acuática
LORI THEIN BRODY
18
Ejercicio terapéutico para la región lumbopélvica
Terapias alternativas relacionadas con el ejercicio
CAPÍTULO
V
293
309
CARRIE HALL
Revisión de la anatomía y cinesiología 310
Columna lumbar 310
Cintura pélvica 314
Miología 315
Marcha 318
Columna lumbar 318
Cintura pélvica 318
Actividad muscular 318
Exploración y evaluación 319
Anamnesis 320
Exploración de la marcha 321
Exploración de la movilidad 321
Exploración del rendimiento muscular, el control
neuromuscular y la resistencia física 322
Exploración del dolor y la inflamación 325
Exploración del equilibrio y la coordinación 326
Pruebas especiales 326
Intervención con ejercicio terapéutico para las alteraciones
fisiológicas más habituales 327
Dolor e inflamación 327
Alteraciones del rendimiento muscular 332
Alteraciones de la movilidad 342
Alteraciones en el equilibrio y la coordinación 345
Alteraciones en la resistencia física 345
Alteraciones en la postura y el movimiento 345
Intervención con ejercicio terapéutico para los diagnósticos
más habituales 347
Hernia discal lumbar 347
Estenosis vertebral 351
Espondilólisis y espondilolistesis 352
Disfunción de la articulación sacroilíaca 353
Intervenciones complementarias 354
Ortesis 354
Tracción 354
20. Previos+indice
23/3/06
20:19
Página xix
XIX
Índice
....................................................................................................................................................
CAPÍTULO
19
El suelo de la pelvis
361
BETH SHELLY
Revisión de la anatomía y cinesiología 361
Músculos esqueléticos 362
Músculos del diafragma pélvico 363
Músculos relacionados 363
Función del suelo de la pelvis 364
Fisiología de la micción 364
Alteraciones anatómicas 365
Lesiones obstétricas 365
Disfunción neurológica 366
Alteraciones psicológicas 366
Motivación 366
Abuso sexual 367
Evaluación y exploración 367
Factores de riesgo 367
Cuestionarios de detección sanitaria 367
Resultados de la exploración interna 368
Pruebas de autoevaluación del paciente 369
Intervenciones con ejercicio terapéutico para las alteraciones
fisiológicas más habituales 369
Alteraciones del rendimiento muscular 369
Ejercicios activos para el suelo de la pelvis 370
Alteraciones de la resistencia física 373
Dolor y deterioro por alteración del tono 374
Alteraciones de la movilidad 376
Alteraciones de la postura 377
Alteraciones de la coordinación 377
Clasificaciones clínicas de las disfunciones de los músculos
del suelo de la pelvis 378
Disfunción de la sustentación 379
Disfunción por hipertonía 380
Disfunción por descoordinación 382
Disfunción visceral 382
Intervenciones con ejercicio terapéutico para los diagnósticos
más habituales 383
Incontinencia 383
Prolapso orgánico 385
Dolor crónico de la pelvis 386
Síndrome del músculo elevador del ano 386
Coccigodinia 387
Vulvodinia 387
Vaginismo 387
Anismo 387
Dispareunia 387
Otras modalidades y técnicas 388
Biorretroalimentación muscular 388
Entrenamiento básico de la vejiga 390
Movilización de cicatrices 391
Palpación externa de los músculos del suelo de la pelvis 392
CAPÍTULO
20
La cadera
395
CARRIE HALL
Anatomía y cinesiología 395
Osteología y artrología 395
Cinemática 397
Músculos 399
Inervación y riego sanguíneo
Dinámica 400
399
Dinámica y cinemática de la marcha 400
Alteraciones anatómicas 401
Ángulos de inclinación y torsión 401
Ángulo del borde central o ángulo de Wiberg 402
Dismetría en la longitud de las extremidades inferiores 402
Exploración y evaluación 403
Anamnesis 403
Exploración de la columna lumbar 403
Otras pruebas diferenciales 403
Alineación en bipedestación 405
Marcha 405
Movilidad 405
Prueba de movimiento funcional 406
Rendimiento muscular 406
Dolor e inflamación 406
Equilibrio 406
Pruebas especiales 407
Evaluación de la capacidad funcional 407
Intervenciones con ejercicio terapéutico para las alteraciones
fisiológicas más habituales 407
Alteraciones del rendimiento muscular 409
Alteraciones de la movilidad 418
Alteraciones de la resistencia física 425
Equilibrio 425
Dolor e inflamación 427
Alteraciones de las posiciones y el movimiento 428
Dismetría en la longitud de las extremidades inferiores 428
Intervenciones con ejercicio terapéutico para los diagnósticos
más habituales 429
Osteoartritis 429
Artroplastia total de cadera 432
Diagnósticos relacionados con la cintilla iliotibial 436
Síndrome del músculo piramidal estirado 438
CAPÍTULO
La rodilla
21
446
LORI THEIN BRODY Y LINDA TREMAIN
Revisión de la anatomía y la cinesiología 446
Anatomía 446
Cinemática 449
Dinámica 451
Alteraciones anatómicas 451
Rodilla valga 451
Rodilla vara 452
Exploración y evaluación 452
Datos subjetivos 452
Datos objetivos 452
Intervención con ejercicio terapéutico para las alteraciones
fisiológicas más habituales 453
Deterior de la movilidad 453
Alteraciones del rendimiento muscular 455
Intervención con ejercicio terapéutico para los diagnósticos
más habituales 458
Lesiones ligamentarias 458
Fracturas 463
Lesiones de menisco 465
Problemas por artritis degenerativa 467
Tendinopatías 470
Dolor femororrotuliano 471
Métodos de tratamiento 472
Reeducación del músculo vasto medial 472
Intervenciones complementarias 474
Rehabilitación postoperatoria 475
Reeducación de articulaciones adyacentes 475
21. Previos+indice
23/3/06
20:19
Página xx
Índice
...................................................................................................................................................
XX
CAPÍTULO
22
El tobillo y el pie
479
STAN SMITH, CARRIE HALL Y LORI THEIN BRODY
Revisión de la anatomía y la cinesiología 479
Osteología 479
Artrología 480
Miología 481
Neurología 481
Cinesiología del pie y el tobillo 482
Dinámica de la marcha 483
Cinemática de la marcha 485
Alineación ideal 485
Alteraciones anatómicas 487
Alteraciones anatómicas intrínsecas 487
Alteraciones anatómicas extrínsecas 488
Exploración y evaluación 489
Anamnesis 489
Observación general y pruebas diferenciales 489
Exploración de la movilidad 489
Exploración de deterioros en el rendimiento muscular 490
Exploración del dolor y la inflamación 490
Pruebas especiales 490
Intervención con ejercicio terapéutico para las alteraciones
fisiológicas más habituales 490
Dolor e inflamación 490
Alteraciones de la movilidad 491
Alteraciones del rendimiento muscular 494
Alteraciones del equilibrio y la coordinación 494
Alteraciones de la postura y el movimiento 496
Intervención con ejercicio terapéutico para los diagnósticos
más habituales del tobillo y el pie 497
Síndrome del dolor de talón y fascitis plantar 497
Tendinopatía tibial posterior 499
Tendinopatía Aquílea 499
Esguinces de ligamento 500
Fracturas de tobillo 501
Trastornos nerviosos funcionales 502
Procedimientos quirúrgicos 503
Intervenciones complementarias 505
Vendaje funcional adhesivo 505
Cuñas y almohadillas 506
Ortesis biomecánicas podales 506
Plantillas de elevación y calces de talón 506
UNIDAD
VI
Método funcional para el ejercicio
terapéutico de las extremidades
superiores 511
CAPÍTULO
23
La articulación temporomandibular
511
DARLENE HERTLING Y LISA DUSSAULT
Revisión de la anatomía y cinesiología
Huesos 511
Articulaciones 512
Músculos 513
Nervios y vasos sanguíneos 515
Dinámica 516
Exploración y evaluación 517
511
Anamnesis 517
Exploración de las alteraciones de la movilidad 517
Exploración del dolor 517
Pruebas especiales y otras evaluaciones 517
Intervenciones con ejercicio terapéutico para las alteraciones
fisiológicas más habituales 517
Alteraciones en la movilidad 517
Alteraciones en la postura y el movimiento 522
Intervenciones con ejercicio terapéutico para los diagnósticos
más habituales 526
Capsulitis y retrodiscitis 526
Artropatía degenerativa 528
Trastorno mecánico discal 528
Procedimientos quirúrgicos 530
Terapia complementaria 532
CAPÍTULO
24
La columna cervical
537
CAROL N. KENNEDY
Revisión de la anatomía y de la cinesiología 537
Complejo craneovertebral 537
Porción media de la columna cervical 539
Sistema vascular 541
Nervios 541
Músculos 541
Exploración y evaluación 543
Anamnesis y pruebas diferenciales 543
Exploración de la postura y el movimiento 543
Pruebas especiales, neurológicas y del rendimiento
muscular 543
Intervenciones con ejercicio terapéutico para las alteraciones
fisiológicas más habituales 543
Alteraciones del rendimiento muscular 543
Alteraciones de la movilidad 546
Alteraciones de la postura 553
Intervenciones con ejercicio terapéutico para los diagnósticos
más habituales 555
Disfunción discal 555
Esguinces y distensiones cervicales 556
Compresión neural 557
Cefalea cervicogénica 557
CAPÍTULO
25
La columna dorsal
561
SANDRA RUSNAK-SMITH Y MARILYN MOFFAT
Anatomía 561
Biomecánica 562
Amplitud del movimiento 562
Osteocinemática y artrocinemática del movimiento
dorsal 563
Respiración 564
Exploración y evaluación 564
Anamnesis 564
Revisión de los sistemas 564
Pruebas y mediciones 564
Intervenciones con ejercicio terapéutico para las alteraciones
fisiológicas más habituales 568
22. Previos+indice
23/3/06
20:19
Página xxi
XXI
Índice
....................................................................................................................................................
Alteraciones de la movilidad 568
Alteraciones del rendimiento muscular 573
Dolor 575
Alteraciones de la postura y el movimiento 576
Intervención con ejercicio terapéutico para los diagnósticos
más habituales 579
Escoliosis 579
Cifosis 582
Osteoporosis 582
Enfermedad de Scheuermann 583
CAPÍTULO
26
La cintura escapular
587
CARRIE HALL
Revisión de la anatomía y la cinesiología 587
Articulación esternoclavicular 587
Articulación acromioclavicular 587
Articulación escapulotorácica 588
Articulación glenohumeral 590
Ritmo escapulohumeral 591
Miología 592
Exploración y evaluación 595
Anamnesis 595
Exploración diferencial del raquis cervical 595
Otras pruebas diferenciales 595
Movilidad 597
Alteraciones del rendimiento muscular 597
Dolor, alteración del tono e inflamación 598
Pruebas especiales 598
Limitación funcional y pruebas de discapacidad 598
Intervenciones con ejercicio terapéutico para las alteraciones
fisiológicas más habituales 599
Dolor 599
Alteraciones de la movilidad 600
Alteraciones del rendimiento muscular 610
Alteraciones de la resistencia física 616
Alteraciones de la postura y el movimiento 616
Intervenciones con ejercicio terapéutico para los diagnósticos
más habituales 619
Síndrome subacromial 619
Hipermovilidad y subluxación glenohumeral anterior 620
Desgarro del manguito de los rotadores 624
Capsulitis adhesiva escapulohumeral 626
Síndrome del plexo braquial (desfiladero torácico) 629
Intervenciones complemetarias: Vendajes funcionales 631
Correcciones escapulares 632
Prevención de reacciones alérgicas 634
Prevención de la destrucción de la piel 634
Muñeca 641
Mano 644
Neurología regional 646
Cinesiología 646
Codo y antebrazo 646
Muñeca 647
Mano 648
Exploración y evaluación 649
Anamnesis 649
Observación y pruebas diferenciales 649
Exploración de la movilidad 650
Exploración del rendimiento muscular 650
Exploración del dolor y la inflamación 650
Pruebas especiales 650
Intervención con ejercicio terapéutico para las alteraciones
fisiológicas más habituales 650
Alteraciones de la movilidad 650
Alteraciones del rendimiento muscular 653
Alteraciones de la resistencia física 655
Alteraciones por dolor e inflamación 655
Alteraciones de la postura y el movimiento 656
Intervenciones con ejercicio terapéutico para los diagnósticos
más habituales 656
Trastornos por microtraumatismos acumulativos 656
Lesiones nerviosas 657
Trastornos musculoesqueléticos 661
Lesiones óseas y articulares 664
Síndrome álgico regional complejo 671
Mano anquilosada y movimiento restringido 674
UNIDAD
VII
Casos clínicos 681
DOROTHY BERG, CARRIE HALL Y LORI THEIN BRODY
Estudio de casos 1 a 11 681
APÉNDICE
A
Señales de alarma: Reconocimiento de los signos
y síntomas 694
DAVID MUSNICK Y CARRIE HALL
APÉNDICE
B
Señales de alarma: Signos y síntomas potencialmente
graves en pacientes que realizan ejercicios 700
DAVID MUSNICK Y CARRIE HALL
CAPÍTULO
27
ÍNDICE ALFABÉTICO
Codo, antebrazo, muñeca y mano
LORI THEIN BRODY
Anatomía 639
Codo y antebrazo
639
639
705
24. Cap. 01
23/3/06
20:20
Página 1
UNIDAD
I
Bases del ejercicio terapéutico
CAPÍTULO
1
Introducción al ejercicio terapéutico
y modelo modificado de discapacidad
Carrie Hall
DEFINICIÓN DE FISIOTERAPIA
INTERVENCIÓN MEDIANTE EL EJERCICIO
TERAPÉUTICO
EL PROCESO DE LA DISCAPACIDAD
Propósito de definición del proceso
de la discapacidad
DEFINICIÓN DE FISIOTERAPIA
El Model of Definition of Physical Therapy for State Practice
Acts1 fue adoptado por el American Physical Therapy
Association (APTA) Board of Directors en marzo de 1993 y
revisado en marzo de 1995. La fisioterapia, que consiste en la
asistencia y servicios prestados por o bajo la dirección y
supervisión de un fisioterapeuta, comprende:
1. Exploración de pacientes con alteraciones, limitaciones
funcionales y discapacidad u otras afecciones relacionadas con la salud para determinar su diagnóstico,
pronóstico e intervención. Las exploraciones dentro del
ámbito de la fisioterapia incluyen, pero no se limitan a,
pruebas y medidas del sistema musculoesquelético (p.
ej., la amplitud del movimiento, balance muscular,
movilidad articular, posturas), el sistema neurológico
(p. ej., reflejos, integridad de los pares craneales,
desarrollo neuromotor, integridad sensorial), el sistema
cardiovascular (p. ej., la capacidad aeróbica o la
resistencia física, la ventilación, la circulación y la respiración) y el sistema musculotendinoso.
2. Aliviar las alteraciones y las limitaciones funcionales
elaborando, ejecutando y modificando intervenciones
terapéuticas. Las intervenciones pueden ser, pero sin
limitarse a, ejercicio terapéutico; terapia manual; prescripción, fabricación y aplicación de aparatos y equipamiento de ayuda, adaptación, sostén y protección; técnicas para despejar las vías respiratorias; agentes físicos
y modalidades tanto mecánicas como electroterapéuticas; formación del paciente.
3. Prevenir lesiones, alteraciones, limitaciones funcionales y discapacidades, lo cual comprende la promoción y el mantenimiento de la forma física, la salud
y la calidad de vida en poblaciones de todas las edades.
4. Ejercer asistencia, docencia e investigación.
Evolución del modelo de discapacidad
Modelo modificado de discapacidad
De esta definición se desprende que los fisioterapeutas
examinan, evalúan, diagnostican e intervienen a nivel de la
lesión, la limitación funcional y la discapacidad en el proceso
discapacitador. El mensaje más importante que se deduce de
esta definición es que a los fisioterapeutas les conciernen
sobre todo los conocimientos y destrezas clínicas necesarias
para reducir o eliminar limitaciones funcionales y discapacidades, con el fin de que las personas que buscan sus servicios
logren la calidad de vida más óptima posible.
En el pasado, la atención prestada a la medición y a las
alteraciones dejaba de lado los objetivos más importantes
de mejorar la función y reducir la discapacidad. Este manual
se centra en mejorar la función y reducir la discapacidad
mediante el empleo del ejercicio terapéutico. El énfasis no
se pone en que el ejercicio terapéutico sea un medio para
modificar las alteraciones, sino en usar esta intervención
para mejorar la función y reducir la discapacidad, que es
lo que valoran las personas que buscan los servicios de
la fisioterapia. Es necesario por ello cambiar la línea de
pensamiento. En vez de considerar «qué ejercicio puede
mejorar una lesión», el terapeuta debe plantearse «qué
alteraciones están relacionadas con la reducción funcional y
la discapacidad de este paciente, y qué ejercicios pueden
mejorar la función mediante el tratamiento adecuado de sus
alteraciones».
Para comprender las relaciones entre enfermedades,
patologías, lesiones, limitaciones funcionales y discapacidades, y para evitar la confusión causada por la terminología
mal interpretada, se necesita una descripción detallada del
proceso discapacitador, del cual se hablará más adelante en
este capítulo. El modelo propuesto se basa en dos modelos
conceptuales y sus modificaciones posteriores. El modelo
presentado es un intento de compilar las modificaciones pertinentes a la práctica de la fisioterapia. La intención no es servir como modelo definitivo del proceso de discapacidad, porque es muy prematuro alcanzar consenso sobre cualquiera de
los métodos conceptuales. Animamos al lector a usar este
1
25. Cap. 01
23/3/06
20:20
Página 2
2
Unidad I: Bases del ejercicio terapéutico
...................................................................................................................................................
modelo para que piense sobre los complejos procesos de la
discapacidad y su relación con las decisiones sobre la intervención con ejercicio terapéutico.
INTERVENCIÓN MEDIANTE EL EJERCICIO
TERAPÉUTICO
La intervención mediante el ejercicio terapéutico es un servicio sanitario que ofrecen los fisioterapeutas a pacientes y
clientes. Los pacientes son personas con alteraciones o limitaciones funcionales diagnosticadas. Los clientes son personas a las que no tiene necesariamente que habérseles diagnosticado alteraciones ni limitaciones funcionales, pero que
requieren los servicios de fisioterapia para la prevención o
para mejorar el rendimiento, como formación para grupos de
personas que desarrollan actividades laborales agotadoras,
para la educación preventiva y la prescripción de ejercicio con
objeto de la prevención de personas con una lesión musculoesquelética diagnosticada como artritis reumatoide, o ejercicio recomendado para un grupo de deportistas de alto nivel
con el fin de prevenir lesiones o mejorar el rendimiento.1
El ejercicio terapéutico se considera un elemento central
de la mayoría de los planes de asistencia de la fisioterapia,
al cual se suman otras intervenciones para conseguir una
mejora de la función y reducir la discapacidad. Son muchas
las actividades que se incluyen:
• Mejorar el estado físico, el estado de salud y la sensación general de bienestar de personas diagnosticadas
con alteraciones, limitaciones funcionales o discapacidades (es decir, pacientes).
• Prevenir complicaciones y reducir el uso de medios
sanitarios durante la hospitalización o después de una
intervención quirúrgica.
• Mejorar o mantener el estado físico o el estado de salud
de personas sanas (es decir, clientes).
• Prevenir o reducir al mínimo futuras alteraciones, pérdidas funcionales o discapacidades de cualquier persona (pacientes y clientes).
Los métodos de intervención que comprende el ejercicio
terapéutico son, entre otros, actividades o técnicas para mejorar la movilidad, la fuerza o inercia, el control neuromuscular, la capacidad cardiovascular y la resistencia muscular,
la coordinación, los patrones respiratorios, la integración de la
postura y los patrones de movimiento. Aunque el ejercicio
terapéutico pueda beneficiar a numerosos sistemas del
cuerpo, este manual se centra sobre todo en el tratamiento
del sistema neuromuscular. En este libro no se tratan los conceptos de la intervención con ejercicio terapéutico específico
para los sistemas cardiopulmonar y neurológico, excepto por
su relación con alteraciones del sistema neuromuscular.
Las decisiones concernientes al ejercicio terapéutico deben basarse en objetivos individuales que confieran a pacientes o clientes la capacidad para lograr un funcionamiento
óptimo en casa, en los centros de enseñanza, en el puesto de
trabajo o en la comunidad. Para cumplir el tratamiento orientado a un objetivo, el fisioterapeuta debe:
• Proporcionar tratamiento integral y personalizado al
paciente.
• Realizar una serie de intervenciones terapéuticas com-
plementarias (p. ej., termoterapia antes de la movilización articular y estiramientos pasivos, seguidos de ejercicio activo para emplear la nueva movilidad de modo
funcional).
• Favorecer la independencia del paciente siempre que
sea posible mediante un tratamiento en casa (p. ej.,
tracción vertebral, termoterapia o crioterapia en casa),
programas de ejercicio independientes (p. ej., clases en
casa o clases para grupos y patrocinadas por la comunidad, atletismo en la escuela y patrocinado por la comunidad) e instrucción del paciente.
Hay que intentar que la intervención cubra los objetivos
funcionales sin intervenciones ajenas a su competencia para
favorecer la independencia del paciente y contribuir a la
batalla de la contención del coste sanitario. En algunos casos,
la independencia del paciente no es posible, pero el ejercicio
terapéutico es necesario para mejorar o mantener el estado
de salud o prevenir complicaciones. En estas situaciones, la
preparación y educación se centran en la familia, los amigos
y otras personas que atienden o cuidan a los pacientes, para
que sean ellos los que apliquen el ejercicio terapéutico en
casa y reduzcan en gran medida los gastos de asistencia al
limitar la fisioterapia a la atención en casa.
EL PROCESO DE LA DISCAPACIDAD
Los fisioterapeutas intervienen para tratar las alteraciones,
limitaciones funcionales y discapacidades del proceso morboso. El conocimiento que el terapeuta tiene del proceso de
la discapacidad y los factores que afectan a su desarrollo es
fundamental para lograr el objetivo de restablecer o mejorar
la función y reducir la discapacidad de las personas que recurren a la fisioterapia. Esto se hará evidente a medida que el
proceso se defina y describa. La relación específica del ejercicio terapéutico se expone mediante la explicación del proceso de la discapacidad.
Propósito de definición del proceso
de la discapacidad
El propósito de definir el proceso de la discapacidad en un
texto sobre ejercicio terapéutico es que el lector comprenda
las relaciones complejas de la patología y la enfermedad, las
alteraciones, la limitación funcional y la discapacidad, así
como que adquiera conocimientos sobre la complejidad del
proceso de la discapacidad. Las definiciones aceptadas sobre
las alteraciones, limitaciones funcionales y discapacidad según la APTA1 son:
• Las alteraciones son pérdidas o anomalías en una estructura o función fisiológica, psicológica o anatómica.
• Las limitaciones funcionales son restricciones de la
capacidad para realizar una acción física, una actividad
o tarea de modo eficaz, competente o según los niveles
esperados.
• Discapacidad es la incapacidad para asumir papeles
específicos de la edad y el sexo dentro de un contexto
social concreto y en un medio ambiente físico.
El ejercicio terapéutico no debe centrarse en la patología,
la enfermedad ni las alteraciones, sino en la pérdida funcio-
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Capítulo 1: Introducción al ejercicio terapéutico y modelo modificado de discapacidad
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nal o discapacidad del paciente que recurre a la fisioterapia.
Aunque pueda elegirse un ejercicio terapéutico específico
para tratar una alteración, debe seleccionarse con vistas a
mejorar un resultado funcional. Un ejemplo es el caso de
un paciente con lumbalgia. La exploración revela que este
paciente presenta alteraciones asociadas con la movilidad
excesiva de la columna lumbar en flexión, lumbalgia después
de posturas prolongadas de flexión y patrones de movimiento
asociados con flexión repetitiva. Tal vez se opte por una técnica de estiramientos activos o pasivos para los isquiotibiales.
El estiramiento de los isquiotibiales es una intervención
directa sobre el deterioro del proceso morboso. La mejoría
de la longitud de los isquiotibiales puede aumentar la amplitud del movimiento coxal y, por consiguiente, la movilidad de
flexión anterógrada de las caderas antes de someter a tensión
la región lumbar en un patrón de movimiento de flexión.
Optar por tratar esta alteración directamente influye en la
función al mejorar la movilidad de la flexión hacia delante (es
decir, un patrón de movimiento funcional) y reducir el dolor
durante una actividad de la vida diaria (AVD) (p. ej., inclinarse hacia delante para lavarse la cara, hacer la cama, poner
la mesa o coger algo de la nevera). Aunque los músculos
abdominales débiles constituyan un deterioro corriente en
pacientes con lumbalgia, tratar los abdominales, por ejemplo,
con flexiones parciales tal vez no sea adecuado para el
paciente. La fuerza de flexión sobre la región lumbar puede
exacerbar los síntomas y la flexión parcial no guardar relación
alguna con un patrón funcional de movimiento del paciente.
Comprender el proceso de la discapacidad de cada paciente
permite a los terapeutas tomar decisiones seguras sobre la
intervención con ejercicio terapéutico.
Evolución del modelo de discapacidad
El ejemplo anterior es una simplificación del uso del proceso
de la discapacidad para tomar decisiones sobre el ejercicio
terapéutico. Las relaciones de los componentes en el curso
de la discapacidad son muy complejas. El proceso de la discapacidad puede entenderse mejor examinando la evolución
del modelo de discapacidad.
Los modelos más frecuentes son la Clasificación Internacional de Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías
(CIDDM)2 de la Organización Mundial de la Salud y el
modelo desarrollado por el sociólogo Saaf Nagi3 en la década
de 1960 (fig. 1.1). En ambos modelos, el tema central es la
descripción de un proceso que va de la enfermedad o patología activas a las limitaciones funcionales y a los factores que
limitan la capacidad para interactuar normalmente en la
sociedad.
CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE DEFICIENCIAS,
DISCAPACIDADES Y MINUSVALÍAS (CIDDM)
«ENFERMEDAD» →
DEFICIENCIA
→
DISCAPACIDAD
→
MINUSVALÍA
ESQUEMA DE NAGI
PATOLOGÍA
ACTIVA
→
DEFICIENCIA
→
LIMITACIÓN
→ DISCAPACIDAD
FUNCIONAL
FIGURA 1.1 Dos modelos conceptuales para el proceso discapacitador.
PATOLOGÍA O ENFERMEDAD ACTIVAS
Existe acuerdo general entre los modelos de Nagi y la
CIDDM en la definición de los primeros dos conceptos de
discapacidad (ver fig. 1.1). Para Nagi, por patología activa se
entiende la interrupción de los procesos celulares normales y
los esfuerzos de los sistemas afectados por recuperar la
homeostasis. Las patologías activas pueden ser producto de
infecciones, traumatismos, desequilibrios metabólicos, enfermedades degenerativas y otras causas.4 La CIDDM utiliza el
término enfermedad para referirse a las anomalías mecánicas,
fisiológicas y anatómicas del organismo humano.5 Ejemplos
de patología activa y enfermedad en ambos modelos son los
procesos celulares alterados de la osteoartritis, las miocardiopatías y la espondilitis anquilosante.
DEFICIENCIAS O ALTERACIONES
Ambos modelos se refieren al siguiente estadio del continuo
como alteración. Por alteración se entiende una pérdida o
anomalía a nivel hístico, orgánico o sistémico. Los efectos de
la enfermedad o patología se manifiestan como alteraciones
de los sistemas corporales en los que se asienta el estado patológico. El ejemplo clínico de una persona a la que se diagnostica artritis reumatoide tal vez ayude a aclarar la diferencia
entre patología y alteración. La artritis reumatoide representa
el diagnóstico de la patología o enfermedad. Las alteraciones
fisiológicas primarias (que se definirán luego en este mismo
capítulo) asociadas con la artritis reumatoide se hallan sobre
todo en la alteración de la estructura y función normales
de los huesos, articulaciones y tejidos blandos del sistema
musculoesquelético. Las alteraciones fisiológicas producto de
este proceso morboso y relevantes para el sistema muscular
pueden ser pérdida de movilidad o reducción de la capacidad
para generar fuerza o momento. Pueden detectarse alteraciones fisiológicas del sistema neuromuscular (p. ej., falta de
equilibrio) o del sistema cardiopulmonar (p. ej., menos resistencia física), por lo general como secuelas de alteraciones del
sistema musculoesquelético (es decir, afecciones secundarias,
que se explicarán más adelante en este capítulo).
LIMITACIÓN FUNCIONAL,
DISCAPACIDAD Y MINUSVALÍA
Los modelos de Nagi y la CIDDM divergen en los siguientes
dos niveles del modelo de discapacidad (ver fig. 1.1).
Modelo de Nagi
El siguiente nivel del modelo es la limitación funcional.
Para Nagi, este término representa una restricción en la ejecución de tareas básicas. Parece que alude a los componentes
de tareas más complejas de actividades básicas de la vida diaria (ABVD) (p. ej., higiene personal, comer, vestirse) y actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD) (p. ej., cocinar,
labores de la casa, ir de compras). Ejemplos de limitaciones
funcionales podrían ser para Nagi trastornos de la marcha,
menor tolerancia a estar sentado o de pie, dificultad para
subir escaleras o incapacidad para levantar los brazos por
encima de la cabeza.
La discapacidad es el elemento final del modelo de Nagi.
Nagi describe discapacidad como cualquier restricción o
incapacidad para cumplir papeles y tareas definidos socialmente y esperados de una persona dentro de un contexto
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sociocultural y físico. Son actividades y roles sociales asociados con el término discapacidad:
• ABVD y AIVD.
• Los roles sociales, incluidos los asociados con la ocupación o la capacidad para ejercer de padre o estudiante.
• Actividades sociales, como acudir a misa y otras actividades gremiales, y la vida social con amigos y parientes.
• Actividades de ocio, como deportes y actividades físicas, lectura y viajes.4
Nagi reserva el término discapacidad más para el ámbito
social que para el funcionamiento personal. Al plantearse la
definición de discapacidad de Nagi, no todas las alteraciones
ni limitaciones funcionales devienen en discapacidad. Por
ejemplo, dos personas a las que se ha diagnosticado la misma
enfermedad y niveles similares de deterioro y limitación funcional tal vez presenten dos niveles distintos de discapacidad.
Una persona tal vez se mantenga muy activa en todos los
aspectos de la vida (es decir, la asistencia personal y los roles
sociales), cuente con el apoyo de los miembros de la familia
en casa, y busque métodos adaptativos para continuar con sus
tareas laborales, mientras que la otra persona tal vez opte por
limitar el contacto social, dependiendo de otros para la atención personal y las responsabilidades en casa, y tenga un trabajo en el que no sea posible introducir métodos de adaptación para participar en las tareas laborales.
Nagi describe la distribución entre limitación funcional y
discapacidad como la diferencia entre atributos y conceptos
relacionales. Nagi define los atributos como fenómenos que
pertenecen a características o propiedades del individuo.
Limitación funcional es sobre todo un reflejo de las características de la persona individual. Por tanto, es necesario transcender lo individual para medir las limitaciones funcionales.
Discapacidad tiene una característica relacional que describe
la limitación individual en su relación con la sociedad y el
medio ambiente. Como demuestra el ejemplo previo, las personas con perfiles parecidos de atribución (p. ej., patología,
alteraciones, limitaciones funcionales) pueden presentar distintos perfiles de discapacidad. Factores como la edad, el
estado de salud general, los objetivos personales, la motivación, el apoyo social y el ámbito físico influyen en el nivel de
discapacidad que experimenta la persona.
Clasificación Internacional de Disfunciones,
Discapacidades y Minusvalías
El modelo de la CIDDM (ver fig. 1.1) no discrimina entre
limitación funcional y discapacidad. Según la CIDDM, el
término discapacidad describe cualquier restricción o falta
de capacidad para realizar una tarea o una actividad en las
maneras consideradas normales para una persona, como un
trastorno de la marcha, las ABVD y AIVD. Minusvalía es el
término empleado para describir el elemento final del
modelo de la CIDDM. Es una desventaja producto de una
alteración o discapacidad que limita o impide el cumplimiento de un papel normal por parte del individuo. La OMS
estipula que las minusvalías no son una clasificación de individuos sino una clasificación de circunstancias que ponen a
estas personas en desventaja respecto a sus iguales cuando se
las juzga según las normas de la sociedad. La minusvalía
representa las consecuencias sociales y medioambientales en
presencia de disfunciones y discapacidades.2
Una de las críticas del modelo de la CIDDM es que no
establece diferencias entre limitaciones al ejecutar roles
sociales y la causa de estas limitaciones. La causa de las limitaciones sociales está clara en el modelo de Nagi porque se
divide en limitaciones funcionales (es decir, atributos relacionados con el individuo) y discapacidad (es decir, características relacionales de la sociedad). En la comprensión del proceso de disfunción, es importante identificar el grado en que
la discapacidad es producto del ambiente social y físico o de
factores del individuo. Se cree que el modelo de Nagi hace
esto más sucintamente que el modelo de la CIDDM.
Modelo modificado de discapacidad
Los dos modelos previos de discapacidad demuestran que
gran parte de la discrepancia entre los modelos de Nagi
y la CIDDM es semántica y que ningún modelo abarca
por completo la descripción de la complejidad del proceso
de discapacidad. Se han propuesto varias modificaciones de
los dos modelos básicos de Nagi y la CIDDM4,6 y todas ellas
incorporan contribuciones importantes. El modelo descrito
y empleado en este manual combina elementos de cada modelo y sus modificaciones para generar un nuevo modelo que
sea útil a los fisioterapeutas (fig. 1.2).
Calidad de vida
Factores de riesgo
Intervenciones
Patología
Limitación
funcional
Deficiencias
Afección
secundaria
FIGURA 1.2 Modificación del proceso de discapacidad.
Discapacidad
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Capítulo 1: Introducción al ejercicio terapéutico y modelo modificado de discapacidad
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PATOLOGÍA
La secuencia principal del modelo modificado de discapacidad sigue muy de cerca el modelo de Nagi, con ciertas alteraciones menores en las definiciones de la terminología. El
primer elemento del modelo modificado sigue siendo el
mismo que el del modelo de Nagi, con una pequeña incorporación a la definición. Patología comprende las anomalías biomecánicas, anatómicas y fisiológicas que se etiquetan como
enfermedad, lesión o afecciones congénitas o de desarrollo.
CUADRO 1.1
Disfunciones
Disfunción fisiológica: alteración de cualquier función fisiológica.
Disfunción anatómica: anomalía o pérdida estructural.
Disfunción psicológica: anomalía relacionada con el sistema
psicológico.
DISFUNCIONES
De forma parecida a los modelos de Nagi y la CIDDM, las
disfunciones se definen como pérdidas o anomalías de
las estructuras o funciones fisiológicas, psicológicas o anatómicas (fig. 1.3). La patología activa deriva en deterioro, si
bien no todas las disfunciones tienen su origen en una patología (p. ej., una deformidad anatómica congénita). En este
manual se establecen diferencias entre disfunciones fisiológicas, anatómicas y psicológicas (cuadro 1.1).
Disfunción fisiológica
Disfunción fisiológica puede definirse como una alteración de cualquier función fisiológica, por ejemplo, reducción
de la producción de fuerza o torque, reducción de la resistencia física, reducción de la movilidad (es decir, hipomovilidad), movilidad excesiva (es decir, hipermovilidad), reducción del equilibrio y la coordinación, alteración de la postura
y los patrones de movimiento, dolor o alteración del tono
muscular. Es este deterioro lo que las intervenciones de fisioterapia modifican de forma más significativa. La unidad 2 de
este libro expone más a fondo estas alteraciones fisiológicas y
da ejemplos de intervenciones con ejercicio terapéutico para
remediarlas.
Disfunción anatómica
Disfunción anatómica es una anomalía o pérdida estructural, como anteversión de la cadera, varo subastragalino, rodilla vara o pérdida congénita o traumática de una extremidad.
FIGURA 1.3 El paciente muestra una pérdida de la rotación interna en la articulación glenohumeral, lo cual es una deficiencia de la movilidad.
Las disfunciones anatómicas pueden remediarse con una
intervención con fisioterapia, si bien pueden introducirse
modificaciones funcionales a la luz de alteraciones anatómicas. El fisioterapeuta debe ser consciente de la presencia de
disfunciones anatómicas para aportar un pronóstico adecuado y determinar el mejor plan de asistencia.
Disfunción psicológica
Las disfunciones psicológicas son una anomalía relacionada
con el sistema psicológico. Aunque la mayoría de las personas
con cualquier grado de discapacidad se vean afectadas psicológicamente en cierta manera, queda fuera del ámbito de la
fisioterapia el tratamiento directo de alteraciones psicológicas.
Es responsabilidad del fisioterapeuta reconocer cuándo una
disfunción psicológica está reduciendo la eficacia de una intervención con fisioterapia y, por tanto, requiere la derivación a
un terapeuta adecuado. Como la intervención con fisioterapia
puede en gran manera tener un impacto sobre las alteraciones
psicológicas, es importante que el fisioterapeuta conozca los
paradigmas psicológicos básicos. No obstante, no queda dentro del ámbito de este manual ofrecer detalles para un mayor
conocimiento del tema. La detección de disfunciones psicológicas es responsabilidad del fisioterapeuta, como el trabajo
con otros miembros del sistema sanitario para conseguir un
enfoque filosófico consistente de la alteración y discapacidad
psicológicas.
Disfunciones primarias y secundarias
Las disfunciones primarias son producto de patologías o
enfermedades activas (p. ej., dolor, atrofia y debilidad del
cuádriceps, hipomovilidad articular secundaria a osteoartritis
de la articulación tibiofemoral). Las disfunciones secundarias
son producto de alteraciones y patologías primarias (p. ej.,
alteraciones asociadas con lumbalgia por patrones erróneos
de movimientos repetitivos debido a la incapacidad para flexionar las rodillas por osteoartritis de la articulación tibiofemoral). Las disfunciones primarias pueden generar disfunciones secundarias (es decir, deterioros asociados con lumbalgia) y las disfunciones primarias (p. ej., debilidad del cuádriceps y anquilosis de las rodillas) pueden derivar en patologías secundarias (p. ej., una discopatía degenerativa). El proceso del deterioro no es un proceso unidireccional, sino
mucho más complejo, interrelacionado y cíclico.
El término aplicado a este concepto y empleado en el
modelo modificado de disfunción es «afección secundaria»
(ver fig. 1.2).4 Las afecciones secundarias son producto de
una afección primaria discapacitadora. Las afecciones secundarias tal vez sean un tipo de patología o alteración, como se
ejemplificó antes, y pueden designar limitaciones funcionales
y discapacidades adicionales. Por definición, las afecciones
secundarias sólo se producen en presencia de una afección
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Unidad I: Bases del ejercicio terapéutico
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primaria. Otras afecciones secundarias habituales son sensibilidad dolorosa a la presión, contracturas, infecciones de las
vías urinarias, falta de acondicionamiento cardiovascular y
depresión. Estas afecciones secundarias pueden derivar en
limitaciones funcionales y discapacidades adicionales.
LIMITACIONES FUNCIONALES, DISCAPACIDAD
Y CALIDAD DE VIDA
Los dos últimos elementos de la secuencia, las limitaciones
funcionales y las discapacidades, permanecen inalterados en
las definiciones aportadas en la descripción del modelo de
Nagi (fig. 1.4). Se ha añadido, por fuera de la secuencia que
parte de la patología y llega a la discapacidad, el resultado
final: la calidad de vida.4 La calidad de vida se ha definido
como correspondiente al bienestar total, el cual comprende
varios determinantes físicos y psicológicos:
• Cumplimiento de roles sociales
• Estado físico
• Estado emocional
• Interacciones sociales
• Funcionamiento intelectual
• Estado económico
• Estado de salud percibido o subjetivo7
Las evaluaciones de la calidad de vida tratan de determinar en qué grado las limitaciones funcionales afectan a los
roles emocionales, sociales y físicos, así como las percepciones del estado de la salud.8-10 Cabe afirmar que los temas
relacionados con la calidad de vida no son distintos de la discapacidad, si bien se consideran más amplios que ésta, y
comprenden algo más que el bienestar relacionado con la
salud, como los estudios y el empleo. El modelo (ver fig. 1.2)
despliega los componentes de la calidad de vida, superpuestos a la secuencia principal.
FIGURA 1.4 La limitación funcional de la capacidad limitada del paciente para
tocarse la espalda está relacionada con la deficiencia de la movilidad, que es la
pérdida de la rotación interna en la articulación glenohumeral (la discapacidad del
paciente puede ser la incapacidad para realizar con seguridad el paso de la silla de
ruedas a otro asiento).
FACTORES DE RIESGO E INTERVENCIONES
La secuencia principal entre patología y discapacidad,
incluida la calidad de vida, puede modificarse mediante distintos factores como la edad, el sexo, la educación, la renta,
las comorbilidades, los hábitos saludables, la motivación, el
apoyo social y el ámbito físico. Una asistencia médica adecuada y una rehabilitación a tiempo también pueden eliminar
o reducir el impacto de la patología sobre las alteraciones, de
las alteraciones sobre las limitaciones funcionales y de las
limitaciones funcionales sobre las discapacidades. Por el contrario, una asistencia médica o rehabilitación inadecuadas,
junto con otros factores mencionados más arriba, pueden
aumentar el impacto de cada componente en relación con el
siguiente, o acelerar el proceso de la discapacidad. Los estudios, la edad, el sexo, la gravedad de la enfermedad, la duración de ésta y el tratamiento, y la comorbilidad modifican el
proceso en personas a las que se ha diagnosticado artritis reumatoide11-13 y ansiedad, la depresión y estilo de afrontamiento
se han relacionado con las limitaciones funcionales en personas con osteoartritis de cadera o rodilla.14 El modelo muestra
estos componentes como factores de riesgo e intervenciones
(ver fig. 1.2).
Los factores de riesgo son predisponentes porque existen
antes del inicio del proceso discapacitador. Hay varios tipos
de factores de riesgo:
• Factores demográficos, sociales, del estilo de vida, conductuales, psicológicos y medio ambientales.
• Comorbilidades.
• Disfunciones fisiológicas (p. ej., isquiotibiales acortados, músculos abdominales débiles, porción inferior del
trapecio elongada).
• Factores funcionales sobre el rendimiento (p. ej., ergonomía menor de lo normal en la actividad que deriva en
posturas erróneas en el trabajo, fallos en la cinética o
cinemática de la marcha y mecánica inapropiada en
alzar objetos).
Los fisioterapeutas deben ser conscientes de estos factores personales, ya que pueden alterar mucho el perfil de alteración del paciente. Respecto a la intervención con ejercicio
terapéutico, muchos de estos factores influyen directamente
en la elección de actividades o técnicas, en la dosis y el resultado funcional esperado. Un ejemplo es el caso de dos personas implicadas en un accidente de coche o moto y a las que
se ha diagnosticado una lesión por aceleración en la columna
cervical con la resultante distensión y/o esguince de los tejidos blandos cervicales. Una de ellas es sedentaria, un varón
fumador de 54 años con diabetes, que presenta una inclinación significativa de la cabeza hacia delante y cifosis torácica,
el cual debe volver a un trabajo de entrada de datos (que no
le gusta) en un ámbito laboral poco ergonómico. La otra persona es un varón activo de 32 años y por lo demás sano, que
disfruta con su trabajo como vendedor y practica actividades
como sentarse, permanecer de pie y caminar durante el día.
El perfil de las alteraciones de estas dos personas es bastante
diferente, y los pronósticos, las intervenciones con ejercicio
terapéutico y los resultados funcionales difieren en consecuencia.
Además de los factores de riesgo presentes antes de la discapacidad, las intervenciones (ver fig. 1.2) pueden alterar el
proceso en cada coyuntura. Las intervenciones tal vez incluyan factores ajenos al individuo (es decir, factores extraindi-
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Capítulo 1: Introducción al ejercicio terapéutico y modelo modificado de discapacidad
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viduales) como la medicación, operaciones quirúrgicas, rehabilitación, equipamiento de apoyo, y modificaciones medio
ambientales de cambios autoinducidos (es decir, factores
intraindividuales) como cambiar los hábitos saludables, mecanismos de afrontamiento y modificaciones de las actividades. El resultado esperado es que las intervenciones modifiquen el proceso discapacitador de manera positiva. Sin
embargo, las intervenciones sirven mutuamente como agravantes del proceso discapacitador. Los agravantes se producen de las siguientes formas:
• Las intervenciones tal vez fracasen.
• Las personas tal vez desarrollen comportamientos o
actitudes negativas.
• La sociedad puede establecer barreras medio ambientales o de actitud en el camino del individuo.
El ejercicio terapéutico como intervención intenta eliminar o reducir la gravedad de la alteración, las limitaciones
funcionales y la discapacidad, y trata de reducir la progresión
de la patología y prevenir afecciones secundarias y recidivas.
La prevención debe ser un componente crítico del ejercicio
terapéutico en cada coyuntura del proceso discapacitador. La
reevaluación constante combinada con una toma de decisiones clínicas cuidadosa detectarán cuándo el ejercicio terapéutico ha causado o contribuido al paroxismo. Es necesario
modificar de inmediato el ejercicio para prevenir daños (ver
capítulo 2, Modificación del ejercicio).
RESUMEN
El modelo modificado de discapacidad (ver fig. 1.2) muestra
la complejidad de las relaciones entre patología, alteraciones,
limitaciones funcionales, discapacidad, calidad de vida, factores de riesgo e intervenciones. El conocimiento por parte del
terapeuta de este modelo es crítico para desarrollar un programa de ejercicio terapéutico que sea eficaz, eficiente y significativo para las personas que contraten servicios de fisioterapia. La cantidad de los datos que se reúnen durante una
exploración o evaluación iniciales de una persona puede ser
inmensa y a menudo abrumadora. Este modelo (ver fig. 1.2)
permite al fisioterapeuta organizar los datos sobre las alteraciones, limitaciones funcionales y discapacidades del
paciente. También brinda al fisioterapeuta la posibilidad
de establecer categorías sobre aspectos de la historia del
paciente, el efecto del tratamiento previo y la presencia de
factores de riesgo. Y lo más importante, la presentación clínica puede clasificarse de modo que identifique los deterioros implicados directamente con la limitación funcional y la
discapacidad. También permite al terapeuta clarificar los factores de riesgo y las intervenciones que tal vez sirvan de
impedimentos para mejorar el rendimiento funcional, reducir la discapacidad y mejorar la calidad de vida. Con este análisis, el terapeuta puede establecer objetivos relevantes para
la vida diaria del individuo, comprender los impedimentos
potenciales para su consecución, establecer un posible pronóstico y planificar una intervención apropiada.
!
Puntos clave
• Los fisioterapeutas examinan a pacientes con alteraciones,
limitaciones funcionales y discapacidades u otras afeccio-
•
•
•
•
•
nes relativas a la salud para determinar el diagnóstico, pronóstico e intervención.
Los fisioterapeutas se implican en aliviar y prevenir alteraciones, limitaciones funcionales y discapacidades, para
lo cual diseñan, ejecutan y modifican intervenciones terapéuticas.
El ejercicio terapéutico implica al paciente, que se convierte en parte activa del plan de tratamiento.
El ejercicio terapéutico debe ser una intervención central
de la mayoría de los planes de tratamiento con fisioterapia.
Como la industria de la atención sanitaria sigue cambiando, el practicante debe reconocer que el reembolso a
terceros de la asistencia médica busca servicios que sean
eficientes respecto al coste y eficacia. El uso prudente del
ejercicio terapéutico puede reducir los costes de la asistencia favoreciendo la independencia y la responsabilidad
del paciente.
Un profundo conocimiento del proceso de discapacidad
puede ayudar al practicante a desarrollar una intervención
con ejercicio terapéutico eficaz, eficiente y de gastos contenidos, la cual sea significativa para la persona que contrata los servicios de fisioterapia.
?
Preguntas críticas
Desarrolla un caso definiendo los rasgos del modelo modificado de discapacidad. Aporta una historia breve de la afección actual. Incluye una descripción sucinta de los siguientes
aspectos:
1 Factores de riesgo
2 Intervenciones previas
a Intraindividuales
b Extraindividuales
3 Intervenciones que han servido de agravantes
4 Patología
5 Disfunciones
c Anatómicas
d Psicológicas
e Fisiológicas
6 Limitaciones funcionales
7 Discapacidad
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32. Cap. 02
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20:41
CAPÍTULO
Página 9
2
Tratamiento del paciente
Carrie Hall
MODELO DE TRATAMIENTO DEL PACIENTE
Exploración
Evaluación
Diagnóstico
Pronóstico
Intervención
Resultados
TOMA DE DECISIONES CLÍNICAS
INTERVENCIÓN CON EJERCICIO
TERAPÉUTICO
Modelo de intervención
Resultados funcionales
Modificación del ejercicio
El conocimiento del proceso discapacitador que se presenta
en el capítulo 1 permite al médico ofrecer el tratamiento
óptimo al paciente mediante la comprensión de las relaciones
entre patología, deterioros, limitaciones funcionales, discapacidades, calidad de vida, factores de riesgo y los efectos de las
intervenciones intra y extraindividuales. El conocimiento del
proceso discapacitador permite al médico:
• Desarrollar exploraciones y evaluaciones generales y
eficaces de los deterioros y limitaciones funcionales
sobre el perfil único de la discapacidad del paciente.
• Alcanzar un diagnóstico apropiado basado en la clasificación lógica de los deterioros y limitaciones funcionales.
• Elaborar un pronóstico basado en la evaluación y los
objetivos del paciente.
• Crear y ejecutar intervenciones eficaces y eficientes.
• Alcanzar un resultado funcional deseable para el
paciente lo más rápido posible.
Todo paciente presenta características fisiológicas, biomecánicas, musculoesqueléticas, cognitivas y afectivas únicas.
Es necesario tener en cuenta estas variables al desarrollar un
plan eficaz de asistencia, aunque puede ser abrumador
incluso para los terapeutas expertos. Este capítulo presenta
dos modelos adicionales para ayudar a organizar los datos y
tomar decisiones críticas que son necesarias para desarrollar
una intervención eficaz y eficiente de ejercicio terapéutico: el
modelo de tratamiento del paciente propuesto por la
American Physical Association (APTA)1 y el modelo de intervención con ejercicio terapéutico.
MODELO DE TRATAMIENTO DEL PACIENTE
El modelo empleado por los fisioterapeutas para tratar a los
pacientes se describe en la figura 2.1. Los fisioterapeutas
integran cinco elementos de asistencia con el fin de aumentar al máximo el resultado del paciente, que pueden conceptualizarse como relacionados con el paciente (p. ej., satisfacción con la asistencia) o asociados con los servicios (p. ej., eficacia y eficiencia).
INTERVENCIONES COMPLEMENTARIAS
Agentes físicos
Modalidades mecánicas
Modalidades electroterapéuticas
Exploración
Los primeros dos elementos del tratamiento del paciente son
la exploración y la evaluación. La exploración se define como
el proceso de obtener la anamnesis, la ejecución de una revisión de los sistemas relevantes y la selección y administración
de pruebas específicas y medidas para obtener datos.1 La
exploración es un elemento requerido antes de cualquier
intervención. Se espera que la anamnesis aporte al fisioterapeuta información pertinente sobre el paciente:
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Perfil demográfico y antecedentes sociales
Ocupación laboral
Ámbito laboral y vital
Antecedentes personales fisiológicos
Historia clínica previa y actual del estado físico
Estado funcional previo y actual
Intervenciones extra e intraindividuales
Estos datos pueden obtenerse del paciente, la familia,
otras personas relevantes, los cuidadores y otras personas
interesadas mediante entrevistas y cuestionarios autoadministrados, mediante consulta con otros miembros del equipo
de atención sanitaria y mediante la revisión de la historia
médica. El cuadro 2.1 ofrece un resumen de los datos generados por la anamnesis.
La revisión de los sistemas es un proceso de detección que
proporciona información sobre los sistemas corporales implicados en el perfil de discapacidad del paciente. Los datos
generados por la revisión de los sistemas tal vez afecten a
las pruebas realizadas durante exploraciones posteriores y
a las elecciones sobre las intervenciones. Hay que detectar varios
sistemas principales por su implicación: cardiovascular, pulmonar, musculoesquelético, neuromuscular (incluido el sistema
nervioso autónomo), psicológico e integumentario. El cuadro 2.2
resume los datos generados por una revisión de los sistemas.
Dependiendo de los datos reunidos por la historia y la
revisión de los sistemas, el terapeuta usará una o más exploraciones, en su totalidad o en parte. La exploración puede ser
corta o amplia según la necesidad de generar un diagnóstico.
Por ejemplo, después de realizar la anamnesis y concluir la
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