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藥物中毒之臨床藥事照顧經驗 2
- 2. 案例二 劉小姐 • 在路邊倒下，意識不清，由路人呼叫119送至急診， 呈現意識不清及呼吸窘迫的情況。在急診緊急插管後， 送至加護病房照護。 • 緊急插管時的用藥為lidocaine、midazolam、 succinylcholine cholride 。 • 病人轉入ICU後情況:嘴唇跟四肢發疳、FiO2:100% 、 ABG:O2 sat 100% 、SpO2: 80% 。 2 Saturation gap?
- 4. 醫師懷疑為變性血紅素血症 檢驗MetHb: 33.8 % (正常是0-0.8) 4
- 8. 變性血紅素血症的原因 • 先天性 ▫ Cytochrome b5 reductase 缺陷、Hemoglobin M disease • 大部份為後天性 ▫ 發生率約0.7% 8 Ref: 1. Dyshemoglobinemias. In: Disorders of Hemoglobin: Genetics, Pathophysiology, and Clinical Management, Steinberg, M (ed.) 2nd Edition, 2009; p. 607. 2. Drug Saf 1996 Jun;14(6):394-405. 我們較懷疑為lidocaine
- 9. 那病人會怎樣? 9 Ref: Crit Care Nurse. 2002;22: 50-55
- 11. 那要怎麼治療呢? • 若為後天性 ▫ 第一步：停用可疑藥物 無症狀或metHb < 20 % 不用治療 ▫ 有症狀或metHb > 20% Methylene blue ▫ 其它治療： blood transfusion or exchange transfusion Hyperbaric oxygen 11
- 12. 甲基藍(又稱甲烯藍)要怎麼用呢? • 1 to 2 mg/kg IV over 5 mins • 很快就有效 ▫ 1小時後再驗metHb，若高可以再給 ▫ 通常打一劑就會有效，但有時因毒物吸收時間較久，可 能有rebound methemoglobinemia • 小心過量 (> 7mg/kg) ▫ 呼吸困難及胸痛的情況 ▫ 高劑量時，加重methemoglobinemia 12
- 13. 病人後來的情況 13 80 80 92 80 79 92 33.8 16.8 12.5 32.3 39.2 2.80 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 SpO2(%) MetHb(%) 施打甲基藍 施打甲基藍
- 14. 案例學習 • Lidocaine可能會導致變性血紅素血症 ▫ 過去文獻較多為局部使用 ▫ 但本案例是靜脈注射 • 臨床上若遇到病人有發紺的情況，且動脈血的 PO2是正常的時候或是呈現巧克力咖啡色的血時 ▫ 就要懷疑有變性紅血球血症 14
- 16. 但是，故事還沒有結束…… • 星期一在別院的醫師打電話來，有開立鋰鹽給病 人，要趕快驗鋰鹽 • 小夜班接到醫師的電話 • 病人鋰鹽的濃度是 7 mEq/L ▫ 正常值: 0.8-1.2 mEq/L 16
- 17. Lithium (鋰鹽) • 用於治療雙極性情感疾患或抗憂鬱藥治療 • 治療區間狹窄 • 許多長期使用的病人，在治療期間都至少發生過 一次中毒 17 Ref: Jeanmarie P. MD Lithium poisoning. In: UpToDate, Jonathan G, MD(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2015.
- 18. 鋰鹽中毒類型 • 平常沒吃，自殺一下子吃一整瓶急性 • 平常有吃，自殺一下子吃一整瓶急慢性 • 平常有吃，可能因為腎功能低下慢性 18 Ref: Jeanmarie P. MD Lithium poisoning. In: UpToDate, Jonathan G, MD(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2015.
- 19. 急性與急慢性中毒 19
- 20. 病史詢問 • 鋰鹽是長效還是短效? 吃多少? 甚麼時候吃? 故意 的嗎? • 另外要注意病人是否脫水? ▫ 嘔吐，拉肚子，發燒或感染 • 是否並用會導致脫水或腎功能不全的藥品? ▫ 利尿劑，ACEI (angiotensin converting enzyme inhibitors)，NSAIDs (nonsteroidal anti- inflammatory drugs) 20 Ref: Jeanmarie P. MD Lithium poisoning. In: UpToDate, Jonathan G, MD(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2015.
- 21. 臨床症狀 • 噁心，嘔吐，腹瀉 腸胃道 • 心律不整，QTc延長或心跳過慢 心臟 • 較慢發生，因要通過中樞神經 • 昏迷，癲癇，腦病變神經 21 Ref: Jeanmarie P. MD Lithium poisoning. In: UpToDate, Jonathan G, MD(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2015.
- 22. 長期神經併發症 • 有些病人，就算洗腎後，仍有神經併發症 • 包括: ▫ 小腦失能 ▫ 外錐體路徑症候群 ▫ 腦幹失能 ▫ 失智症 22 Ref: Jeanmarie P. MD Lithium poisoning. In: UpToDate, Jonathan G, MD(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2015.
- 23. 慢性中毒 23
- 24. 臨床表徵 • 與急性中毒不同 • 長期使用可能導致腎臟損傷，多尿，口渴 • 危險因子 ▫ 脫水，尤其是天氣暖和的地方或並用藥品 NSAIDs 或ACE inhibitors 24
- 25. 其他表徵 • 慢慢發生，神經肌肉興奮，顫抖，癲癇 • 危險因子: > 50歲，慢性使用，腎功能不全神經 • 心律不整，QT延長，心律過慢 心臟 • 腎因性尿崩症，過多的尿排除，體液缺乏， 小心高血鈉腎臟 25
- 26. 檢查數據 鋰鹽濃度 (0.8-1.2) 全血球 電解質 腎功能 心電圖 其他監測 26 濃度和嚴重度不一定相關
- 28. 洗腎 • 首選，因為鋰鹽低分子量，無白蛋白結合，分布 體積小 • 濃度> 4 mEq/L，不論臨床上是否有症狀 • 濃度> 2.5 mEq/L且 ▫ 病人有明顯毒性症狀，包括: 癲癇，憂鬱等 ▫ 病人腎功能不全，不易排出鋰鹽 ▫ 病人有心衰竭，不能給大量水分 • 洗腎後六小時要再驗濃度 ▫ 監測是否反彈鋰鹽濃度上升 28
- 29. 回到病人 • 小夜班立即洗腎並且六小時後再監測濃度 • 但病人隔天卻兵敗如山倒，敗血性休克，急救無 效 • 檢討: ▫ 其實病人入住加護病房已經2天，但得知鋰鹽中毒 時間較慢，而且病人亦無中毒的症狀。 ▫ 之後只要遇到服藥自殺的病人，都會問之前的醫院 或用雲端藥歷查詢用藥。 29
Editor's Notes
- Fingerstick glucose, to rule out hypoglycemia as the cause of any alteration in mental status ●Acetaminophen and salicylate levels, to rule out these common coingestions ●Electrocardiogram, to rule out conduction system poisoning by drugs that affect the QRS or QTc intervals ●Pregnancy test in women of childbearing age