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抗憂鬱劑中毒的治療2
- 2. 2
fluoxetine sertraline
Selective Serotonin Reuptake Inhibitor(SSRI)
Poisoning
paroxetine
Ref: Michael G, MD Selective serotonin reuptake inhibitor poisoning. In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2011.
citalopram
- 3. 3
藥理機轉
Ref: Michael G, MD Selective serotonin reuptake inhibitor poisoning. In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2011.
- 4. 4
SSRI沒有TCA那麼毒
SSRI TCA
需插管4-6% 31-32%
入加護病房0-6% 31-35%
死亡率1.6人/
每百萬人
34.8人/
每百萬人
台灣資料:在民國 84 年 7 月至 85 年 6 月一年中
4,825 名中毒個案中，因fluoxetine 中毒者 8 人、fluvoxamine 中毒者 3 人
在這些個案中，並無因中毒而死亡者。
Ref: Michael G, MD Selective serotonin reuptake inhibitor poisoning.
In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2011.
- 5. 5
SSRI治療區間寬
Ref: Michael G, MD Selective serotonin reuptake inhibitor poisoning. In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2011.
- 6. 6
藥物動力學
CYP450: cytochrome p450
Ref: Michael G, MD Selective serotonin reuptake inhibitor poisoning.
In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2011.
- 7. 藥物動力學-2
藥物最高血中
濃度
排除半衰期代謝活性代謝物
Fluoxetine 6-8 小時2-10 天肝
(2D6, 2C9, 3A4)
Norfluoxetine
Sertraline 4-8 小時26 小時肝
(2C9, 2D6, 3A4)
Desmethylsertraline
Paroxetine 5 小時21 小時肝
(2D6)
無
Fluvoxamine 3-8 小時16 小時肝
(1A2, 2D6)
無
Citalopram 4 小時35 小時肝
(3A4, 2D6, 2C19)
Desmethylcitalopram,
didesmethylcitalopram
Escitalopram 5 小時27-32 小時肝
(3A4, 2D6, 2C19)
S-desmethylcitalopram,
S-didesmethylcitalopram
Ref: Michael G, MD Selective serotonin reuptake inhibitor poisoning. 7
In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2011.
- 8. 8
若懷疑中毒時，藥師要問甚麼?
Ref: Michael G, MD Selective serotonin reuptake inhibitor poisoning. In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2011.
- 9. 理學檢查
• 就如一般中毒的情況，由醫師來做
• 藥師可特別注意是否出現
– Serotonin syndrome
–其他症狀
Ref: Michael G, MD Selective serotonin reuptake inhibitor poisoning. 9
In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2011.
- 10. 10
SSRI中毒症狀
Ref: Michael G, MD Selective serotonin reuptake inhibitor poisoning. In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2011.
- 11. 11
Serotonin Syndrome 症狀
Ref: Michael G, MD Selective serotonin reuptake inhibitor poisoning. In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2011.
- 13. 13
藥師應建議監測數據
Ref: Michael G, MD Selective serotonin reuptake inhibitor poisoning. In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2011.
- 14. 14
出現serotonin syndrome時
藥師應建議監測
Ref: Michael G, MD Selective serotonin reuptake inhibitor poisoning. In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2011.
- 15. 15
臨床處置-支持療法即可
Ref: Michael G, MD Selective serotonin reuptake inhibitor poisoning. In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2011.
- 16. 16
氣管/呼吸/循環
Ref: Michael G, MD Selective serotonin reuptake inhibitor poisoning. In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2011.
- 17. 17
活性碳使用
Ref: Michael G, MD Selective serotonin reuptake inhibitor poisoning. In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2011.
- 18. 18
洗腎有用嗎?
Ref: Michael G, MD Selective serotonin reuptake inhibitor poisoning. In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2011.
- 19. 19
Serotonin Syndrome 處理
Ref: Michael G, MD Selective serotonin reuptake inhibitor poisoning. In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2011.
- 20. 20
QTc延長
持續心電圖監測
小心QTc interval>560 msec
Torsade de points
注意危險因子：
QTc interval>560 msec
先前發生過
心跳變慢
心室未成熟跳動增加
成人治療藥物劑量：
MgSO4 2g over 2分鐘
未改善，10-15 分鐘再打
Ref: Michael G, MD Selective serotonin reuptake inhibitor poisoning.
In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2011.
Editor's Notes
- 接下來要講selective serotonin reuptake inhibitor的中毒簡介
一開始的地方就說到1980年代之後，SSRI漸漸取代TCA在臨床治療憂鬱症的地位
而且由一些流病的資料，我們也發現這類藥物中毒的毒性並不像TCA那麼高
- Serotonin是由tryptophan這個前趨物製造而來。
Serotonin和norepinephrine and dopamine都屬於neurotransmitters
我們都學過這些neurotransmitters都會前儲存於突觸前神經的cytoplasmic vesicles(細胞質小泡)中。
等到神經傳到至此產生去極化時，這些神經傳導物質就會被釋放到突觸間
那有些serotonin會跑到突觸後的神經節接受器上，繼續神經傳遞的工作，有些會再回到突觸前神經節中，回到神經節中之後，可能會重新儲存於vesicles中或被monoamine oxidase給分解。
約98%的serotonin都不在CNS裡面，他有好幾種serotonin receptor，在CNS中，serotonergic neurons主要在腦幹的部位。
他的生理功能包括: 調節情緒，個性，食慾，體溫和性行為等。在周邊的話這會幫助血管張力，蠕動和血小板活化
SSRIs就是抑制，在中樞神經中的serotonin再吸收回突觸前，在周邊和血小板也有類似的效果，進而增加serotonin receptors的刺激，來治療憂鬱症
也因為SSRI專一在此的藥理作用，不像TCA等藥物，SSRI比較不會阻斷norepineephrine得再吸收和拮抗muscarininc , histaminergic and adrenergic receptors的作用
這是一個中樞神經的
- 而且因為活性代謝物，所以其活性可以維持很久
中毒的時候，SSRI得排除速率也會變慢，因為代謝酵素飽和和吸收變慢等原因，由其遇到持續釋放劑型更是如此
- 因為fluoxetine的活性代謝物及排除較慢等原因，有時候停用fluoxetine之後要等4-5個星期~才測不到血中濃度
這樣一來，有一種藥物交互作用的可能，就是你停用fluoxetine，但又馬上加上新的抗憂鬱藥，這樣就有可能出現毒性
- 包括:所有的藥物，是否有吃其他像BZD等藥物，劑型為何?是否是持續釋放劑型
如果病人昏迷，藥師要進一切的努力問到這些資訊，包括:家屬，過去用藥，本院，他院等。
有時候要了解病人是故意自殺還是不小心服用，因為故意自殺的時候，服用的量會比較大。
- Serotonin syndrome是因為過度刺激5-HT1A和5-HT2A 接受器的關係，而發生autonomic instability, mental status change 和增加neuromuscular tone
通常都由兩個或兩個以上的serotoernic medications所造成
1. 意識狀態改變如：精神混亂、正向力缺失、想睡、昏迷2. 自律神經不穩定如：發燒、出汗、心跳加快、噁心、嘔吐、高血壓、瞳孔放大、腹瀉等3. 神經肌肉的症狀如：肌陣攣（下肢為主）、過度反射（下肢為主）、肌肉僵硬。
- 藥物血中濃度沒有幫助，濃度和症狀嚴重度沒有相關性
血糖: 低血糖
酒精: 合併酒精通常毒性較大
Serum bicarbonate: 代謝性酸中毒
- 因為大多數不嚴重，supportive care即可
BZD: lorazepam or diazepam
- 小孩: 1 mg/kg
曾有一個回溯性觀察研究指出使用單一劑量活性碳和降低citalopram中毒造成的QTc 延長的情況
因為SSRIs吸收很快，所以多劑量的活性碳及使用magnesium citrate or sorbitol沒有太大的角色
如果病人被麻昏或無法保護呼吸道時，不建議使用，除非已經插管
- 沒有用
因為高蛋白結合
- 治療會依照嚴重程度不同而有所不同
主要以支持療法為主，給予氧氣和靜脈輸液，監測心臟功能，矯正生命徵象，
SaO2>93%,給crystalloid治療低血壓和高溫
給予benzodiazepine鎮靜來控制躁動
可能出現高血壓和心跳變快，建議使用短效的藥物
如果因MAOI導致的低血壓，建議用低劑量直接作用交感作用劑，如epinephrine or norepinephine
不建議用dopamine因為他還要代謝成epinephrine or norepinephine，當MAO被抑制時，可能無法控制代謝的量，造成血異動力學的不穩定
高溫時，請快速插管，並給予鎮靜藥物與肌肉麻痺的藥物，不建議用退燒藥如acetaminophen，因為高溫不是因為下視丘體溫改變，而是肌肉活性增加的原因
前面都不行時
Serotonin antagonist: cyproheptadine，他是H1-receptor antagonist，此外也可作用於5-H1A and 5-H2A拮抗，也有些微弱anticholinergic 的作用
Cyprohepatdine 12 mg st and 2 mg q2h直到症狀緩解
其他5-HT2A antagonist，像olanzapine and chlorpromazine因為證據不足，不建議使用
Propranolol因其長效可能延長低血壓，而且遮蓋心跳快的效果，使治療效果看不見,
Bromocriptine為serotonin agonist，不建議使用
dantrolene再動物實驗看到沒效
Serotonin syndrome在藥物停用後24小時應會自行消失，但有時因為半衰期較長的原因而延長。
- 如果
