中央财政入户问卷最终版
- 1. 发展社区服务,促进人群健康
第二部分 居家老人自理能力与健康评估
本评估问卷用于记忆力减退的长者的评估,目的是通过评估长者的
自理能力和健康状况,为当下照护者提供相应的家庭照护技巧支
持、康复建议,以及为您和家人提供我们适切的帮助,方便您和您
的家人。在问卷询问过程中,如果有不合适的问题,或者我们漏掉
了一些您认为必须要了解的情况,请您告知我们。在此,非常感激
您和您家人的帮助!
个人信息
长者姓名 性别 年龄 民族
家庭电话 手机 联系地址
文化程度 □大专及以上 □高中/技校 □初中 □小学 □文盲
婚姻状况 □已婚 □离婚/分居 □丧偶 □其他
居住状况 □与子女同住 □只与配偶同住 □与保姆同住 □独居 □其他
经济来源 □退休金/养老金 □家庭成员供养 □政府/他人救助 □其他
医保类型 □公费医疗 □基本医疗保险 □大病医保 □商业保险 □无
□配偶 □父母 □兄弟姐妹
照料者 与患者
□祖父母 □邻里 □其它
姓名 关系
紧急联 家庭电话/
系人姓名 手机
__________街道__________居委
评估员签名:________ 志愿者签名:________
时间:__________
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关爱失智老人,呵护精神健康 1
- 2. 一、居家老人生活自理情况评估
发展社区服务,促进人群健康
进食 独立□ 需帮助□ 完全依赖□
饮食 普通饮食□ 半流质□ 流质□ 鼻饲□
卧床 梳洗 独立□ 需帮助□ 完全依赖□
□ 洗头洗澡 独立□ 需帮助□ 极大帮助□ 完全依赖□
年份____ 穿衣 独立□ 需帮助□ 完全依赖□
(注:下档格可 坐位 独立□ 需帮助□ 完全依赖□
不必填写) 用厕 独立□ 需帮助□ 依赖□ 尿不湿□
平地行走 独立□ 需拐杖帮助 需助行器□ 需人帮助□
□
轮椅转移 独立□ 需帮助□ 依赖□
非卧床 上下楼 独立□ 需拐杖帮助 需人帮助□ 不能□
□
□ 外出散步 独立□ 家人陪同□ 不外出□ 电梯□ 楼层____
使用电话 独立□ 固定拨打□ 只接不拨□ 不使用□
家电使用 洗衣机□ 电视机□ 微波炉□ 不操作□
操持家务 独立□ 偶尔□ 不操作□
服用药物 自己负责□ 帮助完成□ 依赖□ 拒绝□
精神意识情况 健忘□ 冷漠□ 幻觉□ 模糊□ 谵妄□ 嗜睡□
语言交流能力 正常□ 交流不畅□ 交流困难□ 无法交流□
判断能力 正常□ 迟缓□ 异常□ 错误□
定向力 正确□ 需提示□ 不识家人□ 作息混乱□ 方位迷失□ 走失□
听力 正常□ 轻度受损□ 中度受损□ 重度受损□
视力 正常□ 轻度障碍□ 中度障碍□ 重度障碍□
注:视力中度:生活需要照顾;重度:无法适应生活环境而安全照顾自己
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- 3. 其它方法 二、临床健康评估
发展社区服务,促进人群健康
根据患者每日的生活起居做一张日常生活作息表,锻炼以助动运动与主动运动 发展社区服务,促进人群健康
为主。
□脑梗(中风) □冠心病 □高血压 □血管疾病 □关节炎
几月几号 天气 具体时间段 事件 目前患
□骨折 □糖尿病 □甲状腺疾病 □痛风 □白内障
病情况
上午 □肿瘤/癌症 □其他: □无
用药数量:
下午
□无(跳过)
□1 种 □2 种 □3 种 □3 种以上
晚上 用药情
用药方式:□口服 □外用 □注射 □输液 □其他
况
备注:
用药类别:
主动被动运动:如老人自身保健。
以被动运动为主,各关节肌肉按摩,注意防止溃疡、肺炎、营养不良等卧床并 □降压药/降糖药 □抗生素 □解热镇痛 □抗肿瘤
发症,其他方法:如回忆疗法、阅读疗法等。 □中成药 □其他
大小便
失禁:□无 □偶尔 □经常 □有造瘘 □不确定
情况
□无
损伤状
□有,但不严重 □有,较严重 □有,且非常严重 □不确定
况
损伤部位:
□无
疼痛情
□偶尔 □经常 □顽固性疼痛 □无法判断
况
部位:□头痛 □腹痛 □胸痛 □关节痛 □其他
□ 接受过正规康复治疗 □接受过一些康复指导 □不必接受康
康复治 复治疗
疗情况 □ 非常需要但没有 □不清楚
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关爱失智老人,呵护精神健康 8 关爱失智老人,呵护精神健康 3
- 4. 到训练,以达到远期记忆功能训练的目的。
发展社区服务,促进人群健康
(4)智力训练:智力训练与记忆训练是紧密结合在一起的。智力训练效果
好,会促进记忆功能的改进,而记忆功能的改善又会进一步推动健忘智力的恢
复。智力训练是健忘患者康复训练一个非常重要的一部分,对治疗老年痴呆有
重要作用。智力训练分为观察力、自然事物分类能力、数字与数学计算能力、
视觉空间辨识能力与想象力 5 个方面。
(5)观察能力:观察是一种根据一定的目的进行的有组织有比较的持久的知
觉;是以感知过程为基础,但是它已经带有“思维的色彩”,是感知觉的最高
形式,观察是人们认识世界的重要途径。观察能力就是在有目的、有组织、有
思维参与的感知过程中形成的一种稳固的认识能力,是智能构成的一个重要因
素。适当设计一些游戏提高患者观察能力。如:大家找错误、隐藏的戒指、找
区别、找蟑螂、找字、捉迷藏。
(6)自然事物分类能力:分类就是按着一定的标准把事物分成组,即分门别类
的一种思维方法。分类的实质,是为了认识事物之间的差别和联系。分类是从
比较中派生出来的,并且和概括紧密相联。一般地说,只有概括出不同事物之
间的共同属性(一般属性或本质属性)之后,才能对事物进行分类。分类的过程
也伴随着概括活动和概念的形成。分类能力对知识经验的条理化、结构化、系
统化有着重要的影响,训练健忘患者分类能力是智能培养的重要方面之一。适
当设计一些游戏提高患者自然事物分类能力。如:水果分类、蔬菜分类、厨具
分类、车子分类等。
(7)数字与数学计算能力:适当设计一些游戏提高患者数字与数学计算能力。
如:数学计算、数西瓜、数草莓、买菜、数工具、数海豹、数昆虫。
(8)视觉空间辨识能力:空间能力是人们对客观世界中物体的空间关系的反映
能力。空间能力主要包括两个方面:一是空间知觉能力,二是空间想象能力,
空间知觉能力包括形状知觉、大小知觉、深度与距离知觉、方位知觉与空间定
向等方面。空间想象能力是指人对二维图形和对物体的三维空间特征{方位、
远近、深度、形状、大小等}和空间关系的想象能力。适当设计一些游戏提高
患者视觉空间辨识能力。如:事物顶部的分析、四块拼图、倒影训练。
(9)想象力:想象是人们头脑中原有的表象经过加工改造和重新组合而产生新
的形象的心理过程,是一种高级复杂的认知活动。形象性和新颖性是想象活动
的基本特点,它主要处理图形信息,以直观的方式呈现在人们的头脑中,而不
是以词语、符号,以及概念等方式呈现。适当设计一些游戏提高患者想象能
力。如:猜字、虫子吃苹果、反射镜、怪物猜想、爬格子、七巧板拼图、拼
图、同色相溶、推箱子等。
(10)右脑训练:据国外资料分析 1500 例老年性痴呆患者表明,发现其中 90%
为老化废用性痴呆。这种患者在年轻时期,因左脑接受刺激较多,右脑接受刺
激较少,引起右脑相对发育不全;患者对音乐、绘画、游戏不感兴趣,失去生
活目标,意欲低下。使用一些右脑功能训练游戏,使患者能够进行脑活性化训
练,对右脑后半部意欲中枢进行感性刺激,使脑功能得到明显改善。如:麻将、
五子连珠、象棋、跳棋。
(11)教授日常生活中的物品再学习,如如何扫地、烧水等。
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- 5. 附:相关康复指导建议细则
发展社区服务,促进人群健康 发展社区服务,促进人群健康
第三部分 居家生活康护建议
具体操作方法:
1.增加互动性:可多参与社会活动,和朋友一起聊聊天。 日常生活照料建议
2.培养兴趣爱好:如钓鱼、下棋、打电脑等。
3.加强运动;练习太极拳、平衡操等。 增加日常生活互动性 □ 努力培养兴趣爱好 □
4.均衡的饮食和充足的水分:选用低脂肪、高蛋白的食物,如低脂牛奶、黄 第
加强运动 □ 均衡的饮食和充足的水分 □
豆、虾、鱼、蛋、紫菜等。此外还应减少食物中糖及盐的份量。 一
5.避免情绪波动过于频繁:保持稳定的情绪,避免发生争吵。 避免情绪波动过于频繁 □
6.家人的支持:家人经常和老人沟通,使老人能够说出自己心中的困惑,保持 类
其他:
健康的身体心理状态。
7.根据病人情况,可适当的进行记忆、认知训练。
回忆方法干预 □ 音乐方法干预 □ 认知训练 □
回忆疗法 第
患有健忘的老人,往往对久远的,甚至儿时的事情记忆深刻。卧室内,最好悬 记忆训练 □ 亲人图像记忆训练 □ 智力训练□ 观察能力□
挂个人或夫妻的照片,以反复提醒老人卧室究竟是属于谁的;在餐厅,可以挂 二
数字与数学计算能力□ 视觉空间辨识能力□ 想象力□
上与亲朋好友的合照,让他们感受到他人的关爱。如果能在吃饭时,与老人聊 类
聊过去的事情,相信他们一定会非常高兴。此外,在屋内的每个房门上用不同 日常生活能力训练□
图片或照片来做区分;在老人使用的电话上,设置或贴上亲朋好友的图片,这
其它:
些都是延缓老年痴呆症发生的有效方式。
音乐疗法 第 心理辅导□ 情感交流 □ 宣泄情感 □ 培养新的生活方向 □
(1)选择她/他们那个时代具有代表性的音乐
(2)尽量以轻音乐治疗为主 三 提供心里急救□ 家人聚会 □ 朋友聚会□
(3)功能恢复,音乐可以刺激储存的记忆,使病人想起自己是谁,曾今有什 类
么事情发生。
(4)改善睡眠 居家安全建议
(5)增加感觉能力
(6)可以尝试一些简单的乐器让患者弹奏。 浴室铺防滑垫 □ 厕所安装扶手□ 座位配备扶手□
认知训练
(1)记忆训练:训练记忆力被称为脑细胞的“体操运动”。经常做这种“体 居室电线布置 □ 房间台阶颜色标注□ 晚间照明 □
操”,可以防止脑的老化,是健脑的良方。流行病学调查发现,文化程度高的 其他:
老人其老年痴呆发生率明显低于文化程度低的老人。
(2)记忆训练过程注意事项:应根据病人的实际情况选择训练的难度,如果
难度太高,一方面病人无法完成,另一方面加重了病人的精神负担,造成不良 康复护理建议
情绪反应;病人不但会拒绝配合训练,有的甚至会产生心理阴影。
(3)亲人图像记忆训练:用数码相机给患者比较亲近的人员照相,然后可以
利用录音设备给图像配音。并将图片文件与声音文件一起保存入计算机。然后
就可以进行亲人图片记忆训练了,还可以对患者进行长时记忆训练:将患者以
前的照片输入到计算机中,训练时可以将该照片显示出来,由康复医师对患者
进行提问,由患者进行回忆回答。该方法可以激发患者对于与照片有关的时
间、地点、人物、环境的回忆。在进行回忆的过程中能够使患者的脑部功能得
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关爱失智老人,呵护精神健康 6 关爱失智老人,呵护精神健康 4
- 6. 第三部分 居家生活康护建议
发展社区服务,促进人群健康
日常生活照料建议
增加日常生活互动性 □ 努力培养兴趣爱好 □
第
加强运动 □ 均衡的饮食和充足的水分 □
一
避免情绪波动过于频繁 □
类
其他:
回忆方法干预 □ 音乐方法干预 □ 认知训练 □
第
记忆训练 □ 亲人图像记忆训练 □ 智力训练□ 观察能力□
二
数字与数学计算能力□ 视觉空间辨识能力□ 想象力□
类
日常生活能力训练□
其它:
第 心理辅导□ 情感交流 □ 宣泄情感 □ 培养新的生活方向 □
三 提供心里急救□ 家人聚会 □ 朋友聚会□
类
居家安全建议
浴室铺防滑垫 □ 厕所安装扶手□ 座位配备扶手□
居室电线布置 □ 房间台阶颜色标注□ 晚间照明 □
其他:
康复护理建议
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