accidente radiológico de San Jose de Costa Rica. algunos datos del informe presentado.

1. ACCIDENTE
RADIOLOGICO
SAN JOSE, COSTA RICA
22. AGOSTO.1996

2. QUE
OCURRIÒ
 En julio de 1997, el OIEA recibió una petición del Gobierno de
Costa Rica para que prestara su asistencia en la evaluación de una
sobreexposición de pacientes de radioterapia en San José (Costa
Rica).
 El suceso que desencadenó el incidente tuvo lugar en el Hospital
San Juan de Dios en San José el 22 de agosto de 1996, al sustituir
una fuente de radioterapia de 60Co.
 En el momento de calibrar la nueva fuente se cometió un error de
cálculo en la tasa de dosis.

3. QUE
OCURRIÒ
 Esto provoco que se le
suministrara a los
pacientes una dosis
mayor a la prescrita la
tasa de exposición había
superado entre un 50% y
un 60% la tasa estimada
previamente.

4. QUEOCURRIÒ
El 27 de septiembre de
1996 se detienen los
tratamientos (34 días
después). Hasta ese
entonces se habían
tratado 115 pacientes.
 Ante la gravedad de las
sesiones se solicita ayuda
official al OIEA

5.  Partiendo de la clasificación temporal de efectos de
la exposición a la radiación a los niveles elevados
usados en la radioterapia, que se dividen en agudos
(surgen en los 6 meses posteriores a la exposición),
subagudos (de 6 a 12 meses después de la
exposición) y crónicos (a partir de 12 meses después
de la exposición), se observó que los pacientes
sobrevivientes irradiados en el accidente padecían
sobre todo secuelas subagudas y crónicas.
 Muchos de los pacientes con sobreexposición
presentaron al principio úlceras epiteliales, mucositis
grave, náuseas, vómitos y diarrea, aunque la índole
de los síntomas agudos iniciales dependía de la zona
irradiada del cuerpo.

6.  Los graves problemas físicos
actuales ocasionados por la
sobreexposición de los pacientes
afectan a varios sistemas orgánicos
concretos:
 en primer lugar, el sistema nervioso
central;
 en segundo, la piel;
 en tercero, el aparato
gastrointestinal;
 por último, el sistema
cardiovascular.
 Todos ellos revisten una
importancia crucial en este
accidente debido a su
radiosensibilidad y porque, en
general, los tumores tratados
estaban en la cabeza y en el cuello,
o bien en el mediastino o en la
pelvis.

7. Se considera que la
dosis de tolerancia
para todo el
cerebro es de
alrededor de 55Gy
fraccionados en 5 -
6 semanas. Para la
médula espinal las
dosis de tolerancia
son más bajas que
para el cerebro

9. PacienteNº 44:
recibió 31Gy en
dos fracciones de
15,5Gy cada
una. Desarrolló
una ulceración
en ambos lados
de la vulva

10. Paciente Nº 8:
recibió 70Gy en 20
fracciones, pero
con un tratamiento
en días alternos. De
hecho, se
administró a la piel
56Gy en 10
fracciones, es decir,
5,6Gy por fracción.
Desarrolló fibrosis
sacral grave.

11. Paciente Nº 83: recibió una dosis total de 72 Gy (AP/PA) en 25 fracciones
en el intestino y 12 Gy en campos laterales en 5 fracciones. Reaccionó
con hemorragia rectal continua, diarrea, anemia y pérdida de peso. Se
calcula que su tratamiento equivale biológicamente a unas 50 fracciones
de 2 Gy cada una con una dosis total de unos 100 Gy en el intestino
Hay una variada
radiosensibilidad de las
diferentes partes del tubo
digestivo, siendo la parte
más sensible el intestino
delgado. Recto, colon y
estómago siguen en orden
decreciente de sensibilidad.
Estos efectos producen un
síndrome gastrointestinal
mortal cuando gran parte del
intestino es expuesto en
forma aguda a una dosis
mayor de 10 Gy.

12. CONSECUENCIAS
“ DATOS
ACTUALIZADO
S HASTA
JULIO/1999”
20* personas con efectos graves y posibles daños futuros
debido a la sobreexposición.
47*personas con efectos no graves, bajo riesgo o sin efectos
2*personas detuvieron el tratamiento (subdosis)
3*personas no fueron examinadas
16* personas murieron por sobreexposición de acuerdo a el
estudio forense
4*personas muertas con posible relación por sobreexposición
22*personas muertas, no relacionadas a la sobreexposición.
1* persona no se tiene suficientes datos para diagnosticar

13. CONSIDERACI
ONES
GENERALES
 El error humano es la causa más frecuente de los accidentes de
radiación;
 Una máquina en buen estado de funcionamiento no garantiza un
tratamiento adecuado de radioterapia; para ello, es indispensable
disponer de equipos auxiliares y de formación, capacitación,
personal y gestión adecuados;
 Los accidentes de radiación puede provocar importantes secuelas
sicosociales a corto y a largo plazo;
 Los protocolos de radioterapia admitidos permiten un margen
mínimo de error, puesto que se eliminan tanto células normales
como malignas; las sobredosis altas (con un error muy superior al
10%) conllevan una tasa inadmisible de secuelas graves;
 Cuando se reemplazan fuentes de radiación para terapia, la
calibración deben hacerla personas debidamente capacitadas, y se
debe controlar de forma independiente;

14. CONCLUSION
ES
 La falta de una calibración complementaria e independiente, por
ejemplo para delimitar la dosis absorbida, contribuyó a que un
error pasara inadvertido hasta que hubo un accidente. Si se
hubiera dispuesto de la debida defensa en profundidad quizá se
hubiera podido impedir el accidente.
 Algunas deficiencias relacionadas con las disposiciones
administrativas (competencias, gestión, formación y capacitación
y cumplimiento de las normas) coadyuvaron de forma indirecta al
accidente.

15. QUESE DEBE
HACER PARA
QUE NO
OCURRA ESTE
TIPO DE
ACCIDENTES
 Se debe perfeccionar la protección tanto en el diseño y la
construcción de las instalaciones así como en los métodos de
trabajo.
mejorando sobre todo la instalación de la unidad de radioterapia
para que pueda usarse sin limitaciones, y que se aprovechen en
mayor medida los elementos accesorios y los dispositivos auxiliares a
fin de perfeccionar los tratamientos y adaptarlos a las necesidades
de cada caso
se deben aplicar criterios de duplicación, independencia y diversidad
a las tareas críticas para la seguridad tales como la calibración previa
a la entrada en servicio y después de sustituir una fuente.

16. QUESE DEBE
HACER PARA
QUE NO
OCURRA ESTE
TIPO DE
ACCIDENTES
• Las competencias deben estar claramente definidas, hay que elaborar
los procedimientos y vigilar que se cumplan. Deben instituirse
programas suplementarios de capacitación para el personal de
radioterapia. Hay que aplicar, supervisar y hacer cumplir las normas
vigentes lo antes posible. Se debe crear y promover un entorno de
seguridad, y ofrecer cursos de formación y capacitación. Hay que poner
en practica programas de garantía de calidad y mantenimiento que
incluyen:
Verificación de los elementos físicos (fuentes, haces y geometría) y los
elementos clínicos auxiliares (fichas de pacientes) utilizados en el
tratamiento de pacientes;
Verificación de la adecuada calibración y el estado de funcionamiento
del equipo dosimétrico, y comprobación de que la determinación de la
dosis absorbida sea fácil de reconstruir para un laboratorio de dosimetría
estándar;
Control de calidad periódico e independiente;
Participación en prácticas de verificación tales como el servicio postal de
verificación de dosis del OIEA/OMS,