Bài giảng tiếp cận điện tâm đồ ECG

1. BS Đinh Huỳnh Linh
Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam
Bộ môn Tim mạch, trường Đại học Y Hà Nội
ĐIỆN TÂM ĐỒ CƠ BẢN
Điện tâm đồ cơ bản
Những nguyên lý cơ bản của ghi
điện tâm đồ
Các bước tiếp cận đọc điện tâm đồ
Thực hành đọc điện tâm đồ và thảo
luận
1
2

2. Nắm được các nguyên lý cơ bản của ghi điện tâm đồ
1.Các chuyển đạo điện tim trên mặt cắt dọc và mặt cắt ngang
2.Giải phẫu hệ thống dẫn truyền trong tim
3.Nguyên lý sóng dương và sóng âm
4.Các sóng điện tâm đồ
Biết cách đánh giá điện tâm đồ:
1.Nhận biết nhịp xoang
2.Tính được tần số tim
3.Nhận biết trục điện tim
4.Khoảng PR, QRS
5.Nhận biết tình trạng tăng gánh buồng tim
6.Đánh giá tình trạng thiếu máu cơ tim
Mục tiêu
3
4

3. Hai mặt phẳng của
các chuyển đạo điện tâm đồ
Mặt phẳng đứng dọc Mặt phẳng cắt ngang
Hệ thống dẫn truyền của tim
Nút xoang - Nút nhĩ thất - His - Nhánh phải + nhánh trái - Purkinje
5
6

4. Khi sóng khử cực đi về điện cực dương,
nó sẽ vẽ một sóng dương lên điện tâm đồ
Phức bộ QRS: Sóng dương duy nhất là sóng R
Sóng âm trước sóng R là sóng Q
Sóng âm sau sóng R là sóng S
7
8

5. Sóng P: Khử cực nhĩ
Phức bộ QRS: Khử cực thất
Sóng T: Tái cực thất
Đo chiều cao bằng đơn vị mm: 1 ô = 1 mm = 0.1 mV
Đo chiều dài bằng đơn vị ms: 1 ô = 40 ms = 0.04 s
9
10

6. Điện tâm đồ 12 chuyển đạo khác với monitor theo dõi
chỉ hiển thị 1 trong 3 chuyển đạo DI, DII, DIII
Nguyên tắc đọc điện tâm đồ
1. Đọc tất cả các điện tâm đồ theo cùng một
quy trình
2. Ghi nhớ nguyên tắc, không ghi nhớ con
số cụ thể
3. Chỉ trả lời các câu hỏi nâng cao (rối loạn
nhịp, rối loạn điện giải, một số trường
hợp đặc biệt) sau khi đã trả lời 6 câu hỏi
cơ bản
11
12

7. Các bước tiếp cận đọc điện tâm đồ
Kiểm tra bản ghi điện tâm đồ
1.Có phải nhịp xoang hay không?
2.Tần số tim?
3.Trục điện tim
4.Khoảng PR, phức bộ QRS
5.Phì đại cơ tim và tăng gánh buồng tim?
6.Thiếu máu cơ tim?
Kiểm tra bản ghi điện tâm đồ
5
13
14

8. Kiểm tra bản ghi điện tâm đồ
6
Câu hỏi 1: Nhịp xoang?
- Tìm thấy sóng P ở tối thiểu 1 trong 12
chuyển đạo
- P đi trước QRS một khoảng không đổi
- P dương ở DII, DIII, aVF, V5, V6; âm ở aVR
15
16

9. Câu hỏi 2: Tần số tim?
Tần số tim (CK/phút) = 300 / khoảng RR (số ô lớn)
Tần số tim ≥ 100: nhịp nhanh
Tần số tim < 60: nhịp chậm
Câu hỏi 3: Trục điện tim?
17
18

10. Trục trái:
Dày thất trái
Nhồi máu cơ tim sau dưới
Có đường dẫn truyền phụ bên phải
Trục phải:
Dày thất phải
Tim trẻ em hoặc người gày
Bệnh phổi mạn tính (tim ở tư thế thẳng đứng)
Bệnh tim bẩm sinh có suy tim phải
Trục điện tim
Trục vô định
Gợi ý ổ phát nhịp ở tầng thất
19
20

11. Khoảng PQ (hay PR)
PQ: thời gian dẫn truyền qua nút nhĩ thất
Bình thường
PQ: 120-200 ms (3-5 ô nhỏ)
PQ luôn đều nhau không đổi
PQ dài > 200 ms
PQ > 200 ms: Bloc nhĩ thất cấp I, viêm tim (thấp
tim), hạ kali máu
PQ ngắn < 120 ms
Hội chứng WPW
Khoảng PQ thay đổi:
Bloc nhĩ thất thay đổi (BAV I xen kẽ BAV II, III)
Chủ nhịp lưu động (không phải nhịp xoang)
Khoảng PQ (hay PR)
21
22

12. PQ ngắn: Hội chứng WPW
17
Bình thường
QRS < 120 ms (3 ô nhỏ)
QRS giãn rộng (QRS ≥ 120 ms)
Bloc nhánh trái hoặc nhánh phải
Hội chứng tiền kích thích (WPW)
Suy tim nặng gây giãn buồng tim
Tăng kali máu
Nhịp thất (máy tạo nhịp, ổ phát nhịp thất)
Phức bộ QRS
23
24

13. Bloc nhánh
Bloc nhánh trái
Luôn luôn là bệnh lý
Bloc nhánh phải
Có thể gặp ở người bình
thường
Bloc nhánh
25
26

14. Bloc nhánh
QRS > 120 ms
Hội chứng WPW
17
Xung động không đi theo đường dẫn truyền bình thường
Một phần xung động theo đường dẫn truyền phụ
PR ngắn, QRS giãn rộng, sóng delta
27
28

15. Ngoại tâm thu thất đơn ổ
Ngoại tâm thu thất đa ổ
29
30

16. Ngoại tâm thu thất nguy hiểm
Ngoại tâm thu thất dạng R/T
Câu hỏi 5: Phì đại và tăng gánh buồng tim
Nhĩ phải: DII, V1
Nhĩ trái: DII, V1, V2
Thất phải: V1, V2,
V5, V6
Thất trái: V5, V6,
V1, V2
31
32

17. Dày nhĩ phải: Sóng P cao
Tiêu chuẩn: P ≥ 2.5 mm ở DII, P ≥ 1.5 mm ở V1
Dày nhĩ trái
Sóng P rộng ≥ 120 ms ở DII
Sóng P hai pha ở V1, pha âm ≥ 1 mm,
dài ≥ 40 ms
33
34

18. RV1 ≥ 7 mm
RV1 + SV5 (hoặc SV6) ≥ 10.5 mm
Tăng gánh thất phải
Dày thất phải
35
36

19. Dày thất trái
Tiêu chuẩn Sokolow-Lyon:
RV5 (hoặc RV6) + SV1 ≥ 35 mm
Dấu hiệu tăng gánh thất trái trên điện tâm đồ
20
Dày thất trái
T âm không đối xứng ở V4-V6
ST-T biến đổi trái chiều QRS
37
38

20. Câu hỏi 6: Thiếu máu cơ tim?
Sóng Q sâu
Sóng T đảo
chiều (âm)
ST chênh lên
hoặc chênh
xuống
Sóng Q hoại tử
39
40

21. QS
Braunwald’s Heart Diseases. Exercise Stress Testing
1: PQ (đường đẳng điện)
2: Điểm J
ĐOẠN ST SO VỚI ĐƯỜNG ĐẲNG ĐIỆN
ST chênh lên > 1 mm ở chuyển đạo ngoại biên,
hoặc > 2 mm ở chuyển đạo trước tim
41
42

22. SÓNG T ÂM
8
Làm thế nào để đọc được điện tâm đồ
một cách có hệ thống?
Rất đơn giản: Hãy trả lời lần lượt 6 câu hỏi
Đó đều là những câu hỏi bạn có thể trả lời được
43
44

23. BS Đinh Huỳnh Linh
Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam
Bộ môn Tim mạch, trường Đại học Y Hà Nội
ĐIỆN TÂM ĐỒ NÂNG CAO
Điện tâm đồ
nâng cao
45
46

24. Điện tâm đồ nâng cao
1. Điện tâm đồ bệnh nhân NMCT
2. Một số rối loạn nhịp tim thường gặp
3. Một số tình trạng nặng và nguy hiểm, gồm
cả ngộ độc thuốc, rối loạn điện giải
Điện tâm đồ trong nhồi máu cơ tim
1.Chẩn đoán xác định
2.Chẩn đoán định khu
3.Đánh giá giai đoạn
4.Tiên lượng
5.NMCT và bloc nhánh trái
47
48

25. Các giai đoạn biến đổi ST-T trong nhồi máu cơ tim
B. T cao nhọn
C-D: ST chênh lên
E: T âm
49
50

26. Chẩn đoán định khu NMCT dựa vào chuyển đạo có đoạn ST chênh lên
Đoạn ST chênh xuống không có giá trị chẩn đoán định khu
NMCT tr­íc rộng
51
52

27. NMCT sau d­íi
76
Nhồi máu cơ tim trước rộng
53
54

28. 78
Nhồi máu cơ tim sau dưới
Vai trò của chẩn đoán định khu NMCT
1.Tiên lượng
NMCT trước rộng tiên lượng nặng hơn
2.Bù dịch
• NMCT trước rộng dễ dẫn đến suy tim trái và phù phổi
cấp: không truyền dịch
• NMCT sau dưới có suy thất phải, cần bù dịch
3. Rối loạn nhịp
NMCT sau dưới dễ dẫn đến rối loạn nhịp chậm, xem xét đặt
máy tạo nhịp sớm
55
56

29. ST chênh lên DII,
DIII, aVF, V4-V6
ST chênh xuống
V1, V2, V3
21
Hình ảnh “soi gương”
43
Nhồi máu cơ tim sau dưới
Chuyển đạo tim phải
57
58

30. Các chuyển đạo V3R, V4R
Những yếu tố tiên lượng nặng
1.NMCT ST chênh lên tiên lượng nặng hơn NMCT không ST
chênh lên
2.Không phải nhịp xoang (rung nhĩ, bloc nhĩ thất, nhịp
nhanh thất)
3.Tần số tim > 100 hoặc < 60
4.ST chênh lên ở aVR
5.Tổng ST chênh lên > 8 mm
6.Hình thái của NMCT cấp theo từng giai đoạn
7.Lâm sàng: Huyết động, Killip, tình trạng đau ngực...
59
60

31. Điện tâm đồ NMCT
ở bệnh nhân bloc nhánh trái
Tiêu chuẩn Sgarbossa:
• ST chênh lên > 1 mm ở các chuyển đạo có QRS dương: 5 điểm
• ST chênh xuống > 1 mm ở V1-V3: 3 điểm
• ST chênh lên > 5 mm hoặc > 1/4 chiều sâu sóng S ở các chuyển đạo
có QRS âm: 2 điểm
Tổng ≥ 3: độ nhạy 36%, độ đặc hiệu 90%
Điện tâm đồ NMCT
ở bệnh nhân có bloc nhánh trái
• Trong bệnh cảnh lâm sàng của NMCT, bloc nhánh trái
mới xuất hiện có giá trị chẩn đoán như biến đổi ST
• Ở bệnh nhân có bloc nhánh trái, chẩn đoán NMCT
không đơn giản
• Tiêu chuẩn Sgarbossa có độ đặc hiệu cao nhưng độ
nhạy không cao
• Điện tâm đồ trong nhồi máu cơ tim có biến đổi động
học theo thời gian
• Bloc nhánh trái luôn luôn là bệnh lý
61
62

32. Điện tâm đồ
ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim
1.Dấu hiệu thiếu máu cơ tim:
• Sóng Q
• ST chênh lên hoặc chênh xuống
• T âm
2.Chẩn đoán định khu: trước rộng, sau dưới
3.Đánh giá giai đoạn
4.Các yếu tố tiên lượng nặng
5.Tiêu chuẩn Sgarbossa
Điện tâm đồ
rối loạn nhịp tim
63
64

33. Các cách phân loại rối loạn nhịp tim
1.Theo tần số tim:
- Nhịp nhanh: TS > 100 CK/phút
- Nhịp chậm: TS < 60 CK/phút
2. Theo vị trí
- Trên thất: QRS thanh mảnh
- Thất: QRS giãn rộng
3. Căn nguyên
- Rối loạn tạo xung: ổ phát nhịp bất thường
- Rối loạn dẫn xung: dẫn truyền xung động bất thường
4. Lâm sàng
- Lâm sàng ổn định: còn thời gian để chẩn đoán xác định
- Lâm sàng không ổn định (mất huyết động, ngất, thỉu,...)
Xử trí cấp cứu: sốc điện, ép tim, adrenaline, đặt máy tạo nhịp
Mục tiêu
1.Tiếp cận chẩn đoán và xử trí rối loạn nhịp nhanh
2.Tiếp cận chẩn đoán và xử trí rối loạn nhịp chậm
3.Rung nhĩ
4.Ngoại tâm thu thất
5.Nhịp nhanh thất, xoắn đỉnh
6.Rung thất
7.Các loại bloc nhĩ thất
65
66

34. Rối loạn nhịp nhanh
Nhịp nhanh: tần số > 100 CK/phút
3 câu hỏi cơ bản:
1. Bệnh nhân còn mạch không?
2. Bệnh nhân có rối loạn huyết động không?
3. QRS thanh mảnh hay giãn rộng, nhịp tim có đều
không?
TIẾP CẬN BỆNH NHÂN CÓ CƠN NHỊP NHANH
Định nghĩa cơn nhịp nhanh: nhịp tim > 100 lần/phút
Phân loại: QRS thanh mảnh (QRS < 120ms) và QRS giãn
rộng (QRS > 120ms)
Khai thác bệnh sử: Phát hiện các triệu chứng đau
ngực, khó thở, ngất; các triệu chứng của suy tim như
khó thở khi gắng sức, phù chi; triệu chứng viêm?
Tiền sử có bệnh tim thực thể (bệnh van tim, bệnh mạch
vành), tim bẩm sinh, bệnh nội tiết (tuyến giáp, tuyến
thượng thận)
Tiền sử gia đình có người bị rối loạn nhịp tim, hội
chứng QT kéo dài, có tim bẩm sinh?
Khám lâm sàng: toàn trạng, triệu chứng của suy tim,
bệnh lý van tim, bệnh mạch vành?
67
68

35. Câu hỏi 1: BN còn mạch không?
BN mất mạch bẹn (Pulseless
Arrest): Nhịp nhanh thất vô mạch
hoặc rung thất
Xử trí như cấp cứu ngừng tuần hoàn
Sốc điện không đồng bộ 360J
Ép tim ngoài lồng ngực
Adrenaline 1mg (TM) mỗi 3-5 phút
Câu hỏi 2: BN có rối loạn
huyết động không?
Rối loạn huyết động: ý thức lơ mơ, tụt áp,
có các triệu chứng của sốc.
Nếu có rối loạn huyết động: Sốc điện đồng bộ
Rung nhĩ, cuồng nhĩ, cơn nhịp nhanh kịch
phát trên thất: liều khởi đầu 50-100J
Nhịp nhanh thất đơn dạng: liều khởi đầu
100J
Đặt đường truyền tĩnh mạch, dùng an thần
nếu có thể (midazolam, propofol)
69
70

36. Câu hỏi 3: QRS thanh mảnh hay giãn rộng?
Nhịp tim có đều hay không?
QRS < 120ms
Nhịp đều: Cơn nhịp nhanh kịch phát
trên thất, nhịp nhanh xoang, nhịp
nhanh nhĩ
Nhịp không đều: Rung nhĩ,
cuồng nhĩ, nhịp nhanh nhĩ đa ổ
QRS > 120ms
Nhịp đều: Nhịp nhanh thất, nhịp
nhanh trên thất có dẫn truyền
lệch hướng
Nhịp không đều: Rung nhĩ có WPW,
xoắn đỉnh, nhịp nhanh thất đa ổ
Những yếu tố tiên lượng xấu
của cơn tim nhanh
QRS giãn rộng
QRS không đều
Tần số tim quá nhanh
Có biểu hiện rối loạn huyết động trên
lâm sàng: đau ngực, khó thở, tụt HA, vã
mồ hôi lạnh,...
71
72

37. Nhịp nhanh nhĩ đa ổ
Nhịp tim không đều
Tần số > 100 CK/phút
Nhiều sóng P’ với hình thái khác nhau,
dẫn đến nhiều phức bộ QRS hình thái
khác nhau
QRS thanh mảnh
Nhịp nhanh nhĩ đa ổ
73
74

38. Nhịp nhanh nhĩ đa ổ
P PP’
P’
P P
P P
P P
P P
P P
Rung nhĩ
Nhịp tim không đều
Tần số > 100 CK/phút
Không thấy sóng P, nhiều sóng f, tần số
400-600 CK/phút
Dẫn đến nhiều phức bộ QRS hình thái khác
nhau
QRS thanh mảnh
75
76

39. Những ổ phát nhịp bất thường ở BN rung nhĩ
Rung nhĩ
Rung nhĩ: QRS không đều, thanh mảnh 55
77
78

40. Rối loạn nhịp thất
QRS > 120ms
Ngoại tâm thu thất đơn ổ, đa ổ
Nhịp nhanh thất đơn dạng, đa dạng
Xoắn đỉnh
Rung thất
Nhịp nhanh thất đơn dạng: QRS đều, giãn rộng
56
79
80

41. Nhịp nhanh thất đa ổ: QRS không đều, giãn rộng
57
Xoắn đỉnh
Thường do hội chứng QT kéo dài, rối loạn điện giải, ngộ độc thuốc
81
82

42. Xoắn đỉnh
Rung thất
60
83
84

43. Rung thất
Khi rung thất: chỉ có sốc điện mới có thể cứu được BN
Rung thất
85
86

44. Rối loạn nhịp chậm
Nhịp chậm: tần số < 60 CK/phút
2 câu hỏi cơ bản:
1. Bệnh nhân còn mạch không?
2. Bệnh nhân có triệu chứng (mệt, thỉu, ngất)
không?
Câu hỏi 1: BN còn mạch không?
BN mất mạch bẹn (Pulseless
Arrest): Vô tâm thu hoặc phân ly
điện cơ
Xử trí như cấp cứu ngừng tuần hoàn
Ép tim ngoài lồng ngực
Adrenaline 1mg (TM) mỗi 3-5 phút
87
88

45. Vô tâm thu
Vô tâm thu
83
89
90

46. Câu hỏi 2: BN có triệu chứng không?
Atropin tiêm tĩnh mạch
Dopamine, dobutamine
Đặt máy tạo nhịp
Rối loạn nhịp chậm
Nhịp chậm: tần số < 60 CK/phút
Nhịp chậm thường gặp:
Do nút xoang: nhịp chậm xoang, hội
chứng nhịp nhanh nhịp chậm
Do đường dẫn truyền: Bloc nhĩ thất
cấp 1, cấp 2, cấp 3
91
92

47. • Nút xoang phát xung nhưng quá chậm
Nhịp chậm xoang
Bloc nhĩ thất
BAV 1: Không có nghẽn dẫn truyền, chỉ là
dẫn truyền bị trễ
BAV 2: Nghẽn dẫn truyền từng lúc
BAV 3: Nghẽn dẫn truyền nhĩ thất hoàn toàn
93
94

48. Blốc nhĩ thất
Bình thường BAV I: mọi xung động đều dẫn truyền
qua nút nhĩ thất, nhưng chậm
BAV II: một số không dẫn truyền
qua nút nhĩ thất
BAV III: tất cả không dẫn
truyền qua nút nhĩ thất
Blốc nhĩ thất cấp 1
Block nhĩ thất cấp 1 là rối loạn nhịp do trễ dẫn truyền xung động từ
nhĩ xuống thất.
Block nhĩ thất cấp 1 không phải là “nghẽn dẫn truyền” thực sự.
Chính xác hơn, nó là dẫn truyền chậm trễ
Sự trễ này thường gặp ở ngang nút nhĩ thất
Trong nhịp xoang, thời gian tính từ lúc nút xoang khởi phát xung
động, khử cực nhĩ và xung động lan xuống nút nhĩ thất thường <
200ms.
Trong block nhĩ thất cấp 1, khoảng PR > 200 ms
95
96

49. Bloc nhĩ thất cấp 2
Mobitz I, chu kì Wenckebach
Chu kì Wenckebach đặc trưng bởi sự kéo dài dần khoảng PR
Xung động đi qua nút nhĩ thất càng lúc càng cần nhiều thời
gian hơn để dẫn truyền hoàn toàn, cho đến khi một xung động
bị nghẽn hoàn toàn
Chu kỳ Wenckebach
Tần số tim Tần số nhĩ đều. Tần số thất chậm hơn một
chút, thường khoảng 60-90 lần/phút
Nhịp Nhịp nhĩ đều. Nhịp thất không đều
Sóng P Dương, hình dạng, biên độ bình thường. Một số
sóng P không dẫn theo QRS (nhiều sóng P hơn QRS).
Sau nhịp block hoàn toàn. Chu kì bắt đầu lại
QRS < 120 ms
97
98

50. Bloc nhĩ thất cấp 2
Mobitz II
Có những P không dẫn QRS, xen kẽ P dẫn QRS
BAV 2 Mobitz II
Tần só tim Nhịp nhĩ đều. Nhịp thất chậm hơn nhịp
nhĩ (phụ thuộc mức độ block)
Nhịp tim Nhịp nhĩ đều (khoảng P-P đều), nhịp thất
không đều
Sóng P P dương, biên độ và hình dạng bình
thường. Một số sóng P không dẫn theo QRS (P
nhiều hơn QRS)
Khoảng PR trong giới hạn bình thường hoặc kéo
dài. PR đều với những nhịp có dẫn truyền
QRS < 120 ms với những nhịp có dẫn truyền
99
100

51. Bloc nhĩ thất cấp 3
Nhĩ và thất co bóp hoàn toàn độc lập
Tần số tim Tần số nhĩ bình thường. Tần số thất chậm hơn, khoảng 40-60
lần/phút nếu chủ nhịp là bộ nối, khoảng 20-40 lần/phút nếu chủ nhịp nằm ở
thất
Nhịp tim P-P đều, R-R đều (tuy nhiên P và R không liên quan tới nhau)
Sóng P Hình thái, biên độ bình thường
Khoảng PR Không có mỗi liên quan giữa sóng P và phức bộ QRS. Không có
khoảng PR
QRS < 120ms nếu bộ nối phát xung, > 120 ms nếu ổ chủ nhịp ở thất
BAV 3
QRS thanh
mảnh
QRS giãn
rộng
101
102

52. Nhồi máu cơ tim sau dưới dễ dẫn đến bloc nhĩ thất
Làm thế nào để tìm sóng P?
ƣớ
1.Xác định 2 sóng P đi liền nhau
2.Dùng 1 băng giấy vạch 2 vạch phía dưới 2 sóng P, ta có
đoạn PP cơ bản
3.Nhân đoạn PP đó lên 7-8 lần
103
104

53. Một số điện tâm đồ
nguy hiểm
Mục tiêu
1.Hội chứng Brugada
2.Hội chứng QT kéo dài
3.Ngộ độc digitalis
4.Tăng kali máu
105
106

54. 58
Hội chứng Brugada
Hội chứng QT kéo dài
59QTc = QT x √nhịp tim/60 QTc ≥ 460 ms
107
108

55. Ngộ độ digoxin
61
Hình ảnh “bộ ria của Salvador Dali”
Một hoạ sỹ trường phái siêu thực
109
110

56. Tăng kali máu
QRS giãn rộng, T cao nhọn
62
Hạ kali máu
QT kéo dài, ST chênh xuống, T dẹt, sóng U
63
111
112

57. ST chênh lên trong
viêm màng ngoài tim và NMCT
65
ST chênh lên đồng hướng ở tất cả các chuyển đạo
Điện tâm đồ không biến đổi theo thời gian
ST chênh lên dạng “cong lõm”
Tràn dịch màng ngoài tim
Nhịp tim có thể nhanh
Điện thế thấp
Dấu hiệu luân phiên điện học
Có thể có ST chênh lên đồn hướng 66
113
114

58. Điện tâm đồ máy tạo nhịp tim
“Spike” máy tạo nhịp
QRS giãn rộng
Chiều khử cực từ thất 68 115