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Digoxin血中濃度監測

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Digoxin血中濃度監測

  1. 1. Digoxin的TDM 加護病房查房日誌 1
  2. 2. Digoxin (毛地黃) 2 因其強心作用,神經賀爾蒙和電生理的作用 可用於治療 因收縮性不全的心衰竭和 上心室心律快速
  3. 3. 在開始治療之前….. • 電解質和腎功能先確定 •Rapid digitalization •Slow digitalization 起始劑量 (0.75-1.5 mg) 3
  4. 4. 快速digoxin起始劑量(Rapid digitalization) 通常用於心房顫動或撲動 其他更有效的藥物無法使用時 靜脈或口服 0.25-0.5 mg loading 之後0.25 mg q6h 4
  5. 5. 慢速digoxin起始劑量(slow digitalization) 5 • 0.125-0.25 qd • 穩定態約7-10天會達到 (5個半衰期)
  6. 6. 調整起始劑量 疾病情況 身體狀況 • 對digoxin較為敏感 ▫ 低血鉀 ▫ 低血鎂 ▫ 高血鈣 ▫ 缺氧 ▫ 甲狀腺功能低下 • 分布體積 (4-7 L/kg) ▫ 廣泛分布骨骼肌, 心臟 • 老年人,瘦,腎功能 不良 ▫ 需降低劑量 ▫ 淨體重(lean body weight) 6
  7. 7. 維持劑量(maintenance dose) 7 • 約為0.125- 0.25 mg qd • 會依照適應症的不同而改變 • 心衰竭會比心室速率控制的目標濃度來的低 • 劑量也會受腎功能,體重和是否使用影響digoxin 代謝的藥物影響
  8. 8. 心衰竭 (heart failure) 目標濃度: 0.5-0.8 ng/ml,常用劑量: 0.0625-0.25 mg 慢速劑量約7-10天達穩定態,嚴重腎衰竭需3周 血中濃度監測建議達穩定態後再行監測 8
  9. 9. 心室速率控制 9 常用劑量: 0.125-0.25 mg qd 無特別目標濃度,不超過 2 ng/ml 臨床心跳作為調整劑量依據
  10. 10. Digoxin相關藥物動力學參數 Digoxin 生體可用率 (%) 70 血漿結合率 (%) 25 分布體積 (L/kg) 5.6 半衰期 (hr) (正常腎功能) 50 目標治療濃度 1 ng/ml 10
  11. 11. 腎功能不全劑量調整 70-80% 腎臟排除 降低劑量 11 末期腎病變 起始劑量減少一半 或三分之二
  12. 12. 心衰竭維持劑量依體重和腎功能調整-1 體重 (公斤) 肌酐酸清除率(ml/min) Digoxin口服劑量(mg/day) 45-50 <=60 0.0625 (0.125 mg qod) >60 0.125 51-60 <=45 0.0625 (0.125 mg qod) 46-100 0.125 >110 0.25 61-70 <=35 0.0625 (0.125 mg qod) 36-110 0.125 >110 0.25 12
  13. 13. 心衰竭維持劑量依體重和腎功能調整-2 體重 (公斤) 肌酐酸清除率(ml/min) Digoxin口服劑量(mg/day) 71-80 <=20 0.0625 (0.125 mg qod) 20-80 0.125 >80 0.25 81-90 <=10 0.0625 (0.125 mg qod) 11-70 0.125 >70 0.25 13
  14. 14. 肝臟疾病呢? 影響很小,不用調整 14
  15. 15. 藥物交互作用 藥物交互作用結果 藥物 建議處理方式 增加digoxin 濃度 Quinidine, propafenone, verapamil, amiodarone digoxin降低一半劑量 減少digoxin口服吸 收20-35% Cholestyramine和 制酸劑 增加digoxin劑量或隔 開使用 增加digoxin毒性 diuretics 監測電解質 (鉀離子) 干擾digoxin代謝 Tetracycline和 erythromycin 考慮調整劑量 15
  16. 16. Digoxin血中濃度監測 治療區間 狹窄 腎功能不 好或變動 低血鉀 低血鎂 心衰竭 治療心律 不整,懷 疑毒性 16
  17. 17. 來看一個案例 • 67歲男性,有心衰竭病史,長期使用ramipril 10 mg po qd,digoxin 0.125 mg po qd,因為呼吸窘迫 入院,digoxin 濃度是7.2 ng/ml (正常值0.8- 2.0 ng/ml),接下來該怎麼辦? 17
  18. 18. 抽血時間點對嗎? 18 給藥後 至少6小時,最好12小時後,才能抽血 因為要確保digoxin從血液完全分布到組織 若為洗腎病人,至少要12-24小時 若抽血點不正確,病人的 digoxin濃度可能需要重抽
  19. 19. 調整劑量 19 在抽血點正確,穩定態且腎功能穩定 劑量和濃度呈現線性關係 假設: 病人在穩定態 的濃度為1.6 ng/ml, Digoxin劑量為0.25 mg qd 現在想把濃度降到0.8 ng/ml 劑量應為何? 劑量 濃度 0.25 mg qd 0.8 ng/ml 1.6 ng/ml X mg qd
  20. 20. 心衰竭中的digoxin血中濃度監測 • 開始使用digoxin或變換劑量的7-10天之後監測血 中濃度 • 目標: 0.5-0.8 ng/ml ▫ 應避免較高的濃度,因為毒性大但效果有限 ▫ 若病人穩定,可3-6個月監測一次,或病人臨床狀態 改變或懷疑出現毒性 20
  21. 21. Digoxin濃度和存活率關係 21 Ref:JAMA 2003; 289:871
  22. 22. 心律不整中的digoxin血中濃度監測 • 事實上,digoxin治療心律不整的效果比起beta blockers或calcium channel blockers還來得差 • 而且digoxin的血中濃度和控制心律的效果不一定 有關,大部分可用來看毒性 • 所以臨床上要監測是否出現AV nodal block和 regular junctional rhythm ▫ 心跳變慢 22
  23. 23. Digoxin的毒性 • Digoxin的毒性不一定和血中濃度相關 • Digoxin相關的心律不整或其他毒性症狀可能出現 在治療區間濃度,甚至低於治療濃度時 • 所以臨床藥師應該要注意digoxin的臨床毒性症狀, 更甚於digoxin濃度,除非濃度為零。 23
  24. 24. Digoxin臨床上會有甚麼毒性呢? • 噁心嘔吐,腹瀉,黃綠色視覺非特異性 • 房室阻斷(AV block),心搏過緩 (bradycardia)特異性 • 停藥,症狀治療,若危及生命可 用解毒劑Digibind處理 24
  25. 25. 感恩聆聽 25

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