至和平醫院分享之前獲得醫策會實證競賽金獎之經驗分享

1. 醫療品質獎實證醫學
文獻查證臨床組金獎經驗分享
加護病房查房日誌
1

2. 15th醫療品質獎實證醫學類
文獻查證臨床組金獎
2

3. 但其實……失敗好幾次
2008年醫策會競賽 2012新北市公會競賽
3
連得獎都沒有

4. 這中間…….不斷的學習
4

5. 萬事起頭難
從無 到有
購買書籍
讀書會/持續教育/實際練習
參加院內外實證課程
及工作坊

6. 持續教育-由資深藥師
提出問題&文獻搜尋
文獻的評讀
應用於病人的治療

7. 每月進行實證藥學討論會
課程規劃: 教學與實作並重
資深藥師指導資淺藥師
討論臨床實際問題

8. 2014年主管指示
• 要我組隊參加醫策會的實證競賽
• 但需要跨團隊，當下也不知道要找那個領域的夥
伴?
8

9. 終於…
9
培訓新北市聯合醫院的PGY藥師
得到潛力獎不只一舉獲得醫策會金獎

10. 心得分享
多次磨合，領導與輔助
準備模板
比賽流程練習，時間掌控
10

11. 比賽當天的注意事項-1
時間設定 進行主題 注意事項
10-15分鐘 選定問題，
PICO
1. 選拿手的題目，大家熟習的
2. 事先搜尋一下，可先看一下
uptodate, google怎麼說，國內有
guideline嗎?
3. 小心題目中是否有陷阱
4. PICO盡量完整(拿分)
5. 如果可以在往下做的途中，發現做
不下去，再回頭修改PICO，但要注
意不能偏離病人的問題。
11

12. 比賽當天的注意事項-2
時間設定 進行主題 注意事項
30-45分鐘 文獻搜尋 注意事項:
1. 關鍵字設定，同義字，可從Meshterm, 比較確定正確性。
2. 檢索策略與功能，要用到meshterm, 布林邏輯，filter。
3. 要先從uptodate看起，報告者要看清楚，找找看有沒有台灣的
guideline。沒有的話看國外。看看這些資料庫中用的文獻。
4. 先看cochrane，注意搜尋方法，要呈現完整。用meshterm, 布
林邏輯。
5. 在看完uptodate後，要再找pubmed。
最後三人決定要評讀的文章。
記住: 要盡量完整的搜尋，我們用uptodate和準則，看現在的共識
到那邊，如果不足，再看cochrane, pubmed, 如果沒有更新的paper
也沒關係，就用和資料庫中一樣的來評讀。
12

13. 比賽當天的注意事項-3
時間設定 進行主題 注意事項
30-45分鐘 文獻評讀 開始文獻評讀。
接下來: 幫忙確定國內的做法，例如:健保給付規範，適應
症，價錢。
找經濟成效的文章，副作用包括那些，發生率為何?如果
在評讀的文章或資料庫中有提到最好，直接拿出來用，再
來要算NNT and NNH
最後留半小時，
也就是11點前
將資料統整，完
成slide
請大家將自己做好的slide都用隨身碟傳給電腦，並且進行
最後的順稿，與邏輯的推演。
13

14. 比賽的模板與金獎內容
14

15. 臨床情境
47歲的吳太太最近發現陰道分泌物增加陰部有搔癢的現象，同
時分泌物還有異味。吳太太除了生產時看過婦產科之外，一向不喜歡看
婦產科，正好看到一篇報導如下：
【某OO報記者報導】『近日來，隨著夏天悶熱的腳步將近，有愈來愈多
女性會出現陰部搔癢難耐、不時紅腫甚至疼痛的情形；有些民眾分泌物
增多，還會出現異味，尷尬至極。有這樣的症狀很可能是陰道感染，醫
師提醒，最好的方法是建立良好的衛生習慣，穿著透氣衣物與補充益生
菌。』
不喜歡看婦產科的吳太太心想，如果多吃一些益生菌就可以改善，
就不用尷尬的去醫院看婦產科醫師做檢查了，吳太太有許多疑惑，就上
網查一查，才發現益生菌種類非常多種類，價格也都不便宜，也不知道
益生菌要吃多少量？吃多久？或是有沒有什麼副作用呢？以您自己的專
業角度您會如何回答這位吳太太？
15

16. 病人考量的問題
益生菌對搔癢及分泌物增加的情形是否可改善?
如果可以用益生菌，要怎麼吃?
吃益生菌有沒有副作用?
16

17. 背景資訊
• 疾病簡介
▫ Bacterial Vaginosis (BV) / Nonspecific vaginitis
• 常見病因/危險因子
▫ multiple or new sexual partners
▫ Douching
▫ Cigarette smoking
• 常見治療
▫ Metronidazole,Clindamycin,Sexual partners
資料來源:
17

18. 背景資訊: 醫療行為討論
• 地區資料。
• 現在有許多民眾訊息常來自網路,大量
這樣的搜尋資料也代表這問題在區域
的普遍性。
• 線上臨床醫師除非必要,其實很不習慣
詢問病人性行為狀況,病人端也一樣不
習慣被問,即使被問有時也會隱匿部分
事實。
• 因為文化問題有可能強化上網尋找這
類解答的動機。
• 藉由google這樣的大型搜尋引擎,針對
民眾行為,可以簡易觀察大規模的行為
模式。
18

19. Step 1
Asking Focused Questions
Ask
19

20. PICO-1
問題：益生菌對搔癢及分泌物增加的情形是否可改善?
Patient or problem Premenopausal female with discharge and
pruritus/bacterial vaginosis
Intervention Probiotics
Comparison intervention Placebo
Outcomes Cure rate of bacterial vaginosis
問題類型:□介入型□傷害型□診斷型□預後型問題
最適合回答此問題的研究設計:系統性回顧/統合分析
Ask
√
20

21. PICO-2
問題：益生菌合併藥物治療是否有幫助?
Patient or problem Premenopausal female with discharge and
pruritus/bacterial vaginosis
Intervention Medical treatment plus Probiotics
Comparison intervention Medical treatment only
Outcomes Cure rate of bacterial vaginosis
問題類型:□介入型□傷害型□診斷型□預後型問題
最適合回答此問題的研究設計:系統性回顧/統合分析
Ask
√
21

22. 團隊選用PICO-1
22

23. Step 2
Finding the Evidence
1. Identify terms to fit our PICO question
2. Look for secondary sources
3. Search for primary sources
Acquire
23

24. Key word (Mesh Term) and Synonym
P I C O
(bacterial
vaginosis
(Mesh))
OR
bacterial
vaginosis
Probiotics
(Mesh)
OR probiotic*
Placebo Cure rate of
bacterial
vaginosis
Set of results
for P
Set of results
for I
Set of results
for C
Set of results
for O
AND AND AND
Acquire
24

25. Search Databases
From secondary
To primary
Acquire
25

26. 關鍵字：bacterial vaginosis
Ref.:
Cochrane Database Syst Rev. 2009; Probiotics for the treatment of bacterial
vaginosis.
Probiotic vs. placebo:
Microbiological cure: OR 1.21(0.67, 2.19)
Resolution of symptoms as reported by patient: OR 0.75(0.43, 1.32)
Clinical cure as reported by physician: OR 1.11(0.65,1.89)
26

27. 27

28. 28

29. PubMed 搜尋策略
29

30. 30

31. 搜尋結果
資料庫 找到文章數量
符合PICO的
文章數量
UpToDate 89 1
Trip database 8 1
Cochrane Library 44 1
PubMed 8 2
Acquire
31

32. 經過肉眼看過標題與摘要篇號 標題 文獻來源
1 Effects of probiotics for the treatment
of bacterial vaginosis in adult women:
a meta-analysis of randomized
clinical trials.
Arch Gynecol Obstet. 2014
Jun;289(6):1225-34
2 Probiotics for the treatment
of bacterial vaginosis.
Cochrane Database Syst Rev.
2009 Oct 7;(4):CD006289
Acquire
32

33. 此篇文章納入理由: 最符合臨床問題，最佳研究設
計，發表年份最新，有全文可供評讀
納入嚴格評讀的文獻:
Appraise
33

34. 文章與我們的PICO
本篇研究內容 我們設計的PICO
P Bacterial vaginosis, adult women  Yes
I Probiotics  Yes
C Control  Yes
O Cure rate of BV Yes
Appraise
34

35. Step 3:
Critically Appraising the Evidence
Systematic Review Appraisal Sheet
(CASP)
Validity/Importance/Practice
Appraise
35

36. 36
我們挑選systematic review的評讀工具
Appraise

37. Section A
Are the results of the review valid?
37
Appraise

38. 38
1. Did the review address a clearly
focused question?
此篇綜論問題明確?
Yes Can’t tell No
V
I
P
O
問題明確且與我們的PICO相符
C

39. 39
2. Did the authors look for the right
type of papers?
作者有找尋適當類別之文獻?
Yes Can’t tell No
V
介入型問題:要找randomized controlled trials

40. 12篇randomized controlled trials
40

41. 41
3. Do you think the important,
relevant studies were included?
重要，相關的研究都有被納入?
Yes Can’t tell No
V
各重要的資料庫皆有，而且最新

42. 42
3. Do you think the important,
relevant studies were included?
重要，相關的研究都有被納入?
Yes Can’t tell No
V
但限制英文，並且排除abstracts, letters

43. 43
4.Did the review’s authors do enough
to assess the quality of the included
studies?
作者是否對納入研究做足夠的評估?
Yes Can’t tell No
V
Jadad score
兩人評估

44. 44
5.If the results of the review have
been combined was it reasonable to
do so?
若此綜論的結果被綜合，合理嗎?
Yes Can’t tell No
V
用I2 Statistic評估異質性

45. I2 87%異質性高
45

46. 但將其他的研究排除後
並不會影響結果
46

47. Section B
What are the results?
47

48. 48
6.What are the overall results of the
review?
主要結果如何呈現?
Yes Can’t tell No
V
用risk ratio 95% confidence interval 呈現
Total: 1.53 (1.19, 1.97) NNT=4(2-10)

49. 次分組分析:
orally: RR 1.99(1.56-2.54)
Probiotics only: RR 4.13(1.17-14.56)
49

50. 50
7.How precise are the results? Yes Can’t tell No
V
95%信賴區間不會差距太大

51. Section C
Will the results help locally?
51

52. 52
8.Can the results be applied to the
local population?
結果可應用於本土的族群?
Yes Can’t tell No
V
本研究的族群為非懷孕女性有bacterial vaginosis
所討論的probiotics，台灣也有

53. 53
9.Were all important outcomes
considered?
重要結果是否都納入考量?
Yes Can’t tell No
V
有討論到cure rate of BV
和我們團隊與病人考慮的結果相同而且重要

54. 54
10.Are the benefits worth the harms
and costs?
是否提出傷害與成本的利益價值?
Yes Can’t tell No
V
本篇未提及傷害和成本利益價值，稍後我們在
應用的部分會做討論

55. 此篇文獻證據等級: level 2
(口服和單獨使用probiotics的研究數目少)
Ref: OCEBM Levels of Evidence Working Group. The Oxford 2011 Levels of Evidence
Appraise55

56. Step 4
Evidence application
Apply
56

57. 此證據是否可應用在我們病人身上?
Apply
評估項目
我們和研究中的病人是否非常不同，而不能應用此結
果?
此治療適合我們的診療環境嗎?
我們的病人可能從治療中得到什麼好處或壞處?
對於我們要預防的結果及我們所提供的治療，病人的
價值觀和期望值為何?
57

58. 我們和研究中的病人是否非常不同，而不能
應用此結果?
Apply
• 我們依據臨床專業判斷
▫ 病人特性和疾病情況是否和研究非常不同?
• 研究族群為非懷孕女性有bacterial vaginosis，
本情境病人亦為此族群，故可應用
58

59. 此治療適合我們的診療環境嗎?
Apply
• 病人或醫療體系可以負擔起這樣的治療和監測?
• 這樣的治療是否有提供?
▫ 國內環境中有益生菌品項可提供
• 經濟考量?
▫ 若病人自行選購：市面上產品價格自百元至數百元
不等，可依病人經濟狀況自行決定
59

60. 話說回來，病人自己買藥來吃可以嗎?
• Can I treat myself? — Many women would prefer to
avoid seeing their healthcare provider. However,
self-treatment can delay getting the correct
diagnosis, be costly, or even cause worsened
symptoms. In most cases, a physical examination
should be performed before any treatment is used.
In particular, you should not douche to get rid of the
discharge because douching can make the
discharge worse if it is due to an infection.
60

61. 我們的病人可能從治療中得到什麼好處或壞處?
• 單獨使用益生菌好處未明好處
• 可能延誤治療時機
• 服用益生菌可能導致代謝性酸中毒、
fungaemia、sepsis等（機率未明，且為
個案報告）
壞處
Apply
61

62. 病人的價值觀和期望值?
• 病人不想去看婦產科（因為尷尬）
• 只想自己買益生菌來試，又不知道該如何選擇、
如何使用，也擔心副作用
Apply
62

63. 不同臨床決策對醫療品質的影響
選擇 正面考量 反面考量 證據等級
Topical
clindamycin
現行、有效之
療法
須就醫取得 level 2 [mid-
level] evidence
Oral
metronidazole
現行、有效之
療法
須就醫取得 level 2 [mid-
level] evidence
Probiotics 可自行購買 效果未明確 level 2 [mid-
level] evidence
Apply
資料來源:
63

64. 用病人能理解的語文建議
• 吳太太您好，目前益生菌改善陰道分泌物增加的
臨床證據尚未明確，而且目前台灣市面上這類產
品價格混亂，考量您用藥的安全和實際醫療環境
狀況，依然是建議就醫，以傳統治療優先，也較
能確實有效解決您的問題。如果症狀持續，建議
及早就醫，以免延誤治療時機。
Apply
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65. 感恩聆聽
65