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惠南镇日间照料中心设计方案2
- 3. 第一部分 概要
一、社区背景
惠南镇曾一直是原南汇区的政治、经济、文化中心，城镇化程度较高，管辖
面积66.78平方公里，户籍人口114069人，有29个行政村，21个居委，其中城内
为镇区，城外为乡村。惠南镇的老龄化程度较高，21个居委60岁以上的户籍老年
人口有7000多人；29个行政村60岁以上的户籍老年人有17000多人，总计24000
人左右。其中，独居以及孤老的老人有700多位。
在为老服务方面，惠南镇具有较好的为老服务设施、服务团队与服务基础。
首先，在服务设施方面，惠南镇建有社区文化活动中心，同时在每个居委（行
政村）也建有供老年人活动的场所；位于惠南镇中心的老年大学开设各类学习班，
目前已经有 500 名老年学员，成为了低龄老人活跃的地方；此外，古钟园等公园
也是老年人经常聚集并且开展活动的地方；还有位于惠南镇人民西路的金秋苑更
是很多老年人特别是老年艺术团体聚集和活动的场所；另外，惠南镇还设有三个
助餐点，分别位于老年人较多的听潮路、荡湾居委以及人民西路的金秋苑，为有
需要的老年提供助餐服务。
其次，在服务团队方面，惠南镇居家养老是一个非常重要的团队，目前服务
对象有将近 1000 名，主要提供清扫、聊天、读报等服务内容；惠南镇老年协会
以及各个居委（村）的老年协会也是为社区养老事业做出重大贡献的一个团队，
服务内容和服务对象涵盖老年人生活的各个方面；此外，惠南镇还有三支较为正
式的为老服务团队，分别负责“助老”“助乐”“维稳”三方面的工作；除了这
、 、
些较为正式的服务团队，在惠南镇还活跃着多支老年人组成的各类艺术团队，这
些也形成了社区老人重要的支持网络。
二、需求评估与资源分析
新途项目组在进入惠南镇几个月以来，通过个别访谈、座谈会等多种形式对
目标社区内的基本情况进行了有效探访，并在此基础上逐渐发掘惠南镇老人对于
日间照料的需求，同时，对于惠南镇目前为老服务的现状以及可利用的资源也有
3
- 4. 了更加清楚的认识。
1、目标社区内老人群体众多，但是为老服务资源缺乏整合。
访谈中，发现惠南镇为老服务资源较多，如居家养老、非正式的志愿者团队、
各类艺术团体，等，他们的工作都为惠南镇的老年人服务做出了很大的贡献，且
有自己的特色，但是目前大多数都是独自在进行活动。若能够以日间照料中心为
基础，把各类为老服务资源进行整合，实现各个年龄层次、各种需求的老年人的
整合，无疑会对惠南镇的为老服务工作做出更大贡献。
2、社区内公共服务设施供不应求，且居民参与度较低。
据访谈，惠南镇原本有日间照料中心，但是由于活动缺乏、管理不善等多种
原因，原日间中心几乎没有老人前往，导致无法继续运营。同时，访谈中，发现
社区内仍有相当一部分老人需要有效的日托服务，特别是一些身体比较虚弱，需
要照顾和康复的老人及其家属。而目前，惠南镇正在装修的日间照料中心地理位
置比较居中，方便社区老年人前往活动，且与老年人聚集的“老年大学”、老年
会所，以及“金秋苑”临近，因此，即将投入运营的惠南镇日间照料中心将是社
区提升为老服务品质的重要契机。
3、居民期待日托服务提供的灵活性和多元化。
在访谈中，居民普遍反映，希望日间照料中心不仅仅是满足他们休息和吃饭
的基本需求；还希望能在这里有老伙伴、有活动、有乐趣；同时，他们希望日间
照料中心能够根据他们的需求，提供灵活的日托服务。
三、新途的工作基础与特色
上海新途社区健康促进社（新途）是一家专门从事社区健康促进的社会组织，
于 2006 年注册于浦东新区民政局。新途的使命是通过发展社区服务，促进社区
居民的健康发展，尤其是弱势群体的健康与发展。新途的核心业务模式是“生活
馆”模式，即以特定人群和主题为特征，在社区运营公共服务设施。从 2008 年
以来，新途已经在全市四个区、10 多个街镇运营不同品牌的生活馆，内容涵盖
老年人健康与照料服务、残疾人社区康复服务、流动人口家庭服务等。其中，浦
东三林镇的“新市民生活馆”、黄浦区外滩街道的“咏年楼生活馆”都取得了良
4
- 5. 好的影响力和社会效益；“常青藤生活馆”通过市级统筹项目，在全市 7 个街道
进行推广。
目前，在新途“咏年楼”品牌下运作的日间照料中心已经有 7 个，均受到了
了中心服务老人以及社会各界的好评。
新途的理念认为，日间照料中心是社区老年人照料服务的一种形式。其特点
是以一个固定的场所为中心，为有需要的老年人提供日间照料和社会支持服务，
其目的是提高客户的生活独立性和社会交往能力，从而提高他们的生活质量。建
立一个有效运营的日间照料中心，是帮助老年人实现高品质晚年生活的重要手段
之一。
目前在各街道开设的老年日间照料中心，存在的共性问题是：由于投入不足，
专业性差，造成大多数日间中心只能招募那些生活能够自理的老人，而且一般只
能起到“看护”的功能，几乎不能开展任何专业性的康复和服务。而且，现有的
日间照料服务与其他类型的老年照料服务（如居家养老服务等）没有形成衔接，
服务提供的方式也缺乏灵活性，使得客户没有选择的余地。这些问题都造成全市
多数日间照料中心运营不良。
在这里，我们借鉴国外先进的经验，结合惠南镇的本土实际，设计出具有综
合照料功能的日间照料中心。同时，为了能够依托日间照料中心，最大限度的整
合社区的为老服务资源，营造高品质的社区老年人生活，在本方案的设计中，我
们不仅仅局限于日间照料中心的运营和实施方案的设计，而是以惠南镇日间照料
中心为基础，对可能存在的惠南镇老年社区活动中心进行了规划。当然，这只是
一个初步的方案设计，具体的可行性还要根据需求方的实际情况也决定。
5
- 6. 第二部分 惠南镇日间照料中心的具体方案
一、服务对象和目标
惠南镇日间照料中心的直接服务对象，是社区中那些需要日间照料的老年
人，即部分丧失家庭独立生活能力，日间需要照料、康复和社会支持服务的老年
人。惠南镇日间照料中心的间接服务对象，则是这些老年人的照料者（配偶、子
女等），减轻他们家庭照顾的压力，同时提高照料技能，获得社会支持。中心的
重点服务对象为以下几类：
� 独立生活能力中度或重度缺损，日间需要看护和辅助性生活照料的老人；
� 患有某些慢性的躯体或精神疾病（轻度中风、轻度老年痴呆等），日间需
要专业康复训练的老人；
� 由于独居和行动不便而长期在家，需要得到社会支持性服务的老年人。
惠南镇日间照料中心的总目标，是提高上述老年人独立生活的能力，同时减
轻家庭照料者负担，提高老年人和家庭的生活质量。
二、服务原则
惠南镇日间照料中心的服务将遵循以下原则：
1、以客户为中心的原则
中心的服务采用客户管理制度，根据不同客户的需求制定个性化服务方案，
选择和配置服务内容和人力资源。
2、公平原则
中心的服务突出公平原则。我们认识到虚弱和残疾的老人、家庭贫困的老人
以及户籍不在本社区的老人，是老年人中的弱势群体。我们的服务不将他们排斥
在外。
3、合作的原则
老年人的照料需求是多方面的。我们充分了解社区内还有其他服务机构和力
6
- 7. 量，并愿意与这些机构和力量建立合作关系，在有需要的时候进行服务购买或转
介。
4、参与的原则
在“增能”理念的框架下，我们充分认识和尊重老年人本人和家庭的权力和
作用。我们将邀请他们参与服务的设计和计划，帮助他们做出最合适他们的选择。
三、服务内容
惠南镇日间照料中心的服务包括以下内容。老人和家庭可以根据自身的需要
进行菜单式选择。
（一）常规服务
个人照料 辅助完成日间的个人生活任务，包括个人清洁、如厕、午休前后
的着装、个人物品的整理和收藏，等。
餐食服务 中心提供午餐和上午及下午的茶点。餐食服务还包括协助有困难
的老人进餐，以及为在营养方面有特殊要求的老人配到营养餐。
洗浴服务 中心提供洗浴服务设施，并由护理员提供辅助，确保老年人洗浴
安全。
小组活动 每日定时由专业社工组织的群体休闲及学习活动，其目的是促进
老年人与他人的交往。活动内容包括读报、生活议题讨论、心情
分享、健康及安全教育，等。
康复训练 以一对一或一对多的形式，由中心签约的专家和护理员完成。内
容包括运动康复、作业治疗（精细运动功能康复）等。
文体活动 每日定时开展音乐/戏曲欣赏、游戏、室内外体育锻炼，等，目的
是增强信号刺激，延缓老年人健康功能的衰退。
外出活动 在护理员的陪伴下，到社区生活及文化场所参加活动，如电影院、
读书馆、博物馆，等。
医疗护理 护理服务由驻中心的护士提供，包括日常体征监测、服药辅助、
7
- 8. 发现问题及时向医院转介，等。
交通 包括家里——中心之间的接送；外出活动的交通，等。
（二）延伸服务
除上述列出的日间服务之外，惠南镇日间照料中心还可以推出三项延伸服
务，以更好的满足家庭，尤其是照料者的需求：
延伸项目名称 目的 内容
延伸服务 1： 为需要照料和 � 在日间中心设置接待室，接待来访者，提
康复服务的老 供基本信息。
个案咨询服务
年人家庭提供
� 在“咨询中心”汇集社区照料机构的信息，
服务咨询和服
为前来咨询的家庭提供多种选择和合理
务建议
化建议。
延伸服务 2： 为社区中失能 � 由专业社工针对家庭照料者组建共性小
失智老人的家 组（一般按照失能老人的疾病类型，如脑
照料者支持小组
庭照料者提供 梗患者、老年痴呆症患者等），定期开展
情感支持服务 小组交流，分享照料经验。
和照料技能培
� 鼓励小组成员开展互助活动，结成对子开
训
展互助和关爱。
� 根据共性小组在照料方面遇到的困难，聘
请专业人员（护理员、医疗人员、康复专
家、心理咨询师等）开展护理和康复技能
的培训
延伸服务 3： 为有需要的家 � 根据客户需要的时间，接收暂时托管服务
庭提供常规服
暂托服务 � 晚上或假期的额外延长服务
务之外的灵活
� 为有需要的家庭提供临时的夜间服务
服务
8
- 9. 四、空间设置
根据日间照料中心的服务内容，惠南镇日间照料中心的场馆将需要具备以下
功能：
接待室 用于接待每日入所时的老人和家庭照料者，进行常规检查和记录。
也用于接待来访者，提供相关信息。按照小客厅的方式陈设，用
（预检室）
于接待。旁边配备办公区（电脑等相关办公设备） 检查区（血压、
、
血糖监测设备）、资料/产品展示区（可随意取阅免费资料，等）
活动室 用于开展日常小组活动和集体的康复活动。配备可移动椅子、小
桌、固定投影幕布和投影仪，等。沿墙设置一些列肢体康复器材。
（棋牌室）
休息室 用于客户卧床休息，配备护理床若干。
个别辅导室 用于个别化的康复和咨询服务。分割为作业治疗区和言语康复区，
配置相应设备。
就餐室（阳光 用于就餐，配有餐桌椅和其他设备（餐后洗漱区，等）
棚餐厅）
浴室 用于老年人洗浴。分干湿两区，干区用于穿衣，安装取暖设施。
卫生间 适合轮椅出入和残疾人使用的卫生间
办公室 项目经理及社工办公场所
五、服务形式
鉴于上述对惠南镇日间照料中心的核心功能的定位，我们建议本中心在初
期采取“委托管理”的运营模式，委托社会组织（新途）进行运作，并以项目外
包的形式进行资助。在此期间，新途将对社区进行能力建设，逐步建立社区内生
的创业团队。为了实现可持续发展，
“惠南镇日间照料中心”最终将成为一个“社
区拥有”的独立的服务实体。
9
- 10. 政府： 购买服务 监督评估
惠南镇日间照料中心
社会组织：社会筹资 社区：参与决策
能力建设 评价服务
六、服务团队
按照项目初期 60 人左右的服务规模（30 名正式招收的客户和 30 名外展服
务客户）来估测，惠南镇日间照料中心的人员构成如下：
主任（1 名） 总体负责中心的日常运营，并保持与街道政府及其他相关部门/机
构的联系。
客户经理（2 负责签约客户，建立客户档案，开展照料和评估并制定个案照料
名） 计划。保持与客户家庭之间的联系，帮助客户解决照料方面遇到
的问题。
10
- 11. 社工（1 名） 负责开展日常社工小组活动，组织文体及外出活动等。
护 理 员 （ 2 负责对客户进行日常照料服务，包括个人照料、基本护理和康复
名） 训练等。对外展服务对象提供上门的短时护理任务。
行政经理（1 负责中心的行政和财务（出纳）工作，以及负责日常接待来访和
名） 提供咨询服务。
保 洁 员 （ 1 为日常照料中心提供保洁服务。
名）
除了上述全职员工以外，中心还需要签约以下专业人员，作为兼职人员，定
期前来提供专业服务。专业人员的劳务支出根据时间和任务另行计算。
护士（1 名） 每日 1—2 小时，负责对老人进行常规监测和记录。同时负责对
护理员进行基本护理技能的培训。
全 科 医 生 （ 1 每周一次，对老年人进行探视和诊断。对长期服药的对象进行
名） 处方。
康复师（1 名） � 每周 1 次（半天），对老年人进行康复指导，查看康复记录；
� 培训护理员和社工开展日常康复训练的技能；
� 安排进行照料者家庭康复技能指导；
精神科医师（1 � 根据客户康复计划制定访问时间表，对有精神健康问题的老
名） 人进行诊疗；
� 定期培训护理员和社工开展日常精神康复训练的技能；
� 安排进行照料者家庭精神/记忆康复技能指导；
11
- 12. 服务人员构成：
能力支持 日间照料 筹资支持
中心主任
全职护士 全职社工 要 主 全职护工 全职协调员
设 任
置 助
� 理
�
根
医疗志愿者 实习社工、社 据
需
团队 工志愿者
以上工作团队的成员来自二个主要渠道：
� 社区“创业者”：在社区内部招募，担任日间照料中心主任和护理员。由
相应社会组织负责对创业者进行领导力建设和团队建设，为实体独立运
营奠定基础。
� 志愿者：来自社区内部和外部，需要进行规范化的招募、培训和管理。
志愿。
七、转介、评估与招收
惠南镇日间照料中心服务对象的招收主要分为自主报名、居委会推荐、健康
大使推荐和居家养老评估中心推荐等途径。中心将对报名和推荐而来的对象进行
深入评估，确定对象的照料需求，并根据个人与家庭的意愿来制定照料服务计划，
并相应的制定支付方式和额度。
在宣传方面，我们将制定《惠南镇日间照料中心》宣传册，通过居委会在社
区发放。在接受报名的同时，我们还将通过居委会，对适宜的老年人进行调查，
12
- 13. 并根据老年人的健康状况和支付能力，进行合理化服务建议。
在宣传招募之后，对潜在的服务对象进行深入的照料评估，是我们服务的关
键环节。评估的环节包括以下功能：
� 根据服务对象的健康状况、生活自理情况和需要康复训练的情况，制定
有针对性的日间照料方案；
� 让家庭成员和照料者尽早介入服务的选择和设计，参与服务方案的制定。
家庭成员的参与包括对服务的选择、对支付方式的选择等。另外，在评
估中发现的照料者的需求，还将成为日间照料的延伸项目——“照料者
支持项目”的内容。
� 对于不适合日间照料服务的案例，可以向其他服务机构（养老院、居家
养老服务社等）进行转介和推荐。如发现某种服务需求还没有机构来提
供，那么就会成为新的社区服务发展目标。新途会筹集资源，通过新的
项目来发现这项服务。
图：惠南镇日间照料中心的转介、评估与招收流程
向其他机
构转介 制定个性化
自主报名
服务计划
开展深入的 提供服务
居委会推荐
生活独立性
评估和照料
需求评估
确定支付标
居家养老评
准和方式
估中心推荐
向家庭及推
荐方反馈
13
- 14. 七、管理流程
1、客户管理
为了体现“以客户为中心”的原则，日间照料中心将采取客户管理的模式，
为老年人设计和提供个性化的照料、康复和社会支持服务。客户管理的核心是根
据客户的需求，灵活、有效的提供个性化服务，并对服务进行持续的监控和评估。
客户管理体现在日间中心服务的各个环节。日间照料服务中心的客户管理流程如
下：
招收对象
指定客 根据服 建立客户 对日常 定期与 进行再评
户经理 务菜单 档案并定 服务进 家庭沟 估，制定新
选择服 时更新 行监控 通，进行 的照料计
务项 服务反 划
为每个客 电子客户 （分类） 家庭反 新的服务
户制定服 档案 服务记录 馈记录 计划，或向
务计划 文档 新的机构
转介
2、业务管理
由于惠南镇日间照料中心的服务对象多为具有特殊需求的老年人，因此我们
的服务不同于简单的看护，必须制定全面和严格的业务管理流程和规范，来确保
服务质量和安全性。中心工作团队将开发以下三类业务管理技术文件，用于规范
各项服务，确保安全和质量。
14
- 15. 表：日间照料中心操作规范
常规服务 护理与康复服务 特护服务
� 《接送服务操作指南》 � 《 生 活 功 能 评 估 手 � 《洗浴辅助操作规范》
册》
� 《社工小组活动操作指 � 《褥疮的预防护理流
南》 � 《用药管理操作规 程》
范》
� 《体锻活动操作指南》 � 《中风患者移动 /搬运
� 《功能康复操作规 操作规范》
� 《外出活动安全手册》
范》
� 《紧急情况处理指
南》
3、信息管理
日间照料中心实施规范的信息管理，分别建立以下两类信息档案，并定期进
行整理。信息管理“客户档案”和“活动记录”两类：
客户档案 服务信息
� 医疗信息/健康档案 � 社工小组活动计划/记录
� 生活独立性评估报告 � 外出活动记录
� （与家庭签订）服务协议 � 文体活动计划（记录）
� 个别化服务计划 � 康复训练计划（记录）
九、成本、收入与支付方式
惠南镇日间照料中心可采取“公建民营”的社会化运作的模式，其营建及日
常经费运作原则遵循以下几条：
1、照料中心为社区公益服务实体，硬件部分（场地和硬件设施）由政府（市、
区、街道三级配套）一次性投入。
15
