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甲狀腺風暴

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介紹ICU遇到甲狀腺風暴時該怎麼辦呢?

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甲狀腺風暴

  1. 1. 甲狀腺風暴 加護病房查房日誌 1
  2. 2. 甲狀腺風暴 2 • 是一種很少見,但可能會導致生命危險的 甲狀腺素過高的症候群 • 要進加護病房治療 ▫ 因死亡率高達10-30% Ref: Douglas SR. Thyroid storm. In: UpToDate, Jean EM (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2013.
  3. 3. 原因目前尚未確立?? 甲狀腺濃度快 速上升 增加對兒茶酚 胺的反應 增加對甲狀腺 的細胞反應 3 資料來源: Rev Endocr Metab Disord. 2003;4(2):129. 註: 兒茶酚胺=catecholamines
  4. 4. 診斷主要以臨床症狀判斷…. 4 心跳加速 (> 140 下/每分) 心衰竭 低血壓 心律不整 體溫上升 (40度C) 人可能會躁動,緊張, 出現精神異常或昏迷等 噁心,嘔吐,腹瀉等 手抖,皮膚溫濕 Ref: Douglas SR. Thyroid storm. In: UpToDate, Jean EM (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2013.
  5. 5. 此外 5 甲狀腺腫大 眼凸 Ref: Douglas SR. Thyroid storm. In: UpToDate, Jean EM (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2013.
  6. 6. 別忘了驗甲狀腺功能 • TSH • Free T4 and T3 ▫ 僅能知是否有甲狀腺亢進,但不能說一定有甲狀腺 風暴 • 其他非特異的檢驗 ▫ 高血糖,輕度高血鈣,肝功能異常等 6 Ref: Douglas SR. Thyroid storm. In: UpToDate, Jean EM (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2013.
  7. 7. 那到底要怎樣才能確定是甲狀腺風暴呢? 7 Adapted from: Burch HB, Wartofsky L. Life-threatening thyrotoxicosis. Thyroid storm. Endocrinol Metab Clin North Am 1993; 22:263. 分數: 大於45 分: 高度建議 25-44分: 中度 小於25分: 不太像
  8. 8. 要如何治療呢? • 和一般的甲狀腺亢進類似 ▫ 但用量更大,更頻繁 • 其他包括: 支持療法和治療導致的原因 ▫ 大量液體 ▫ 心衰竭: 利尿劑 ▫ 感染控制 ▫ 退燒: acetaminophen 8 Ref: Douglas SR. Thyroid storm. In: UpToDate, Jean EM (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2013.
  9. 9. 常需要多種藥物 • 控制腎上腺素增加的症狀Beta blockers • 抑制新賀爾蒙產生Thionamide • 抑制甲狀腺的釋放Iodine solution • 抑制周邊T4變成T3 Iodinated radiocontrast agent • 減少T4和T3的轉換Glucocorticoids 9 Ref: Douglas SR. Thyroid storm. In: UpToDate, Jean EM (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2013.
  10. 10. Beta blockers • 很重要的藥物 ▫ 可改善beta腎上腺活性所產生的症狀 心悸、手抖、緊張等 • Propranolol在高劑量(>160 mg/day) ▫ 也可降低T3的濃度約30% ▫ 針劑 0.5-1 mg/10 mins, 之後幾個小時1-2 mg/10mins 但必須在可監測血壓心跳的場所 ▫ 口服 60-80 mg q4-6h 10 Ref: Douglas SR. Thyroid storm. In: UpToDate, Jean EM (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2013.
  11. 11. 如果氣管方面疾病呢? • 可考慮用對心臟選擇性高的 ▫ Metoprolol, atenolol • 有的病人是嚴重氣喘 ▫ Diltiazem 11 Ref: Douglas SR. Thyroid storm. In: UpToDate, Jean EM (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2013.
  12. 12. Thionamide • 服用後約1-2小時就可抑制甲狀腺合成 ▫ 但對已生成的無效 • 目前無實證證明那一種比較好 ▫ Propylthiouracil (PTU)、Methimazole和carbimazole • 但在加護病房中,建議用PTU ▫ 可以每四小時吃一次 ▫ 降T3的效果比methimazole好 • 但出院前可換成methimazole ▫ 因為作用時間長且肝毒性低 12 Ref: Douglas SR. Thyroid storm. In: UpToDate, Jean EM (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2013.
  13. 13. 劑量怎麼給呢? • 甲狀腺風暴的劑量比一般甲狀腺亢進的高 ▫ 因為較嚴重外,腸胃道功能失效導致吸收變差 ▫ PTU: 200 mg q4h ▫ Methimazole 20 mg q4-6h 兩者都可泡成液體或栓劑用於肛門給藥 甚至於靜脈給藥 13 Ref: Douglas SR. Thyroid storm. In: UpToDate, Jean EM (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2013.
  14. 14. 如果病人不能吃thionamide • 少數因副作用: ▫ 顆粒性白血球減少,肝毒性或過敏 • 若真的發生甲狀腺風暴又不能服用thionamide ▫ 切除甲狀腺 需要術前治療甲狀腺毒性 Beta blocker (propranolol 60-80 mg q4-6h) 類固醇 (dexamethasone 1-2 mg q6h) 若有Grave’s disease ▫ Iodine 或 Lugol’s solution ▫ 手術不可延遲 14 Ref: Douglas SR. Thyroid storm. In: UpToDate, Jean EM (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2013.
  15. 15. 碘劑用於甲狀腺亢進的病人 • 可快速在幾小時內抑制T4變成T3 • 但不能長期給,否則會出現抑制碘有機化(the Wolff- Chaikoff effect)的逃脫現象 ▫ 約兩週 • 幾種情況會用:1. 手術前,2.甲狀腺風暴,3. 放射碘治 療後 • Lugol's溶液(一滴約含6mg碘) ▫ 一般給予3-5滴每天三次 • Saturated solution of potassium iodide (SSKI, 一滴約含5Omg碘) ▫ 一般給予一滴一天三次。 15 Ref: Douglas SR. Thyroid storm. In: UpToDate, Jean EM (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2013.
  16. 16. 放射碘治療 • 抑制T4變成T3,另外可釋放碘,抑制甲狀腺荷爾 蒙的釋放 • 曾被用於嚴重的甲狀腺亢進和緊急手術前 16 Ref: Douglas SR. Thyroid storm. In: UpToDate, Jean EM (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2013.
  17. 17. 類固醇 • 一樣可抑制T4變成T3 • 若為Grave’s disease造成的甲狀腺風暴 ▫ 類固醇可以改善自體免疫的情況 • Hydrocortisone 100 mg q8h IV 17 Ref: Douglas SR. Thyroid storm. In: UpToDate, Jean EM (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2013.
  18. 18. 其他治療還包括 • 鋰鹽 ▫ 但有腎毒性和神經毒性 • 血漿置換 ▫ 效果不好 ▫ 曾有個案當作methimazole不能使用的替代療法,約 使用三天,讓病人能夠接受甲狀腺切除。 18 Ref: Douglas SR. Thyroid storm. In: UpToDate, Jean EM (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2013.
  19. 19. 長期照護 • 症狀好轉後 ▫ 碘劑和類固醇可以停用 • 甲狀腺功能恢復正常後 ▫ Beta blocker可停用 • Thionamides要調整劑量至甲狀腺正常 ▫ PTU建議換成methimazole 因為安全性和使用方便性 • 若病人為Grave’s disease ▫ 考慮放射線碘和手術 預防再發生嚴重甲狀腺亢進 19 Ref: Douglas SR. Thyroid storm. In: UpToDate, Jean EM (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2013.
  20. 20. 感恩聆聽 20

Editor's Notes

  • 若病人有用thionamide,要在一個小時後才能用碘劑,避免碘劑被當作新的賀爾蒙生成
    可能出現一些食道或十二指腸的黏膜受傷或出血。
  • 而且對病人的預後有改善
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