介紹ICU遇到甲狀腺風暴時該怎麼辦呢?

1. 甲狀腺風暴
加護病房查房日誌
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2. 甲狀腺風暴
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• 是一種很少見，但可能會導致生命危險的
甲狀腺素過高的症候群
• 要進加護病房治療
▫ 因死亡率高達10-30%
Ref: Douglas SR. Thyroid storm. In: UpToDate, Jean EM (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2013.

3. 原因目前尚未確立??
甲狀腺濃度快
速上升
增加對兒茶酚
胺的反應
增加對甲狀腺
的細胞反應
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資料來源: Rev Endocr Metab Disord. 2003;4(2):129.
註: 兒茶酚胺=catecholamines

4. 診斷主要以臨床症狀判斷….
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心跳加速 (> 140 下/每分)
心衰竭
低血壓
心律不整
體溫上升 (40度C)
人可能會躁動，緊張，
出現精神異常或昏迷等
噁心，嘔吐，腹瀉等
手抖，皮膚溫濕
Ref: Douglas SR. Thyroid storm. In: UpToDate, Jean EM (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2013.

5. 此外
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甲狀腺腫大 眼凸
Ref: Douglas SR. Thyroid storm. In: UpToDate, Jean EM (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2013.

6. 別忘了驗甲狀腺功能
• TSH
• Free T4 and T3
▫ 僅能知是否有甲狀腺亢進，但不能說一定有甲狀腺
風暴
• 其他非特異的檢驗
▫ 高血糖，輕度高血鈣，肝功能異常等
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Ref: Douglas SR. Thyroid storm. In: UpToDate, Jean EM (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2013.

7. 那到底要怎樣才能確定是甲狀腺風暴呢?
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Adapted from: Burch HB, Wartofsky L. Life-threatening thyrotoxicosis. Thyroid storm. Endocrinol Metab Clin North Am 1993; 22:263.
分數:
大於45 分: 高度建議
25-44分: 中度
小於25分: 不太像

8. 要如何治療呢?
• 和一般的甲狀腺亢進類似
▫ 但用量更大，更頻繁
• 其他包括: 支持療法和治療導致的原因
▫ 大量液體
▫ 心衰竭: 利尿劑
▫ 感染控制
▫ 退燒: acetaminophen
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Ref: Douglas SR. Thyroid storm. In: UpToDate, Jean EM (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2013.

9. 常需要多種藥物
• 控制腎上腺素增加的症狀Beta blockers
• 抑制新賀爾蒙產生Thionamide
• 抑制甲狀腺的釋放Iodine solution
• 抑制周邊T4變成T3
Iodinated
radiocontrast agent
• 減少T4和T3的轉換Glucocorticoids
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Ref: Douglas SR. Thyroid storm. In: UpToDate, Jean EM (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2013.

10. Beta blockers
• 很重要的藥物
▫ 可改善beta腎上腺活性所產生的症狀
心悸、手抖、緊張等
• Propranolol在高劑量(>160 mg/day)
▫ 也可降低T3的濃度約30%
▫ 針劑
0.5-1 mg/10 mins, 之後幾個小時1-2 mg/10mins
但必須在可監測血壓心跳的場所
▫ 口服
60-80 mg q4-6h
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Ref: Douglas SR. Thyroid storm. In: UpToDate, Jean EM (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2013.

11. 如果氣管方面疾病呢?
• 可考慮用對心臟選擇性高的
▫ Metoprolol, atenolol
• 有的病人是嚴重氣喘
▫ Diltiazem
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Ref: Douglas SR. Thyroid storm. In: UpToDate, Jean EM (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2013.

12. Thionamide
• 服用後約1-2小時就可抑制甲狀腺合成
▫ 但對已生成的無效
• 目前無實證證明那一種比較好
▫ Propylthiouracil (PTU)、Methimazole和carbimazole
• 但在加護病房中，建議用PTU
▫ 可以每四小時吃一次
▫ 降T3的效果比methimazole好
• 但出院前可換成methimazole
▫ 因為作用時間長且肝毒性低
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Ref: Douglas SR. Thyroid storm. In: UpToDate, Jean EM (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2013.

13. 劑量怎麼給呢?
• 甲狀腺風暴的劑量比一般甲狀腺亢進的高
▫ 因為較嚴重外，腸胃道功能失效導致吸收變差
▫ PTU: 200 mg q4h
▫ Methimazole 20 mg q4-6h
兩者都可泡成液體或栓劑用於肛門給藥
甚至於靜脈給藥
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Ref: Douglas SR. Thyroid storm. In: UpToDate, Jean EM (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2013.

14. 如果病人不能吃thionamide
• 少數因副作用:
▫ 顆粒性白血球減少，肝毒性或過敏
• 若真的發生甲狀腺風暴又不能服用thionamide
▫ 切除甲狀腺
需要術前治療甲狀腺毒性
Beta blocker (propranolol 60-80 mg q4-6h)
類固醇 (dexamethasone 1-2 mg q6h)
若有Grave’s disease
▫ Iodine 或 Lugol’s solution
▫ 手術不可延遲
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Ref: Douglas SR. Thyroid storm. In: UpToDate, Jean EM (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2013.

15. 碘劑用於甲狀腺亢進的病人
• 可快速在幾小時內抑制T4變成T3
• 但不能長期給，否則會出現抑制碘有機化(the Wolff-
Chaikoff effect)的逃脫現象
▫ 約兩週
• 幾種情況會用:1. 手術前，2.甲狀腺風暴，3. 放射碘治
療後
• Lugol's溶液(一滴約含6mg碘)
▫ 一般給予3-5滴每天三次
• Saturated solution of potassium iodide (SSKI，
一滴約含5Omg碘)
▫ 一般給予一滴一天三次。
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Ref: Douglas SR. Thyroid storm. In: UpToDate, Jean EM (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2013.

16. 放射碘治療
• 抑制T4變成T3，另外可釋放碘，抑制甲狀腺荷爾
蒙的釋放
• 曾被用於嚴重的甲狀腺亢進和緊急手術前
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Ref: Douglas SR. Thyroid storm. In: UpToDate, Jean EM (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2013.

17. 類固醇
• 一樣可抑制T4變成T3
• 若為Grave’s disease造成的甲狀腺風暴
▫ 類固醇可以改善自體免疫的情況
• Hydrocortisone 100 mg q8h IV
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Ref: Douglas SR. Thyroid storm. In: UpToDate, Jean EM (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2013.

18. 其他治療還包括
• 鋰鹽
▫ 但有腎毒性和神經毒性
• 血漿置換
▫ 效果不好
▫ 曾有個案當作methimazole不能使用的替代療法，約
使用三天，讓病人能夠接受甲狀腺切除。
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Ref: Douglas SR. Thyroid storm. In: UpToDate, Jean EM (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2013.

19. 長期照護
• 症狀好轉後
▫ 碘劑和類固醇可以停用
• 甲狀腺功能恢復正常後
▫ Beta blocker可停用
• Thionamides要調整劑量至甲狀腺正常
▫ PTU建議換成methimazole
因為安全性和使用方便性
• 若病人為Grave’s disease
▫ 考慮放射線碘和手術
預防再發生嚴重甲狀腺亢進
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Ref: Douglas SR. Thyroid storm. In: UpToDate, Jean EM (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2013.

20. 感恩聆聽
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