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『耳鼻喉自診手冊』電子書
- 3. 任(89 年 8 月至今)和您分享功能性內視鏡鼻竇手術、
食道鏡等耳鼻喉手術的驚喜經驗。 年 3 月我初為人父,
88
小兒小女的來臨帶給我生活上極大的歡樂與憂愁,妻更
是在他們的誕生、照護上付出了難以記述的心力。從同年
底開始在網路上發表第一篇「漫談眩暈」乙文,爾後勤快
地撰寫耳鼻喉衛教文章至今,我清楚知道那不是時間上
巧合。更多的時候我覺得自己是以一個父親的身份為他
(她)倆的病痛找答案,而不只是一位醫師在埋首撰寫
醫療文章。
或許讀者們之中有人已在網路上看過部份的文章內容,
然而我卻花了更多心力重新增修審定,再佐以更豊富的
百餘幅相關疾病圖像解說(當時考慮到頻寬尚未普及,
原始發表時期只有文字)。所以對我而言,收錄於此的每
一篇都彷彿是精心再創作過的新作品。文章的編排則是以
耳鼻喉發病部位、常見度和症狀,大致分為眩暈、耳疾、鼻
病、一般上呼吸道疾病防治觀念、咽喉頭頸部和下呼吸道
疾病等幾個篇幅,原始發表日期則註明在文章開頭。從起
初的文章取捨到最後敲定的章節編排呈現,我最要感謝
出版社編輯黃信瑜小姐的寶貴意見。當然,還有這幾年來
一直協助我設立電子報發報系統的陳寬達先生。
興趣使然,我一直很想要寫出一套視窗版的耳鼻喉科資
料庫,可以是醫院的科務使用也可以是診所開業使用。幾
年都過去了,心中的那一套 Visual Basic 視窗版資料庫始
3
- 5. 序 一位用心的網路醫師
署立新竹醫院院長 簡聰健
葉大偉主任是竹苗地區唯一的神經耳科眩暈專科醫師,
民國八十一年間即在本院任職,當時其優異的表現已深
受病患肯定,之後葉主任一度憑藉其精湛的專業醫術自
行在外執業,開業期間,亦獲地方鄉親佳評。為加強本院
耳鼻喉科醫師之陣容,自八十九年八月起特再邀聘葉主
任返院服務。葉主任於甫上任之初即發行了洋洋灑灑兩大
張報紙大小的耳鼻喉醫藥電子報,在地方上著實掀起一
陣不小的旋風,民眾之索閱多到必須動員多位志工人力
協助處理之地步,葉主任此種主動寄發醫藥資訊、積極關
心民眾健康的態度,在較為僵化的公立醫院之中,確實
相當罕見。而本院能夠擁有葉主任這樣主動積極、負責進
取的醫師,是醫院也是民眾之福。
葉主任另一項令人津津樂道之處是其在極為繁重的醫療
業務下,仍能秉持著對電腦資訊的強烈興趣並努力自修,
架設了個人的電腦網站,藉由網路科技無遠弗屆的魅力,
將醫療專業知識以平易近人的方式普及到一般社會民眾,
在葉主任深入淺出的說明與生動活潑的案例舉證之下,
一般民眾也將能夠輕易地一窺醫藥世異之堂奧。網站的內
5
- 9. 自序................................................................................................................................................2
序 一位用心的網路醫師..............................................................................................................5
學經歷............................................................................................................................................7
第 1 篇 漫談眩暈.................................................................................................................................11
一位眩暈醫師的心聲..................................................................................................................12
人體平衡系統的生理與病理.......................................................................................................16
眩暈疾病個論之一「未梢性眩暈」...........................................................................................19
眩暈疾病個論之二「中樞性眩暈」...........................................................................................27
眩暈疾病個論之三「動暈症」和「歐氏管功能不良」............................................................32
「眩暈醫生想知道的事」和「眩暈檢查」...............................................................................36
「眩暈治療藥物」和「眩暈的人與事」...................................................................................43
「春雷 驚蟄 大風起 雲飛揚」– 從節氣談眩暈.........................................................................48
電腦族的眩暈症..........................................................................................................................51
第二篇 惱人的耳疾 ............................................................................................................................64
新官上任三把火 老生常談耳鼻喉..............................................................................................65
不只是耳痛..................................................................................................................................76
「急性中耳炎、「中耳積液」和「通氣管置放術」答客 問................................................81
」
「地方包圍中央」–治療耳鳴的正確觀念 ................................................................................91
耳鳴的自我問答..........................................................................................................................98
What I know and How I do –「聽神經瘤」的診斷...................................................................100
小於一公分的聽神經瘤診斷實例.............................................................................................105
心愛的醜小孩.............................................................................................................................110
第三篇 鼻息肉、鼻過敏、鼻竇炎的治療........................................................................................116
令人聞之鼻酸的「鼻病包醫根治術」.....................................................................................117
鼻炎知多少?............................................................................................................................121
9
- 10. 「眼前 FESS 開不得,『先生』Luc 在上頭」–內視鏡鼻竇手術經驗談..............................132
寤寐思服「鼻噴劑」.................................................................................................................137
小兒鼻竇炎................................................................................................................................141
中醫燒灼術延誤診斷的鼻咽癌病例.........................................................................................147
第四篇 上呼吸道疾病防治的正確觀念...........................................................................................153
「感冒、 「A 型流行性感冒」?「B 型流行性感冒嗜血桿菌疫苗、「感冒疫苗」 ?.154
」 」
什麼時候該用抗生素? 說清楚,講明白。 ...........................................................................157
起厝怕捉漏,醫生怕治嗽.........................................................................................................162
病毒漫天飛舞 醫生錦囊齊出....................................................................................................167
「納約自牖」–腸病毒答客問 ..................................................................................................173
「嘴破」吃四方........................................................................................................................178
「咽、扁桃腺炎、「喉嚨發炎、「感冒」名詞釋
」 」 疑......................................................182
扁桃腺該開刀嗎?扁桃腺炎有後遺嗎?.................................................................................186
第五篇 咽喉頭頸部和下呼吸道疾病...............................................................................................190
哲學家醫生談「咽喉異物感症」.............................................................................................191
華盛頓之死–哮吼症?會厭炎?...............................................................................................198
「問渠那得清如許,為有源頭活水來。」–食道鏡驚喜 談....................................................203
一圖解千意–由喉像看聲音嘶啞...............................................................................................209
早春的訊息–「燒、咳、喘」的細支氣管炎...........................................................................217
「毛細支氣管炎、氣喘、喘性支氣管炎、肺炎」名詞釋疑 .................................................221
三月的哲思–也談輪狀病毒 ......................................................................................................227
來勢洶洶的雷氏症候群.............................................................................................................230
後記.....................................................................................................................................................232
「寧昂昂若千里之駒乎?將氾氾若水上之鳧,與波上下…」..............................................232
10
- 12. 一位眩暈醫師的心聲
我已經忘記那位阿婆的臉孔了(她們長得都好像,連
走路、說話語氣都好像),但我卻記得那一次她說著
說著竟在我的面前落下淚來。
88.12
我從 82 年初起開始常常在診間診治眩暈病患,如果問起我
治療眩暈症最大的心得是什麼?那麼我要說它深深地影響
了我,也改變了我的行醫態度–由最初(約 82 年間)的不
耐而視眩暈特別門診為畏途,到現在能夠真正作到聆聽病
患的病痛,這其中的心路轉折讓我一路走來感觸良多。自從
我開始在網路上刊出相關眩暈文章後,除了回覆網友們的
疑問外,我甚至多次收到遠方外地病患親筆給我的信件,
這些都不是我始料所及的。記得剛通過專科醫師考試的那一
年(81 年),我的主任范盛欽醫師決定指派我負責眩暈特
別門診,一向溫順的我居然失態地提高音調當場拒絕(吾
敬畏主任但吾更敬畏眩暈)。跟過眩暈門診的醫師想必對這
群病患的答非所問、南溟北辰印象深刻吧,問他們是怎麼暈
法他卻回你媳婦如何不孝、婆婆如何刻苛…,就這樣每星期
二下午的眩暈特診也是我的頭痛時間。
12
- 16. 人體平衡系統的生理與病理
人體內耳功能何其複雜難懂而讓醫師不得其門而入,
故內耳又稱「迷路」,就像神話少年希薩斯迷失在迷宮
小徑般。
88.12
人體的平衡靠著視覺、本體位覺和內耳的前庭功能來維持,
內耳又稱「迷路」 Labyrinth )。知名作家余秋雨在
( 「千年
一嘆」一書中提到了令人暈眩的克諾撒斯宮殿,他寫道:
「故事說,當初這個米諾斯宮殿裡關了一個半人半牛的怪物,
每年要雅典送去七對少男少女作為犧牲供奉。有個叫希薩斯
(Theseus )的少年下決心要廢除這個惡習,與父親商量
要混跡於少男少女之中上克里特島,尋隙把怪物制伏。這件
事情凶多吉少,父親約定,他會在海崖上時時眺望,如果
有一條撐著白帆的小船出現在海面,證明事情已經成功;
如果順潮漂來的小般上掛的是黑帆,那就說明兒子已經死
亡。兒子在米諾斯宮殿裡制伏了怪物,卻走不出迷宮一般的
道路,而米諾斯王的女兒卻看上了他,邦他出逃。誰料這對
戀人漂流在大海的半途中,公主突然病亡,這位少年悲痛
欲絕,忘了把船上的黑帆改掛白帆。天天站在崖石上擔驚受
怕的父親一見黑帆只知大事不好,立即跳海自盡,而這位
16
- 18. 傳到腦幹的前庭神經核( vestibular nuclei ), 再整合眼
球和本體感受器傳來的訊息,並傳送到五個部位:1.大腦
皮質,解釋頭位和認識方向。2.小腦,負責肌肉協調作用以
維持平衡。3.眼球肌肉,以保持視域。4.脊髓,可保持肌肉
張力以維持姿勢。5.迷走神經核,維持正常胃腸蠕動。
人體若有病變影響了正常的平衡系統,前庭神經核接受了
不平衡的訊息則會發生以下的狀況:1.大腦皮質,解釋為
頭暈、眩暈。2.小腦,會導致運動失調(ataxia)。3.眼肌神
經核之興奮而引起眼振(nystagmus)。4.脊髓之興奮而引
起正位反射(righting reflex)。5.迷走神經核之興奮而引起
反蠕動導致噁心、嘔吐。此外小腦還會發出訊號來壓制正常
側內耳前庭的功能,使左右側不會那麼不平衡,以促進中
樞神經的代償作用。
18
- 19. 眩暈疾病個論之一「未梢性眩暈」
眩暈症並不就等於是美尼爾氏症,在門診也有愈來愈
多的良性陣發性頭位眩暈症和突發性耳聾病患,這些
都屬末梢性眩暈的疾病,要儘快治療。
88.12
臨床上我們常簡單地將眩暈區分末梢性眩暈–指病變局限在
內耳部位,中樞性眩暈–意指病變在腦部和動暈症。中樞神
經對內耳不平衡有代償作用,可在一、兩天產生,最遲在三
星期完成。所以臨床上的末梢前庭病變,症狀不應持續四星
期。又末梢前庭不平衡一定伴有眼振快慢相和眩暈, 眼振
( Nystagmus )是思睡的意思,此本源自希臘語。因為打
盹時頭會緩緩向下移,到一定程度時會突然反射地修正抬
起,像極了眩暈病患的眼振。眼振也是先有一個徐緩相,到
一定的角度後眼球會快速地向對側彈跳,此謂之急速相。徐
緩相由內耳支配;急速相是反射作用,由腦幹控刺。另所謂
視力固定抑制( visual fixation suppression ),即眼睛張
開可使眼振消失或減弱;若失去這種能力也就是說眼睛張
開反而眼振加強,或張眼有眼振、閉眼無眼振則一定是中樞
神經病變。以下就是介紹常見的眩暈疾病。
19
- 22. 2) 發作年齡約 20 至 50 歲之間。
3) 眩暈常常只發作一次,但會持續數天。而平衡失調感
則會持續數週甚至三個月之久。
4) 病側耳朵灌水呈溫差反應低下現象,不會有眩暈現象,
且無中樞神經症狀。
5) 半年內會痊癒。
6) 最近一至三週曾有上呼吸道感染的感冒病史。
‧ 良性陣發性頭位眩暈症
這種疾病顧名思義它是一種良性的、突發性的、和頭部位置
改變有關的疾病,英文是 Benign Paroxysmal Positional
Vertigo 簡稱 BPPV。它的特徵如下:
1) 頭部轉到某一個角度時眩暈發作,但是改變頭位則消失
比如朝某側躺下時會誘發眩暈,該側即是患側。
2) 眩暈常以秒計,不會超過三十秒。
3) 頭部轉到某一角度會有約五到十秒的潛伏期然後發生眩
暈及眼振,若持續此頭位約五到四十五秒後會慢慢衰減
連續作幾次轉頭動作可使眩暈消失。
4) 眩暈發作時常有噁心、嘔吐和冒冷汗等自律神經症狀,
但是不會有聽力神經受損的症狀如耳鳴、重聽。
5) 病患於頭懸垂位時若為順時鐘迴轉眼振,於迅速坐起
時會呈現逆時鐘迴轉眼振,此為 BPPV 特有的 counter-
rolling 現象。
談起 BPPV 的致病機轉, Dix 和 Hallpike 於 1952 年指出
22
- 27. 眩暈疾病個論之二「中樞性眩暈」
家裡有老人家會眩暈嗎?可能是腦血管疾病的前兆。
家中的小朋友也會眩暈嗎?…還有眩暈也可能是腫瘤、
腦部出血或梗塞的初發表現呢,千萬別掉以輕心。
88.12
◎ 中樞性眩暈
「中樞性眩暈」顧名思義就是腦部疾病引起的眩暈,最常見
的有「椎基底動脈循環不全症」,這條動脈由頸部的兩條椎
骨動脈開始,進到顱人的小腦、腦幹處合為一條基底動脈,
由此再細為後下小腦動脈、前下小腦動脈和上小腦動脈;其
中前下小腦動脈再細分為內耳動脈支配內耳,所以有時候
會和末梢性病變難以區分。臨床上來說的話,「未梢性病變」
多為突發性的和間歇性的發作、發作時間多為幾秒、幾分、幾
小時或至多數天、眩暈發作為激烈的天旋地轉、頭部姿勢變
化會使眩暈變得更厲害另患耳朝上時較不會眩暈;「中樞性
病變」則恰好相反,多為漸近性和持續性的發作、發作時間
有時常長達數月、較少激烈的天旋地轉、頭部姿勢變作並不
會使眩暈加劇且患耳朝下時反而較不會眩暈。以上只是基本
原則,還要參考病史、理學檢查、血液檢查和儀器檢查等才
27
- 32. 眩暈疾病個論之三「動暈症」和「歐氏管功能不良」
坐巴士、搭飛機時你容易暈車嗎?特別是在下飛機時
每次總覺得耳悶脹感,困擾好幾天了。其實這分別是
動暈症和歐氏管功能不良的表現,都是可以預防的。
88.12
◎ 動暈症
「眩暈」是平衡系統發生左右不平衡引起的,而動暈症(
motion sickness )和上面提到的末梢性病變、 中樞性病變
不太一樣,它可說是一種反射性眩暈,是由陸海空各種可
能的交通工具動搖震盪引起半規管耳石器異常衝動導致眩
暈、噁吐等症狀。誘發的原因很多可分內因(如疲倦、感冒、
飲酒、睡眠不足或腸胃不適等)或外因(交通工具過度動搖,
刺激了三半規管和耳石器;視覺刺激引起的「知覺衝突」如
船上看波浪狀的海面、搭火車看窗外景物;五官刺激如聞到
油味、看到人嘔吐、聽到引擎聲等)。上面這些原因共同促成
了動暈症發作的預備狀態,引發了自律神經失調產生以下
的症狀:噁心、嘔吐、胃部不舒服、冒冷汗、步態不穩、心跳加
快、血壓昇高、頭暈頭痛。
32
- 33. 要預防動暈症當然首先要避開前面提到的內因和外因, 必
要時可於上路前 30 分服用 Bonamine,若等到動暈發作才
服用則全無效果。若途中仍有噁心等症狀,可開眼注視一公
尺前之目標物,讓中樞神經的視力固定抑制來壓制症狀。藥
物治療一般給予抗組織胺和抗乙醯膽鹼來鎮定自律神經,
每一療程 3 個月。動暈可經後天訓練而獲得改善,如漁夫、
太空人和飛行員等對動暈都已非常適應了。
◎ 歐氏管功能不良
紐約市雙星大廈的 911 撞機事件餘波盪漾,到現在還是醫
院大夥閒聊的發燒話題。這些年來打開報紙一看,在國內一
會兒是幻象 2000 鳥擊事件,一會兒又是大陸劫機遺回事
件,國外則有前美國總統甘迺迪之子的空難和埃航從紐約
飛往開羅的波音七六七客機墜機事件等,可說都是飛機惹
的禍。除了鳥擊、劫機和撞機這些駭人新聞外,在耳鼻喉醫
師的眼裡,這些現代竹蜻蜓還會引發一種門診很常見的耳
疾,那就是歐氏管功能不良引起的耳脹悶感了。
耳朵可分外耳、中耳和內耳三部份。外耳包括外耳道可和外
界相通;中耳指耳膜和內耳間的空腔,靠著歐氏管和鼻腔
相通;內耳,則有淋巴液和腦脊髓液相通。外耳和內耳承受
的壓力和大氣壓力一樣,而中耳腔則靠著歐氏管的開閉來
調節壓力,若是歐氏管功能失調無法正常開啟,就會產生
耳脹或耳閉塞感。
33
- 36. 「眩暈醫生想知道的事」和「眩暈檢查」
你罹患眩暈症嗎?你不知如何描述症狀讓醫生知曉你
的病痛嗎?請看下列的簡易問答。或許在看完這些問答
後,你自己就能初步診斷可能的病症呢。
88.12
◎眩暈醫生想知道的事
前面提到眩暈病患的特色就是在問診時常會有南溟北辰答
非所問的毛病,所以醫師問診導引病患就顯得格外重要了
我常搭配「眩暈‧耳鳴.頭痛特別門診問卷表」來一一詢問才
不會遺漏重要訊息。
Q:職業為何?有無化學物質污染可能?工作環境吵雜否?
A:因為油漆工、加油工、司機或飛機引擎技工在工作上會
接觸到一些有機溶劑如甲苯或苯乙烯造成眩暈,音響傷
害或音爆都會引起耳鳴和眩暈。
Q:是否有家族史?
A:因為一些疾病如美尼爾氏症、基底動脈偏頭痛等都有母
系遺傅的傾向。
36
- 38. A:「良性陣發性頭位眩暈症」發作的時間只有幾秒,「美尼
爾氏症」常以數小時計,「前庭神經炎」長達數日,中樞
性病變約數秒到數分,所以還要輔以其它症狀來鑑別診
斷 美尼爾氏症」
。
「 常在白天剛起床時發作,「椎基底動 脈
循環不全症」則常在半夜發作,尤其是上廁所時。
Q:眩暈是否和某一姿勢有關?是否會因某一姿勢而使眩
暈加重或減輕?
A:「美尼爾氏症」病患喜歡讓患側耳朵朝上,相反的,「小
腦出血」病患則讓患耳朝下,使得出血塊向外舒展不致
壓迫腦組織「良性陣發性頭位眩暈症」
。 病患當頭轉向 一
定的角度後會產生眩暈,但重覆轉動後又會去敏感化不
再眩暈;「惡性陣發性頭位眩暈症」病患則幾乎不能移動
頭位。
Q:是否有噁心、嘔吐、冒冷汗、臉發白或潮紅、肩痛、頸酸、
頭痛、頭重、枕部痛等症狀?
A:因為位於腦幹的前庭神經核和迷走神經核之間有纖維
相連繫著,所以眩暈病患會有這些自律神經失調的症狀
「頭痛、頭重感」須排除中樞性腫瘤的可能性,再者考慮
基底動脈偏頭痛,「枕部痛、頭重」則考慮甲苯中毒、吸食
強力膠等,「頸酸、肩痛、頭部痛」可考慮椎基底動脈循環
不全症。
Q:有無聽力障礙、耳鳴、耳閉塞感、怕聽吵的聲音、耳痛或
38
- 39. 耳漏?
A:「良性陣發性頭位眩暈症」 「前庭神經炎」
和 不會有耳鳴,
「美尼爾氏症」則有耳脹感和怕吵。
Q:有無手腳麻或嘴角麻?視力模糊或暫時失明?言語或
吞嚥有無困難?
A:「手腳麻」須考慮椎基底動脈循環不全症或中風前兆,
「視力模糊或失明」須考慮中樞性血管病變,「言語、吞嚥
困難」須考慮延腦的後下小腦動脈阻塞。
◎眩暈檢查
現代醫學的進步可謂一日千里,先進的儀器日新月異令人
為之目眩,但談起眩暈的診治絕不可輕忽病史的問診、基本
的理學檢查。個人甚至認為這遠比眼振電圖檢查、電腦斷層、
核磁共振等尖端科技儀器來得重要,很多時候儀器檢查只
是要來應証我們的想法正確與否罷了。對於眩暈我們該做怎
樣的檢查呢?
1) 詳實病診。很多蛛絲馬跡都在問卷上,有經驗的醫師甚
至光憑問卷表就能初步區分患者為中樞性或末梢性病變 ?
有無立即性的生命危險。
2) 耳鼻喉的局部檢查。可排除一些耳鼻喉疾病和耳垢、中耳
炎、膽脂瘤、鼻竇炎、鼻咽癌等。
3) 注視眼振檢查。 約距病患五十公分處,使病患注視指尖,
39
- 40. 再上下左右各移動三十度觀察有無眼振。有一特殊凹透鏡
( Frengel 眼鏡)可放大眼球並去掉外界可能造成的負
擔或剌激,更利於觀察眼振的變化。
4) 搖頭眼振檢查。此法誘發率最高,且出現的眼振必為有
意義的病態眼振,所以最常被用來當成複診病患的篩檢
測驗。
5) 頭位眼振檢查。令病患躺平後左右轉頭和懸垂左右轉動 ,
以此觀察眼振的有無,良性陣發性頭位眩暈症的病患可
從此檢查誘發出眼振。
6) 頭位變換眼振檢查。 病患由坐姿迅速躺為懸垂頭位後觀
察眼振的有無,椎基底動脈循環不全症等中樞性病變患
者常可觀察到向下眼振。
7)踏步檢查。 正常人閉眼踏可維持平衡,且偏差角不大於
三十度,移行不超過一公尺。內耳功能差者會偏向側患,
小腦病變患者甚至開眼都無法平穩地踏步。
8) 姿勢反射檢查。有 Romberg 氏測驗,測定病患站立時保
持直立的能力;Tandem walking,讓病患沿著直線,腳
跟湊著腳尖前進。小腦病變的病患往往不能做此測驗。
9) 垂直書寫檢查。 使病患懸肘垂直書寫一行文字,比較 開
眼閉眼時的字體傾斜度,內耳病變的患者閉眼書寫的字
會偏向患側,而小腦病變的病患閉眼時對字體則幾乎無
法辨識。
10) 婁管檢查。以一喇吧狀橡皮球( Politzer 球) 緊貼外耳
道, 讓病患頭後仰六十度後交替捏放橡皮球,若有婁管
40
- 41. (如內耳梅毒、膽脂瘤、內耳窗破裂等)則會出現眩暈和
眼振。
11) 溫差反應檢查。讓病患平躺後頭前屈三十度, 灌 30 ℃
和 44 ℃兩種不同水溫的水。正常病患於灌水後約十五秒
會出現眼振,持續二~三分鐘;少於一分鐘表該側內耳
功能麻痺,多為末梢性病變;多於三分鐘表小腦對內耳
失去控制,此為小腦疾病的中樞性病變。
12) X 光檢查。有中耳乳突、內耳道、頸椎 X 光放射線攝影,
看看是否有中耳炎、內耳道有否被腫瘤侵犯和頸部是否有
長骨剌或變形。
13) 血液檢查。有全血球計數、血糖、膽固醇、三酸甘油脂、梅
毒血清反應、甲狀腺功能檢查等,因相關的內科疾病也會
引起眩暈。
14) 聽 力 檢 查 。
純音聽力檢查: 即 PTA ( Pure Tone Audiometry )
可簡單篩檢有無傳導性聽力障礙或神經性聽力障礙。
聽阻聽力檢查: 可檢查有否中耳積水、歐氏管阻塞和鐙
骨 反 應 正 常 否 。
聽性腦幹反應:即 ABR,用來檢查耳神經從內耳到腦
幹的路徑何處發生病變,這條路徑上共有五個波,若有
病變則該波不出現或延遲出現。若 PTA 正常但 ABR 異
常 則 一 定 要 考 慮 到 聽 神 經 瘤 的 可 能 性 。
耳音響放射檢查:即 OAE, 一般的觀念以為內耳的蝸
牛細胞只能收音,其實它也可以放集耳蝸的回音。現在
41
- 42. 最常用來作新生兒聽力障礙的篩檢工具。
15) 眼振電圖檢查。即 ENG,可在發病初期出現特有的小
腦異常病變的眼球運動,經由電極線貼在眼角的兩側,
記錄眼球網膜和角膜的電位差,由記錄到的眼振可以區
分中樞性病變或末梢性病變 眼精是靈魂之窗」
。
「 ,這句 話
用在神經耳科再恰當不過了,很多神經耳科疾病在軀體
還未出現症狀時,已可由觀察眼振變化而早期診斷出來。
16) 重心動搖:ENG 是檢查「前庭眼反射」而重心動搖計則
是檢查「前庭脊髓反射」 可將姿勢反射檢查以電腦定量
,
化。
42
- 43. 「眩暈治療藥物」和「眩暈的人與事」
你知道醫師都開立什麼藥物來治療我的眩暈嗎?還有
眩暈症為什麼要長期服藥嗎?古今中外眩暈有那些有
趣的人與事呢?
88.12
◎ 眩暈治療藥物
常被醫師用來治療眩暈的藥物可分下列幾類:
1)血液循環促進劑:眩暈病患多由於血管循環不良引起的,
所以常使用血管擴張劑來治療眩暈。由於微血管直徑約
3um 而紅血球直徑約 7um,只是擴張血管還不夠,還要
能增加紅血球變形能力和減少血液黏稠度才是理想的選
擇藥物。常見的血管擴張劑有以下幾種:
a)Tebonin,俗稱的銀杏。可促進腦部循環,抗血小板的凝
血作用和清除自由基。
b) Euclidan,老字號末梢眩暈擴張劑。
c)Cephadol,具抗組織胺和抗膽鹼的止眩暈藥物。
d)Sibelium,是一種鈣離子阻斷劑,防止鈣離子進入血管
的平滑肌,抑制血管收縮促進血管擴張。
2)神經機能賦活劑:
a)Alinamin F:是活性維生素 B1,有抗神經炎作用。
43
- 44. b)Methycobal:是活性維生素 B12,可加速神經細胞代謝
和修護受損的神經纖維
c)VitE:可促進末梢血液循環。
3)鎮靜劑:有 Valium、Librium 和 Serenal 等。
4)止暈劑:最著名的就是 Bonamine。
5)7% 碳酸氫納 60cc 靜脈注射: 對於眩暈急性發作常用此
藥注射,可快速減輕症狀,一天可注射多次直到眩暈緩
解。對於孕婦、高血壓或糖尿病患者都可使用,無任何副
作用。
在門診常被病患問到為何要連續服藥三個月?這是因為連
續服藥三個月的話復發率較低,再者人體的中樞對眩暈的
代償作用約三個月。 判定眩暈治癒與否的標準是依病患主
觀感受,三個月以上不發作眩暈,所有從前不適感覺都已
消失,且客觀上檢查無異常眼振即可認定治癒。 一般說來,
末梢性眩暈的話,持續服藥三個月大多可治療成功;而約
有三成病患甚至須服藥六個月以上。
除了藥物治療外,也可讓病患在家自行進行簡單的平衡體
操。首先讓病患睜眼,兩手平伸,原地踏步五十步;再閉眼,
原地踏步五十步。如此早晚各做一次,觀察病患踏步時身體
傾斜的情況,可評估進步情形。
44
- 45. ◎眩暈的人與事
‧早在古希臘希波格拉底斯( Hippocrates) 時代就有眩暈
的記錄,但並不知道和眼振或內耳有何關聯。
‧1820 年捷克的生理學教授 Purkinje(腦部細胞 Purkinje
cell 的發現者)觀察到旋轉會引起眩暈和眼球急速運動 ,
但他認為是腦部受刺激引起的。
‧1824 年法國解剖學教授 Flourens 首先發現了破壞鴿子的
前三半規管會前倒、後半規管會後倒而上半規管則會原地
打轉並出現眼振。因此有了著名的「Flourens 定律」–各半
規管僅誘發其平面的眼振,即水平規管誘發水平眼振、上
半規管誘發回旋眼振而後半規管誘發垂直眼振。他也觀察
到了去除動物的大腦後感覺功能會消失、去除小腦後會失
去平衡,去除延髓則會死亡。
‧1861 年法國美尼爾醫師發表了著名的「少女例」,這名十
七歲少女有突發性眩暈且併有單側耳鳴和重聽,第三天
併發肺炎、第五天突然死亡。美尼爾並注意到了在少女的
三半規管有血樣滲出物,因此提出了眩暈也許是內耳病
變所引起的。依現在醫學觀點來看,少女是罹患了白血病
致內耳出血引發眩暈及重聽,並不是我們現在稱的所謂
「美尼爾氏症 。
」 而德國的 Politzer 當年在巴黎聆聽了美氏
演講返國後,也在 1867 年提出了相同的病例,也認為
是內耳出血引起,並命名為「美尼爾氏症 」,從此美尼爾
在神經耳科史上留名至今。
45
- 46. ‧1870 年德國 Goltz 發表破壞三半規管會引起眩暈。
‧1892 年德國 Ewald 發表內淋巴液流動方向與頭部及眼球
運動有密切關係,並提出著名的 Ewald's Law。
‧1906 年奧國的 Barany 發現用冷或熱刺激耳道會產生眼振,
著名的 COWS ( Cold Opposite Warm Same )講的
就是溫差反應檢查–「灌冷水到耳朵引起向對側眼振,灌
熱水到耳朵引起向同側眼振。」 1915 年的諾貝爾醫學獎
就是頒給提出此冷水上昇、熱水下降對流理論的 Robert
Barany 醫師,他也是第一位得此殊榮的耳鼻喉科醫師。
‧Retzius(1842~1919)是一位瑞典組織教授,他用光學
顯微鏡觀察內耳組織,並親繪內耳組織結構。
‧1938 年日本大阪大學山川強四郎教授發表了一例美尼爾
氏症病患的內耳病理報告,死者是同為大阪大學的一名
婦產科教授緒方。山川於解剖中發現內淋巴液水腫,於是
認為是內淋巴液產生太多,致內淋巴腔壓力增加引發眩
暈、耳鳴和重聽。同年英國 Hallpike 也發表了 2 例同樣的
內淋巴液水腫的病理報告,為紀念美尼爾氏最先提出了
眩暈乃由內耳病變引起,所以從此將內淋巴水腫(
Endolymphatic hydorps )命名為「美尼爾氏症 。
」
‧1942 年 Hallpike 和 Fitzgerald 更提出冷熱交互刺激法,
並 引 進 管 麻 痺 ( Canal paresis ) 和 方 向 優 勢
(Directional preponderance)兩種概念。
‧1944 年 Cawthorne 首先發表迷路訓練法, 但不被普遍使
用。
‧50 年代 Glorig 發明了 ENG,可以記錄眼球運動狀況 。
46
- 47. ‧1970 年 McCabe 再提出迷路訓練法,並精鍊其步驟和用
學理說明,目前已是公認的有效的前庭復建方法。
‧1974 年,視覺抑制測驗( visual suppression test),加
入了前庭小腦的訊息。
‧1978 年,改變頭位誘生眼振第二相,提出了耳石器的參
與。
‧1983 年歐洲實驗太空船一號的實驗則推翻了 Barany 的
「對流論」,而認為是熱漲冷縮造成體積改變才引起人體
眼振眩暈的。
‧ 至於中國歷史人物則有唐高宗苦於眩暈,甚至因此讓政
權落入武則天之手 三國志》
。
《 記載著:「太祖苦頭風, 每
發,心亂目眩《三國演義》
。
」 則提到曹操死前兩日「覺 頭
目昏眩,乃起,伏几而臥 」
。 明神宗以眩暈為由二十五 年
不上朝、清朝曾國藩、李鴻章等也都苦於眩暈症。
47
- 48. 「春雷 驚蟄 大風起 雲飛揚」– 從節氣談眩暈
眩暈症的發作和每年季節變化有相關嗎?為何年青人
可撐至早晨就診,家中老人卻多於冬季半夜眩暈發作?
由古老農村歌謠或可得知一、二。
89.04.07
又是一年的清明節,許久不見的遠房親戚們今年在掃墓時
的閒話家常可多了個選舉話題。儘管我的醫師同學、同事們
多為扁迷,我卻對先後脫離民進黨的朱高正、許信良先生情
有獨鍾。同學朋友們難免電話拉票,我總是怯生生地回道我
可能會投給許信良(不要讓先知寂寞嘛,我心想)。然後就
是電話那頭短暫的一陣尷尬沉默。我從來不曾參加過所謂的
街頭活動,對於政治人物幾乎都是從書本上認識他們。從史
明的「台灣人四百年史 、
」 施明德的「施明德的政治遺囑」 和
「囚室之春 、
」 謝長廷的「法治的騙局」乃至到王拓的「金水嬸 」
、
林雙不、林芳明、宋澤萊等軟性小說…,但個人最為偏好的
則要屬許、朱二君的作品。許信良先生親自撰寫的「新興民族」
一書令人吟思不已,朱高正先生的「和平革命論文集–春雷、
驚蟄、大風起、雲飛揚」一套四書讓我見識了粗暴戰鑑的銳利
筆鋒。結婚生子後幾乎就忙於家事,較無心也無暇關心國事、
天下事,除了每日報紙外絕少再看這些課外讀物了。在風聲、
48
- 51. 電腦族的眩暈症
「換句話說,如果醫師和病人建立越親密的關係,關
心度越高,責任感越重,醫師就越能為病人使出
全力 」
。
黃達夫,《用心聆聽》
◎ 讀者來函
葉醫師您好:
我是一位眩暈的病患,今年 40 歲,發病已有快二個月的
時間了,我的眩暈非天旋地轉較像是暈車或暈船的情況,在
過去的一個半月期間我曾住院八天,作了一連串的檢查,包
含有聽力測驗、重心檢查、驗血、頭部X光、頸部X光、頸部超
音波、耳部灌水試驗(左耳沒有反應,右耳有暈眩的反應) ,
甚至核磁共振也作了,主治醫師說:頭部及頸部皆沒問題,
所以診斷為前庭神經炎。開的處方為 Bonamin(暈的厲害
時服用),Cephadol 及 Serenal,服用的結果,暈的狀
況時好時壞…。後來另一位醫師則診斷為基底動脈偏頭痛,
改服用之藥物為早晚 Erispan 及 Hi-beston 各一粒,睡
前 Sibelium 二粒(目前已服用六天)。
51
- 52. 我在網路上拜讀過您漫談眩暈,深感獲益良多,在您的大
作中曾提及上述我的二病症,我想請教您的是:在發病前
我常會有頭暈的情況(尤其在午後, 血壓約 130/90 )。
我的飲食習慣早餐為牛奶麵包,平日起司及巧克力、柳橙
我都不排斥,這似乎很符合您在文章中提及的基底動脈?
頭痛的飲食習慣。我已經有一個月無法上班工作,因為頭
暈的現象及走路不穩讓我很痛苦,常常會覺得這病是否好
不了。目前我已因暈眩而二度住院中。此期間服用鈣離子阻
斷劑(是否即 Sibelium ),飲食中若食用含高鈣之食
品或藥物(如鈣片),是否有不良的作用? 葉醫師雖然經
由我上述短短的病歷簡述您就此下論斷診治,有些不盡情
理,但懇請您就我的情形給予一些建議,不勝感激。
葉醫師您好:
很感謝您在百忙中抽空回信,這裹尚有些問題想請教葉醫師 ,
望您能再度給予提供保貴的建議。1)目前服用之藥物為早晚
Erispan 及 Hi-beston 各一粒,睡前 Sibelium 二粒,
在這服藥期間可否服用 Vitamin E(400 IU)?2)前封信
52
- 53. 中曾問您,若食用含高鈣之食品或藥物(如鈣片),是否有
不良的作用? 您認為可能會有影響,因日後乳製品都應儘量
不碰,而含高鈣的食品亦有可能引響病情,日後對鈣的攝取
應從何處來補充?3)就目前己知之水果中除了蕃茄及柳橙
外是否還有其他的水果亦應忌口?
葉醫師您好:
自從接受您的治療之後, 我的暈眩症就沒再發病過我想除了
感謝您的醫術高明外, 也謝謝您對暈眩患者生活作息的建議,
我現在都保持規律的運動及作息, 再也不敢亂熬夜,也因為如
此,連感冒都很少發生在我身上:)。不過我最尊敬的是您對病
患親切的態度,從小到大看了不少醫生, 倒沒看到幾個像您這
麼好的醫生, 關於這點,我可要好好謝謝黃澤民先生了, 如果
沒有他熱心的介紹, 我也沒機會碰到您能醫好我的毛病, 耶
誕節快到了, 我也不免俗的祝福您耶誕佳節愉快:)
葉醫師您好!
53
- 60. 2)另一群病患則雖不若上述工作過勞致誘發眩暈,反倒
因過度放縱玩樂或至 KTV 高唱一曲,或暴露於高分貝
下之演唱會、再加上過量的飲酒,這些在在都使得內耳
受到了傷害。 「過猶不及」
所謂 也,過勞的電腦族和嬉戲
的玩樂族都是眩暈的高危險群,另外現代人若缺乏運
動再加上營養過剩等這些不良的生活習慣,多會造成
腦血管循環變差也是導致眩暈發作的原因。
3)眩暈症在多位前輩醫師耕耘下,由耳鼻喉科再被獨立
分出而歸類為神經耳科,民眾得以主動求診。醫院裡本
來在內科、神經內科或小兒科醫師處就診的眩暈病患也
都陸續地出現在我的診間。再加上神經耳科的各種檢查
儀器出籠,除了傳統的純音聽力檢查、鼓室圖外,醫院
更有腦幹聽性反應、耳聲傅射等檢查儀器再加上電腦斷
層和更先進的核磁共振等設備,在在增強了醫師對各
式眩暈疾病診治的能力。
4)經由罹患類似疾病的眩暈患者口口相傳,病患就像滾
雪球般地日益增多。我更充份利用了新竹地區特高比率
的上網人口,在網站上定期提供相關醫療資訊甚至記
錄下一些較為複雜或容易混淆的病患們的病情變化,
主動地以 E-mail 和他們密切連絡。我也會將病患的病
歷記錄、檢查報告、 光片、
X 電腦斷層片或核磁共振片掃
描存檔寄送給心仍有疑惑的病患,鼓勵他們徵詢其它
醫師的第二意見(second opinion),也因此讓病患對
我更為信任且有更多的依賴感。
60
- 63. 神的煙、 咖啡各含尼古丁、
茶、 咖啡因都會造成血管收縮。另外
長期頸部姿勢固定和注視動作致頸部、肌肉、脊椎血管周圍感
覺器收到異常訊息。這樣幾項因素加起來要想不暈也難,除
了藥物治療外生活步調必須重新調整才是根本之道。
我自忖擔綱負責診治眩暈特診頗受病患信賴,不是在於我
的醫術診斷出神入化、判斷數據預測如神,而是我有一顆
感恩的心聆聽病患訴苦的心。當年從開始成立眩暈特診並
負責科內多項儀器的電腦設定(腦幹聽性反應檢查儀、眼
振電圖檢查儀、重心動搖儀等…),也因此結識了多位電
腦相關領域的朋友,後來他們也陸續地都成了我的病患。
黃達夫醫師在他的《用心聆聽》這本書裡寫道:「…換句話
說,如果醫師和病人建立越親密的關係,關心度越高,責
任感越重,醫師就越能為病人使出全力。 使用冰冷的科
…」
技工具( E-mail )卻拉近了我和病患們的距離,更為我
的行 醫生 涯帶 來了 溫暖 感 受 ,這 是我 從沒 料 想 到 的 。
63
- 65. 新官上任三把火 老生常談耳鼻喉
您有耳鼻喉科疾病嗎?或者您有病痛卻不知該看哪一
科的醫生。在此先給您一個大局觀,這些都是耳鼻喉
科醫師診治起來駕輕就熟的疾病噢。
89.08.05
麻豆老友來電抱怨又和太座吵了一架,問他何故只聽他氣
呼呼地道,原來小姨子日前相親,對象是一位甫自醫學中
心接受完整訓練的新出爐主治醫師。友人太太興高采烈地道
他是全台灣唯一小兒科某領域的專家,院方為此還特別因
其專長添購了近百萬的硬體設施云云。老友才看完一整天的
門診,又為了上個月健保申報的雜碎瑣事正累著。泡杯茶,
暖暖身正想躺在沙發上好好看個綜藝節目,讓腦袋子休息
一下下。沒想到老婆並不就此干休,仍熱烈地想要持續剛剛
的話題。 『朝八晚十』
我這 於鄉里執業家庭醫學科的老友一陣
無名光火,不知那來的豹子膽,數落了妻子一頓。
「哪什麼全台灣唯一專家,醫學領域可不比其它科技。有聽
說過數學天才,我可沒聽過什麼醫學天才的。他要唬你們這
些外行可以,但你可別在我面前搬弄這些 」
。
「你自已成天只知道坐鎮診所,也不曉得自已多進修些還妒
嫉人家青年才俊。」友妻一陣『吐槽 。
』
65
- 70. ‧漿液性中耳炎(耳朵會有那種好像登高山時的那種閉塞
感,聽力也較差。)
‧急性音響外傷(在搖滾演唱會等場合玩樂後,然後耳朵
出現悶閉感的症狀。)
‧突發性耳聾(在早上起床後一陣耳鳴,接著有了聽力變
差的感覺。 )
□聽力障礙
‧ 慢性中耳炎(圖七、八)(耳分泌物好一段時間,聽力
也較差。)
圖七(左):慢性中耳炎。圖八(右)穿孔處局部放大,砧
–鐙骨接合處(IncudoStapedial Joint)於穿孔處清晰可見。
‧膽脂瘤(會痛,臭的分泌物流出也會有眩暈症狀。)
‧突發性耳聾(突然間聽力變差了,也會出現耳鳴或眩暈
症狀。)
‧噪音性聽力障礙(聽力差,長時間待在有噪音的環境。)
‧老人性聽力障礙(在年長後聽力變得差了。)
70
- 72. ‧嗅覺障礙(最近以來聞不出香臭。)
□顏面腫脹
‧手術後上顎部腫(顏面腫了起來並有鈍痛。多在 10 年接
受過鼻竇炎的手術。)
‧疑似上顎癌(顏面腫脹,在牙齒處有疼痛感。同側會有帶
著臭味的鼻分泌物流出,鼻出血量也有很多。)
□面神經麻痺
‧貝爾氏麻痺(某一天突然出現單側的顏面肌肉麻痺。眼睛
閉合困難而且喝東西會從嘴角邊流出。)
‧Hunt 症侯群(某一天突然出現單側的顏面肌肉麻痺。同
一側的耳朵會痛,另也有耳鳴和眩暈等症狀。)
‧ 膽脂瘤(有惡臭的耳漏,聽力也變差。)
◎咽、喉部相關疾病症狀
□喉嚨疼痛:
‧急性咽炎、急性扁桃炎(呼吸道感染致喉嚨疼痛,有時會
有發燒現象,身體懶洋洋的)
‧慢性扁桃腺炎(常在感染的時候出現發燒、喉嚨疼痛。檢查
咽部時可見扁桃腺上有白色膿點。)
‧扁桃腺周圍膿瘍(痛到甚至連飯都吃不下的程度。察看 扁
桃腺時特別可見單側的扁桃腺周圍腫脹,整個突出來 的
樣子。)
‧ 急性會厭炎(在呼吸道感染後,會有吞嚥困臨、發音困難
好像含著什麼東西,也稍有呼吸困難現象。)
72
- 76. 不只是耳痛
由老到少,由男到女都可能耳朵痛。小朋友罹患中耳
炎,自己不會表達耳痛;成年人耳痛,卻有可能是其
它的問題…。
89.08.12
在門診常可聽到一些阿婆們用極誇張口吻來描述她們的症
狀,彷彿不如此就怕醫師會因此而忽略了她們病痛。最常聽
到的一句就是這「耳朵痛~得~」,還帶有動作、表情,煞是
有趣。說起耳朵痛的原因,從最常見的微生物感染引起的發
炎到罕見的腫瘤病變導致的牽扯痛都有可能,治療上可能
單純到只需口服止痛藥或是複雜到要進開刀房手術治療。以
下就外、中、內耳等可能的疾病來分類介紹:
外耳的疼痛有外傷、微生物感染引起的毛囊炎(圖一)、異
物、軟骨膜炎(圖二)或耳郭血腫等原因,至於腫瘤則較為
少見。曾經診治過一例棘手的耳郭血腫病患(圖三、 五),
四、
主訴耳郭腫脹感己達數月,且在外已抽出積液多次,但仍
復發。蓋此疾抽吸應屬無效,嚴重者須如上開刀清除發炎組
織,並壓迫縫合才能徹底治療。和一般病例不同的是,由於
此例的病灶範圍過大,只是依尋傳統的中綿球縫合壓迫極
76
- 81. 「急性中耳炎、
」「中耳積液」和 「通氣管置放術」答客問
什麼情況該警覺到小朋友可能得了中耳炎了?什麼時
候該考慮中耳積水己到了須裝置通氣管的時機?這些
都是媽媽們必備的常識。
90.02.05
「什麼是中耳炎呢?有時候醫生又說我的小孩得了『漿液性
中耳炎』,它是不是就是所謂的『中耳積水』呢?
「醫生說我的小朋友不只是感冒還併有『急性中耳炎』,除了
吃抗生素外還要作『耳膜穿刺術』,會不會傷害到耳膜和聽
力呢?」
「醫生,我可不可以不要裝管子,反正裝了中耳通氣管不是
有可能掉出來後,症狀又復發了嗎?」
在診間繁忙的看診節奏裡,實在不容易對這些相關的耳疾
問題作完整的說明。真要說來,描述耳朵感染的醫用名稱一
直很混淆,甚至也造成了病患和醫師之間的溝通不良。在談
及耳部感染時,其它部位的命名較無困惑如外耳炎就是外
耳道或耳廓的發炎,鼓膜炎就是鼓膜的發炎、乳突炎就是乳
81
- 82. 突腔的發炎、迷路炎就是內耳的發炎。而急性病程表小於 2
週,亞急性病程表 3 週至 3 個月,慢性病程表持續超過 3
個月以上。 唯獨中耳炎會有一些類似而易混淆的專有名詞,
介紹如下:
.急性中耳炎(Acute Otitis Media,AOM)(圖一)
是一種急性的中耳積液病變,它伴隨著有一些如鼓膜充血
鮮紅引起的耳痛(通常伴隨耳拉扯感或不安),發燒(表
急性感染),耳漏(表耳膜穿孔或耳通氣管通暢),不安
等發炎徵候。較罕見的有耳後腫脹,臉部麻痺,眩暈和耳鳴。
但有時候在還不太能夠自己表達的小朋友就得靠家長自己
的用心注意了。
「他一直在拉耳朵嗎?」
「他哭聲比平常更大嗎?」
「他睡得比平常感冒時更不安穩嗎?」
「他好像有一點不平衡感嗎?」
「他好像對我的喊叫聲較無反應了。」
這些小小的訊息都可以提醒家長注意到可能小朋友罹患中
耳炎了。
82