8. La Fonction EXCRETOIRE
élimination des déchets du
métabolisme plasmatique via l’urine
!
!
– Urée
– Créatinine
– Acide urique
– Médicamentss et autres exogènes
9. La Fonction ENDOCRINE
• Rénine
• Erythropoïétine
• Vitamine D active
Régulation hémodynamique vasculaire et rénale
17. Généralités
• Complexe
• Fréquente +++
• Augmentation
• Urgence
• Nécessité d’un Diagnostic précoce
• Impact sur la prise en charge --> EER ?
• PEC selon étiologie
18. IRA Insuffisance Rénal Aigu
• ’’ état pathologique résultant de la baisse brutale du
débit de filtration glomérulaire ‘’
• Diminution du nombre de néphrons fonctionnels
• rétention des déchets azotés
• déséquilibre de l’homéostasie hydroélectrolytique.
19. IRA Insuffisance Rénal Aigu
• DFG est le meilleur indice global de la
fonction rénale
!
• Le principal paramètre utilisé en pratique
courante pour évaluer la fonction
glomérulaire = créatininémie
20. Circonstances de découverte
• Asymptomatique +++
• diagnostiquée devant une élévation de la créatinine
sanguine.
• diminution du débit urinaire.
• anomalies biologiques (hyperK+…)
• signes cliniques tardifs et non spécifiques.
21. Affirmer l’IRA
• antécédents du patient
• événements médicaux récents
• examen clinique
• traitements pris et en cours
• examens biologiques
• échographie rénale et des voies urinaires
22. Quantifier l’insuffisance rénale
définition
clairance
traitement
IR légère
60-100
Ø
IR modérée
30-60
Mesures de protection rénale
IR sévère
15-30
correction des troubles
hydroélectrolytique, acido- basique, ou
phosphocalciques.
IR évoluée
10-15
IR terminale
< 10
traitements substitutifs , dialyse.
29. IRC Insuffisance Rénal Chronique
Réduction permanente
de la masse fonctionnelle
rénale
> 3 mois
30. IRC Insuffisance Rénal Chronique
Plusieurs stades
STADE
DESCRIPTION
DFG
(ml/min/1,73
m2)
1
MRC
>90
2
IR
légère
60
à
89
3
IR
modérée
30
à
59
4
IR
sévère
15
à
29
5
IR
terminale
<
15
31. IRC Insuffisance Rénal Chronique
— L’IRC est 2 à 3 fois plus fréquente chez l’homme que chez
la femme
!
— Sa fréquence augmente avec l’âge
— 1 cas / 10 000hommes < 40 ans
— 1 / 1000 hommes > 75 ans
!
— 30 000 dialysés en France
— 7000 patients en attente de greffe
— 2000 greffes par an
32. IRC Conséquences
— Altération
de
la
filtration
glomérulaire
— Accumulation
de
déchets
azotés
(urée,
créatinine,
acide
urique)
et
de
toxines
urémiques
!
— Altération
des
fonctions
tubulaires
— Altération
de
l’équilibre
hydro-‐electrolytique
!
— Altération
des
fonctions
endocrines
— Baisse
de
l’EPO
— Baisse
de
calcitriol
34. Critères d’un bon marqueur de
la fonction rénale?
• Etre totalement filtré / non réabsorbé / non sécrété
par l’appareil rénal
• Différencier IRA et IRC
• Différencier les sous types d’IRA
• Identifier l’étiologie précise
• Etre prédictif de l’intensité de l’IRA
Facteur pronostic
•
•
Mise en place de thérapeutique adaptée
35. Dont dosage
• Non invasif et sanguin
• Facile à réaliser
• Rapide
• Reproductible
• Sensible
• Spécifique
• Précocité - cinétique rapide
• Coût faible
37. Le Débit de Filtration
Glomérulaire (DFG)
Le Volume de liquide
filtré par le rein par
unité de temps
38. Pourquoi le DFG ?
•
Sa Diminution précède la symptomatologie
de l’IR
•
Baisse corrélée à certaines lésions
morphologiques (degré de fibrose tubulointerstitielle)
•
DFG dépend du nombre de néphrons
fonctionnels, des propriétés de la membrane
de filtration, du flux sanguin rénal
39. Attention au DFG
•
Le DFG peut rester normal dans les phases
précoces de maladies rénales
•
•
Peu sensible au cours de la phase précoce
Vision partielle du rein
40. ESTIMATION du DFG
— Clairance
de
la
créatinine
«
calculée
»
— Formule
de
Gault
et
Cockroft
!
!
(140
–
âge)
x
poids
x
k
ml/min
créatininémie
k=1,04
(femme)
k=1,23
(homme)
46. ESTIMATION du DFG
— Formule
MDRD
(Modification
of
the
Diet
in
Renal
Disease
CLCR = K x 170 x Cr–0,999 x Âge–0,176 x U–0,170 x Alb0,318
47. ESTIMATION du DFG
— Formule
MDRD
(Modification
of
the
Diet
in
Renal
Disease
!
mieux corrélée au DFG
meilleures performances diagnostiques
plus précise en cas d ’insuffisance rénale
+
!
-
plus compliquée
sous-estime les DGF normaux et hauts
48. ESTIMATION du DFG
— Formule
de
SCWHARTZ
(PEDIATRIE)
!
Cl = K x T
Créatm
K = 29 (Nouveau-né)
K = 40 (Nourisson)
K = 49 (Enfant jusqu’à 12ans)
49. ESTIMATION du DFG
— Clairance
de
la
créatinine
«
mesurée
»
!
Cl = U x V
P
(U) Créatinine urinaire (en umol/l)
(P) Créatinine plasmatique (en umol/l)
(V) Débit urinaire (en ml/min) sur 24 HEURES
50. Clairance de l’inuline
• polysaccharide du fructose exogène,
• petit PM +++
• physiologiquement inerte ,
• non stockée par les tissus , non lié aux Pr plasma
• éliminé librement au niveau du glomérule
• clairance de l'inuline est strictement égale au DFG !!!
53. La créatinine
– Produit azoté du métabolisme musculaire dérivant de la
créatine
– Biosynthèse de la créatine: hépatique+++
– Production constante
– Dépend de la masse musculaire
– Formation de la créatinine dans le muscle
– Elimination rénale +++
– Reste relativement stable.
– Permet d'apprécier le DFG et donc la fonction rénale
71. Réaction de Jaffé
– Utilisation d’acide picrique en milieu alcalin
– Formation de picrate de sodium et de picrate de
créatine --> coloration jaune-orangée.
72. Réaction de Jaffé
!
• tube sec ou héparinate de lithium.
• à jeun si possible
• Prélèvements urinaires à effectuer sur 24h00
• Principe :
– Technique de dosage direct
– Méthode colorimétrique
73. Réaction de Jaffé
!
• tube sec ou héparinate de lithium.
• à jeun si possible
• Prélèvements urinaires à effectuer sur 24h00
• Principe :
– Technique de dosage direct
– Utilisation d’acide picrique en milieu alcalin -->
formation de picrate de sodium et de picrate de
créatine --> coloration jaune-orangée.
74. Réaction de Jaffé
•+
rapide
sensible
automatisable
peu coûteuse.
!
•-
sensible a la température ( 37°C seulement )
spécificité
nombreuses interférences par divers chromogènes dont
bilirubine, glucose,protéines, hémoglobine, céphalosporine.
75. Créatininémie
!
Homme 65 à 120
Femme 50à 100
μmol/L
μmol/L
!
!
Enfant de 4 à 14 ans, 30% de ces
valeurs.
!
78. Créatininémie - variations
!
•Pas d’influence par l’alimentation du sujet
•grossesse
•Fonction de la masse musculaire
•du sexe et de l’âge
!
79. Créatininémie
• permet d’évaluer la fonction rénale
• indicateur pour évaluer la filtration
glomérulaire
!
• Valeurs patho
• : fonte musculaire
• : IR
80. Créatininurie
!
!
•
Homme : 7 - 18mmol/24h
•
Femme : 5 - 16mmol/24h
•
Permet de calculer la clairance
•
En dehors de tte patho rénale , elle peut être
considérée comme le reflet de l’importance de la
masse protéique musculaire
89. L’urée - dosage
✦ Prélèvement : sérum, plasma ou urine des 24 h
• Dosage à l'hypobromite
– déprotéiniser le sérum à l'acide trichloro-acétique
– ajout d'hypobromite de sodium en milieu alcalin =>
dégagement d'azote quantifiable via uréomètre
– rapport aux courbes de calibration
– + : rapide
– - : spécificité
90. !
Méthode au diacétylmonoxime
!
– pH acide
– température élevée
– urée + diacétylmonoxime =>diazine
– = chromogène orange => lecture à 520 nm.
– Spé / rapide
– sensible à la lumière.
92. Urée - Valeurs physiologiques
Adulte
Enfant
Nourrissons
2.5 à 7.5 mmol/L
2.5 à 5.5 mmol/L
1 à 3 mmol/L
93. Urée - Variations physiologiques
!
!
!
• En fonction de l’apport en protides
• En fonction du catabolisme protidique
• En fonction de l’âge
• Au cours de la grossesse (augmente)
• En fonction de la diurèse
!
94. Urée - En pathologie
Témoin majeur du catabolisme azoté
!
Atteintes
hépatiques
Atteintes rénales
paramètre grossier de dépistage des maladies
rénales.
98. !
Cystatine C
• Inhibiteur de protéase
• Petit PM
• Toutes cellules nucléés.
• Taux constant
• Filtrée par le glomérule, complètement réabsorbée
par le TCP et non sécrétée.
• Concentration sg ne dépend donc que du DFG
100. Cystatine C
• rôle de protection contre les destructions des
tissus cellulaires et extracellulaires dues au
relargage d’enzymes par les cellules mortes ou
malignes.
!
!
• rôle dans la lutte contre les infections.
101. Cystatine C
• dosée par néphélémétrie
• Valeurs : 0,5-1 mg/L
!
• Intérêt du dosage
• + sensible
• pas d’interférence
• indépendant du sexe- âge-masse corporelle-régime
alimentaire
105. SERVICE DE REA
!
•
•
•
Mortalité = 15% si IRA « de néphrologie ».
Mortalité = 50% si IRA de « réanimation ».
Mortalité > 70% si IRA « de réanimation +
EER».
106. SERVICE DE REA
40 à 50 % des sepsis sévères nécessitent
une EER (épuration extra rénale)
!
Sepsis sévère :
22500 mort / an en France
119. Sample Port
L’échantillon est
déposé
Filtre
Chambre de réaction
Séparation GR/
plasma
Mélange d’une fraction
de l’échantillon avec le
réactif lyophilisé
Controles internes (3)
Contrôles
indépendants
permettant de s’assurer
que la réaction a lieu
convenablement
Poubelle
L’échantillon est
collecté
Réaction
Une surface
hydrophobe assure le
temps de réaction
Zone de lecture
L’échantillon à doser
et les Ac fluorescents
sont stockés dans des
zones distinctes
120. •
•
•
•
Bon marqueur précoce de l’IRA
Examen pour l’instant occasionnel
Réservé au service de REA
Prix élevé : 28€ le test
121. Il semblerait que…
• Marqueur de souffrance tubulaire ischémique
• Taux plasmatique stable au cours des 48
premières heures
• Valeur J0 semble suffisante
• Plus discriminant pour prédire la mise en EER
• Valeurs seuil NGAL J0
– ≥ 540 : EER précoce recommandée
– < 250 : EER précoce non recommandée
122. CONCLUSION
— Evaluation
de
la
fonction
rénale
par
la
DFG
— Limites
de
la
créatinine
en
tant
que
marqueur
précoce
du
DFG
— limites
de
l’estimation
de
la
DFG
par
la
clairance
calculée
— Limites
du
dosage
de
la
créatinine
— Limites
paradoxales
/
importance
accordée
à
ce
paramètre!
— NGAL
/
Cystatine
C
marqueurs
précoces
mais
«trop
cher»!