Actualização resumida da malária em quanto a quadro clínico, diagnóstico e tratamento. Facado nas condições actuais da doença no Brasil.

1. MALÁRIA: QUADRO CLÍNICO,
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO
Yoan Rodríguez Quesada
Clínico geral
Graduado no Instituto Superior de Ciências Médicas.
Camagüey. Cuba.

2. DEFINIÇÃO:
Malária é a doença febril aguda
infectocontagiosa produzida por alguma das
espécies do parasito Plasmodium
(protozoário) que afeta ao homem,
transmitido pela picada do mosquito
Anopheles.

3. ETIOLOGIA: Parasito do gênero Plasmodium.
Espécies que afetam o homem:
- P. falciparum
- P. vivax
- P. ovale
- P. malariae

4. EPIDEMIOLOGIA:
- Endêmica de países tropicais da Ásia, África e Sul América.
- No Brasil se encontra na região da Amazônia Legal (agua limpa, quente, sombreada
e de baixo fluxo)
- O falciparum resulta ser a espécie que produz maior gravidade e maior risco de
mortalidade.
- P. vivax e P. ovale são os responsaveis pelas recaídas tardias
- No Brasil a espécie mais comum é o P . vivax (99,9%) o resto corresponde a P.
falciparum.
- Não tem se comprovado no Brasil transmissão autoctone do P. ovale (África)
- Hemoglobinopatias (A. falciforme, talasemia, ovalocitose, déficit de G6 PDH)
produzem protecção contra a morte por P. falciparum

5. Ciclo Biológico do Plasmodium

6. Anófeles (esporozoítos) Fígado (merozoítos)
Hemácias (merozoítos- gametócitos)
esquizogonia

7. Manifestações clínicas:
Os sintomas da doença aparecem a partir da fase de
esquizogonia sanguínea do parasito. O período de incubação
varia entre 7 e 14 dias.
- Malária não complicada.
-Malária grave e complicada.

8. Malária não complicada.
- Calafríos
-Febre
- Sudorese
- Mialgia
- Cefaléia
- Náusea
- Vômitos

9. Malária grave e complicada:
• -Prostração, alteração da
consciência, convulsões.
• - Hiperpirexia (> 41º)
• -Edema pulmonar ao Rx de tórax,
hiperventilação e dispnéia.
• - Hemorragia, hipotensão arterial e choque.
• - Icterícia, hemoglobinúria e oligúria.

10. Malária grave e complicada
Alterações laboratoriais:
• - Anemia grave
• -Acidose metabólica, hiperlactatemia.
• -Hipoglicemia
• -Hiperparasitemia
• -Dados de insuficiência renal.

11. Diagnóstico diferencial da malária:
-Dengue
-Leptospirose
-Febre tifóide
-Febre amarela
-Calazar=Lehismaniose Visceral
(É o segundo maior assassino parasitário no mundo, depois
da malária, responsável de uma estimativa de 60 000 casos que morrem
da doença cada ano entre milhões de infecções mundiais. O parasita migra
para os órgãos viscerais como fígado, baço e medula óssea e, se deixado sem
tratamento, quase sempre resultará na morte do anfitrião mamífero. Sinais e sintomas incluem febre, perda
de peso, anemia e inchaço significativo do fígado e baço.)
-Sepse do trato urinário
-Meningoencefalite

12. Visando a inespecificidade dos sinais e
sintomas da malária, a toma de decisões no
tratamento deverá ser definida só após a
confirmação laboratorial da doença, por meio
do análise microscópico da gota espessa do
sangue do paciente ou testes rápidos
imunocromatográficos.

13. Diagnóstico laboratorial:
• 1º Exame microscópico da gota espessa
Baseia-se na observação microscópica dos parasitos nas amostras do
sangue do paciente colhidas por punção e corada pelo método de Walker
ou Giemsa.
• 2º Testes rápidos imunocromatográficos
Baseia-se na detecção dos antígenos do parasito por meio de anticorpos
monoclonais.

14. Comparação entre a Gota espessa e os Testes rápidos imunocromatográficos
Método Exame microscópico da gota espessa Teste imunocromatográfico
Técnica Observação microscópica dos parasitos Detecção dos antígenos do parasito no
no sangue tomado por punção e sangue por meio de anticorpos
corado mediante método de Walker monoclonais
Sensibilidade Permite a detecção de parasitos ainda Sensibilidade superior a 90% para P.
em concentrações baixas no sangue. Falciparum, para densidades maiores
(< 100 parasitos por µl) Permite a que 100 parasitos por µl. Não
diferenciação das espécies de distinguem P. Vivax, P. Ovale e P.
Plasmodium e do estágio de evolução Malariae.
dos parasitos circulantes.
Detecção do nível de parasitemia Permite calcular a densidade de Não medem o nível de parasitemia.
parasitemia em relação ao número de
campos microscópicos examinados.
Durabilidade das mostras Mantem a qualidade por tempo Sua qualidade pode diminuir quando
prolongado após ser armazenado. armazenado por tempo prolongado.
Custo Baixo custo. Elevado custo.
Tempo necessário Uma hora entre a coleta da mostra e o 15-20 minutos. Permite diagnóstico
fornecimento dos resultados rápido.
Determinantes da eficácia -Qualidade dos reagentes. Dispensa o uso do microscópio.
-Pessoal treinado e experiente na -É de fácil execução e interpretação
leitura das lâminas. dos resultados.
-Constante supervisão.

15. Nota: No Brasil os Testes Rápidos
Imunocromatográficos são reservados para
aquelas localidades nas quais o diagnóstico
microscópico é dificultado pela distância
geográfica ou incapacidade local do serviço de
saúde.

16. Condições que indicam gravidade e orientam à
internação do paciente com malária.
- Crianças menores de 1 ano.
- Idosos maiores de 70 anos.
- Todas as gestantes.
- Pacientes imunodeprimidos.
- Pacientes com qualquer um dos seguintes sinais de
perigo para malaria grave:
*Hiperpirexia (>41º) * Convulsões * Vômitos repetidos * Icterícia
*Anemia grave * Hemorragia * Oligúria * Dispnéia
* Hipotensão aterial
* Hiperparasitemia (> 200/campo = > ++++ = > 100 000/mm3)

17. Objetivos do tratamento da malária
O tratamento da malária visa atingir o parasito
em pontos chave
de seu ciclo evolutivo, os quais podem ser
didaticamente
resumidos em:

18.  Interrupção da esquizogonia sanguínea,
responsável pela patogenia e manifestações clínicas
da infecção.
Destruição de formas latentes do parasito no ciclo
tecidual (hipnozoítos), das espécies P. vivax e
P. ovale, responsáveis pelas recaídas tardias.
 Interrupção da transmissão do parasito, pelo uso
de drogas que impedem o desenvolvimento das
formas sexuadas (gametócitos)

19. Aspectos a ter em conta na hora de estabelecer o
tratamento especifico da malária:

 Espécie do Plasmódio infestante (pela especificidade dos
esquemas terapêuticos a serem utilizados)
 Idade do paciente (Pela maior toxicidade em crianças e idosos)
 História de exposição anterior à infecção (Os
primoinfectados tendem a presentar formas mais graves da
doença)
 Condições associadas tais como gravidez e outros
problemas de saúde.
 Gravidade da doença (pela necessidade de internação e o
uso de esquemas terapêuticos especiais de antimaláricos.)

20. TRATAMENTO

21. Malaria não coplicada
Infecção pelo P. vivax ou P. ovale:
Esquema Curto
Cloroquina ----------------------3 dias
Primaquina ----------------------7 dias

22. Malária não complicada
Infecção pelo P. vivax ou P. ovale:
Esquema longo
Cloroquina -------------------------3 dias
Primaquina ------------------------14 dias

23. Malária não complicada
Infecção pelo P. malariae para todas as idades e
infecções pelo P. vivax e P. ovale em gestantes e
crianças menores de seis meses.
Cloroquina -------------------------------- 3 dias

24. Malária não complicada
Tratamento preventivo das recaídas pelo P.
vivax e P. malariae
Cloroquina ----------------Semanal por 12 semanas

25. Tratamento das infecções por P. falciparum com a
combinação de:
Artemeter + lumefantrina-------------- 3 dias
-Recomenda-se administrar o comprimido junto com alimentos.
- Não administrar a gestantes durante o primeiro trimestre de
gravidez, nem crianças menores de 6 meses

26. Tratamento das infecções por P. falciparum com
a combinação de:
Artesunato + mefloquina --------------- 3 dias
-Recomenda-se administrar o comprimido junto com alimentos.
-Não administrar a gestantes durante o primeiro trimestre de
gravidez, nem crianças menores de 6 meses

27. Esquema de segunda escolha, recomendado
para o tratamento das infecções por
Plasmodium falciparum com:
Quinina -----------------------------3 dias
Doxiciclina --------------------------5 dias
Primaquina -------------------------6º dia
-A doxiciclina não deve ser dada a gestantes ou crianças menores de 8 anos.
- A primaquina não deve ser dada a gestantes ou crianças menores de 6 meses.

28. Tratamento para infecções mistas
Infecção mista por P. falciparum e P. vivax (ou P.
ovale) droga esquizonticida sanguínea
eficaz para o P. falciparum, primaquina
(esquizonticida tecidual).
Se a infecção mista for pelo P. falciparum e P.
malariae, o tratamento deve ser dirigido
apenas para o P. falciparum (esquizonticida
sanguínea )

29. Infecções mistas
Para crianças menores de 6 meses e gestantes
no 1o trimestre tratar apenas malaria por P.
falciparum
Não administrar primaquina para gestantes.
Administrar os medicamentos
preferencialmente às refeicoes.
Se surgir icterícia, suspender a primaquina.

30. Tratamento em gestantes e crianças
menores de seis meses
P. falciparum durante o primeiro trimestre de
gravidez e em crianças menores de 6 meses
deve ser utilizada apenas a quinina (3 dias)
associada à clindamicina (5 dias).

31. Tratamento em gestantes e crianças
menores de seis meses
2º e 3º trimestres da gestação combinação de
artemeter+lumefantrina ou
artesunato+mefloquina podem ser utilizadas
com segurança; a doxiciclina é contra-
indicada, enquanto a clindamicina pode ser
usada com segurança em associação com
quinina.

32. Tratamento em gestantes e crianças
menores de seis meses
Os derivados da artemisinina (ACT)podem ser
usados no primeiro trimestre de gestação em
casos de malária grave, caso seja iminente o risco
de vida da mãe.
Gestantes e crianças menores de 6 meses com
malária pelo P. vivax ou P. ovale devem receber
apenas cloroquina para o seu tratamento, uma
vez que a primaquina contra-indicada nessas
situações pelo alto risco de hemólise.

33. Tratamento em gestantes e crianças
menores de seis meses
Após um segundo episódio de malária por
P. vivax ou P. ovale (recaída), toda gestante
deverá receber o tratamento convencional
com cloroquina e, em seguida, iniciar o
esquema de cloroquina semanal profilática,
durante 12 semanas, para prevenção de novas
recaídas. O mesmo se aplica para crianças
menores de 6 meses.

34. Tratamento em gestantes e crianças
menores de seis meses
Gestantes e crianças menores de 6 meses com
malária pelo P. malariae devem receber
tratamento com cloroquina normalmente

35. Malária por P. falciparum complicada
ESQUEMAS DE TRATAMENTO
RECOMENDADOS

36. Malária por P. falciparum complicada
ESQUEMAS DE TRATAMENTO
RECOMENDADOS

37. Malária por P. falciparum complicada
ESQUEMAS DE TRATAMENTO
RECOMENDADOS

38. A QPX (QUIMIOPROFILAXIA) deve ser
reservada para situações específicas, na qual o
risco de adoecer de malária grave por P.
falciparum for superior ao risco de eventos
adversos graves relacionados ao uso das
drogas quimioprofiláticas

40. Bibliografia utilizada
-Harrison. Medicina Interna: Malária. 17ª edição. Rio de Janeiro:
McGraw-Hill Interamericana do Brasil, 2008.
-Cor Jesus Fernandes Fontes et al. Guía prático de tratamento da
malária no Brasil. 1ª edição. Esplanada dos Ministérios. 2010.
Disponivel em:
http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/guia_pratico_tratame
nto_malaria_brasil_2602.pdf. Acceso en 29 de janeiro de 2012.
- Luis Buzón Martín et al. MIR. Infecciosas y microbiología.
Parasitología. Malaria (Paludismo). 3ª edición. Madrid. 2006.