2015年3月6日　Nagoya DIC forum

1. 熱傷急性期のDIC
に対する
抗凝固療法
JCHO 中京病院 救急科
黒木 雄一 上山 昌史 大須賀 章倫 中島 紳史 宮尾 大樹
松浦 裕司 大熊 正剛 大西 伸也

2. Jackson’s burn model
凝固帯：壊死組織
鬱血帯：半死半生組織
充血帯：生存組織
Zone of stasisの運命は受傷後24-48時間で決まる

3. Zone of stasisを救済するために
 適切な輸液蘇生
 適切な局所療法
 微小血栓予防
組織血流維持

4. 当科における低分子ヘパリン療法の適応
好適応
• 2度熱傷がメインの症例
（Zone of stasisの割合大）
不適応
• 3度熱傷がメインの症例
（Zone of coagulationの割合大）
• 超急性期に外科的治療（減張
切開やデブリ植皮）を要する
症例
（出血の懸念）

5. 広範囲熱傷は高率にDICとなる
Burns 2013; 1157-1161

6. Burns 2013; 1157-1161
Coagulopathyの有無が予後に与える影響が
大きいのは重症よりもむしろ中等症
広範囲熱傷は高率にDICとなる

7. われわれは
熱傷患者に対し
「Zone of stasisの救済」という
局所的な効果を狙って
低分子ヘパリン療法を行ってきた
はたして
全身的な効果はどうか？

8. 目的
低分子ヘパリン療法が
広範囲熱傷急性期の
DICに与える影響
について検討する

9. 対象と方法
• 2011-2014年に当科に入院した広範囲熱傷（TBSA＞20%）のうち，
受傷後8時間以内にICUへ入室したものを対象とした
• 低分子ヘパリン投与群（LMWH(+)）と非投与群（LMWH(-)）とで，
受傷後7日間の急性期DICスコア（日本救急医学会）を比較した
• 低分子ヘパリンはヘパクロン®5000単位をICU入室から24時間かけ
て投与した

10. LMWH(+)
n=32
LMWH(-)
n=18
p value
Age [IQR] 62 [48-78] 58 [38-78] NS
Male (%) 25 (78) 13 (72) NS
Transfer (%) 21 (65) 11 (61) NS
Mechanism (%) Flame 21 (65) 16 (88) NS
Scald 10 (31) 2 (11)
TBSA [IQR] 34 [26-46] 45 [35-69] 0.041
Burn Index [IQR] 19 [14-31] 37 [33-68] 0.002
Inhalation injury (%) 17 (53) 11 (61) NS
APACHE II score [IQR] 9 [6-12] 14 [9-17] 0.022
※Burn Index = 3度熱傷面積＋2度熱傷面積×1/2

11. 0
5
10
15
20
25
30
35
40
0 1 2 3 4 5 6 7
PLT（×104/μL） LMWH(+)
LMWH(-)
Day post burn
p＜0.01

12. 0.90
1.10
1.30
1.50
1.70
0 1 2 3 4 5 6 7
PT-INR LMWH(+)
LMWH(-)
Day post burn
p＜0.01

13. 0
20
40
60
80
100
120
140
0 1 2 3 4 5 6 7
APTT（sec） LMWH(+)
LMWH(-)
Day post burn
p=0.03

14. 0
10
20
30
40
50
60
0 1 2 3 4 5 6 7
FDP（μg/mL） LMWH(+)
LMWH(-)
Day post burn
p=0.055

15. 0
1
2
3
4
5
6
0 1 2 3 4 5 6 7
JAAM DIC score LMWH(+)
LMWH(-)
Day post burn
p＜0.01

16. 0
1
2
3
4
5
6
7
8
0 20 40 60 80 100
LMWH(+)
LMWH(-)
Max DIC score
Burn Index
r = 0.74
p＜0.01

17. 0
1
2
3
4
5
6
7
8
0 20 40 60 80 100
LMWH(+)
LMWH(-)
Max DIC score
Burn Index
r = 0.74
p＜0.01
急性期DICスコアが6点以上になったのはLMWH非投与例だけ

18. 12%
61%
LMWH(+) LMWH(-)
死亡率

19. 考 察
• 選択バイアスの影響がある
LMWHはBurn indexが小さく，重症度の低い患者に投与されていた
• しかし、LMWH投与の有無により，急性期DICスコアや転帰において，
２群の重症度の差を凌駕するほどの著しい差が生じたことから，
LMWHが有効であった可能性は大いにある
• 多施設研究が望まれる
• LMWH以外の抗凝固薬（rTMなど）の有効性についても検討する余地
がある

20. 結 語
• 当科において，Zone of stasisの救済を主目的に行われてきた
広範囲熱傷患者への低分子ヘパリン療法について検討した
• 2度熱傷が主体で，重症度が比較的低い患者に適用されていた
ため，選択バイアスの影響があるものの，低分子ヘパリン療法
は，熱傷によるSIRSからDICへの進展を防止し，広範囲熱傷
患者の転帰を改善させうる可能性が示唆された