Este documento describe la anatomía de las vías biliares, incluyendo las intrahepáticas, extrahepáticas, la vesícula biliar y el colédoco. Explica las relaciones vasculares y linfáticas de las vías biliares extrahepáticas y la fisiología de la secreción y almacenamiento de bilis. Brevemente menciona la historia de las lesiones de las vías biliares y sus definiciones, epidemiología y mecanismos.

1. Anatomía de la vía biliar y sus
lesiones.
Dr. Julián Zilli García
Médico residente 2° año de Cirugía General
H.R.A.E. “Dr. Gustavo A. Rovirosa Pérez”
4 de mayo de 2013

2. ANATOMIA DE LAS VIAS BILIARES
• VIAS BILIARES INTRAHEPATICAS:
• Se conforman por canalícilos, que se forman de
la unión de los hepatocitos
• Formando los conductos perilobares o de
Hering.
• Conductos biliares que transcurren en el
espacios portales hasta formar los conductos
hepáticos

3. ANATOMIA DE LAS VIAS BILIARES

4. ANATOMIA DE LAS VIAS BILIARES

5. ANATOMIA DE LAS VIAS BILIARES

6. ANATOMIA DE LAS VIAS BILIARES
• VIAS BILIARES
EXTRAHEPATICAS
• Formada por los
conductos hepáticos
derecho e izquierdo,
conducto hepático
común, vesícula
biliar, cístico y
colédoco

7. ANATOMIA DE LAS VIAS BILIARES
• CONDUCTOS HEPATICOS DERECHO, IZQUIERDO y COMUN
• Los conductos hepáticos derecho e izquierdo se unen para formar el
conducto hepático común.
• La unión se encuentra de 0.25 a 2.5 cm de la superficie del hígado.
• El conducto izquierdo es más largo (en promedio 1.7 cm) que el derecho
(0.9 cm, en promedio).
• Las medidas del conducto hepático común son muy variables. Se dice
que aquél no existe si el conducto cístico penetra en la unión de los
conductos hepáticos derecho e izquierdo.
• En la mayoría de las personas, el conducto tiene entre 1.5 y 3.5 cm de
largo.

8. Conductos cistohepáticos
L.J. Skandalakis, J.E. Skandalakis, P.N. Skandalakis, Extrahepatic biliary tract. En: Surgical anatomy and Technique, a pocket manual. 3 ed.
Atlanta, Georgia 2009. Springer. Cap. 14, p. 533- 572

9. Unión cistohepática
• Suelen describirse
tres tipos de unión
cistohepática:
angular, paralela y
espiral.
L.J. Skandalakis, J.E. Skandalakis, P.N. Skandalakis, Extrahepatic biliary tract. En: Surgical anatomy and Technique, a pocket manual. 3 ed.
Atlanta, Georgia 2009. Springer. Cap. 14, p. 533- 572

10. Anomalías
• Un conducto hepático aberrante es un conducto
segmentario normal que se une a las vías
biliares justo afuera del hígado en lugar de
hacerlo inmediatamente dentro del mismo;
drena una porción normal del hígado.
• Este conducto que pasa a través del triángulo
hepatocístico, es importante porque puede
seccionarse de manera inadvertida con el
escape subsecuente de bilis.

11. Conductos accesorios.
L.J. Skandalakis, J.E. Skandalakis, P.N. Skandalakis, Extrahepatic biliary tract. En: Surgical anatomy and Technique, a pocket manual. 3 ed.
Atlanta, Georgia 2009. Springer. Cap. 14, p. 533- 572

12. • En 35% de las personas aproximadamente se
encuentran conductos biliares subvesiculares,
que son conductos pequeños ciegos
• Los conductos hepatocísticos drenan bilis del
hígado directamente al cuerpo de la vesícula
biliar o al conducto cístico.
• En ocasiones, los conductos hepáticos derecho,
izquierdo, o incluso ambos, penetran en la
vesícula biliar.

14. Conducto cístico
• El conducto cístico tiene alrededor de 3 mm de
diámetro y unos 2 a 4 cm de largo.
• Conducto corto, es posible que penetren de
manera inadvertida en el colédoco.
• Muy rara vez no existe conducto cístico y la
vesícula biliar se abre direc-tamente en el
colédoco. En este caso, es posible que el
colédoco se confunda con un conducto cístico.

16. Unión cistohepática
L.J. Skandalakis, J.E. Skandalakis, P.N. Skandalakis, Extrahepatic biliary tract. En: Surgical anatomy and Technique, a pocket manual. 3 ed.
Atlanta, Georgia 2009. Springer. Cap. 14, p. 533- 572

17. • El cístico en su
interior presenta una
serie de válvulas
semilunares,
llamadas válvulas en
espiral o de Heister

18. Vesícula biliar
• Situada en la unión del
lóbulo derecho y el
segmento interno del lóbulo
izquierdo en la superficie
visceral del hígado.
• La superficie hepática está
unida al hígado por el tejido
conjuntiva de la cápsula
hepática.
• Tanto la superficie no
hepática como el fondo
están recubiertos por
completo con peritoneo.

19. Vesícula biliar
• FONDO: parte mas
abultada y forma la
cúpula, se localiza a
nivel de la punta de la
novena costilla

20. Vesícula biliar
• CUERPO: porción más larga, alargada y cilíndrica

21. Vesícula biliar
• CUELLO: tiene forma de S y está situado en el borde libre del ligamento
hepatoduodenal (epiplón menor).
• En el sitio de unión con el cuerpo sufre una dilatación hacia la cara
visceral (bolsa de Hartmann)

22. Vesícula biliar
• Una deformación en 2 a 6% de las personas es el gorro
frigio.
• La bolsa de Hartmann, probablemente es una variación
normal en lugar de una deformación verdadera.
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Atlanta, Georgia 2009. Springer. Cap. 14, p. 533- 572

23. Colédoco
• La longitud del colédoco varía de 5 a 15 cm
• El colédoco puede dividirse de manera arbitraria
en cuatro porciones
• 1. Supraduodenal: longitud promedio 2 cm, límites 0 a 4 cm
• 2. Retroduodenal: longitud promedio 1.5 cm, límites 1 a 3-5
cm
• 3. Pancreática: longitud promedio 3.0 cm, límites 1.5 a 6.0 cm
• 4. lntramural: longitud promedio 1.1 cm, límites 0.8 a 2.4 cm

24. Colédoco
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Atlanta, Georgia 2009. Springer. Cap. 14, p. 533- 572

25. Colédoco
• La porción supraduodenal está situada entre las
dos hojas del ligamento hepatoduodenal,
enfrente del hiato de Winslow, a la derecha de
la arteria hepática y adelante de la vena porta.
• La porción retroduodenal se encuentra entre el
borde superior de la primera parte del duodeno
y el margen superior de la cabeza del páncreas.

26. Colédoco

27. Colédoco
• Puede estar recubierto
en parte por una lengua
de páncreas (44%),
completamente dentro de
la sustancia pancreática
(30%), descubierto en la
superficie pancreática
(16.5%) o recubierto por
completo por dos lenguas
de páncreas (9%)
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Atlanta, Georgia 2009. Springer. Cap. 14, p. 533- 572

28. Colédoco
• En la 4ª porción o intramural, pasa en sentido oblicuo a través de la pared
duodenal junto con el conducto pancreático principal. Dentro de la pared, la
longitud es en promedio de 15 milímetros. A su entrada a la pared, el colédoco
disminuye de diámetro de 5.7 a 3.3 milímetros.

29. Colédoco
• El diámetro exterior normal de las tres primeras
regiones del colédoco es variable de 4 mm a 1
cm de diámetro.

30. Triángulo hepatocístico (Calot)
• El triángulo hepatocístico está formado por el conducto cístico y la
vesícula biliar abajo, el lóbulo derecho del hígado arriba y el
conducto hepático común en la parte interna.
L.J. Skandalakis, J.E. Skandalakis, P.N. Skandalakis, Extrahepatic biliary tract. En: Surgical anatomy and Technique, a pocket manual. 3 ed.
Atlanta, Georgia 2009. Springer. Cap. 14, p. 533- 572

31. Triángulo hepatocístico
• Dentro de los confines del triángulo se
encuentran varias estructuras que deben
identificarse antes de ligarse o cortarse.
• El triángulo hepatocístico incluye la arteria
hepática derecha (y en ocasiones una arteria
hepática derecha aberrante), la arteria cística y
a veces un conducto biliar aberrante
(accesorio).

32. Irrigación
• Arterias
• La vesícula biliar recibe su riego de la arteria cística. Los conductos
biliares son regados por ramas de las arterias pancreatoduodenal
posterosuperior, retroduodenal y hepáticas derecha e izquierda.
• El riego del colédoco supraduodenal es esencialmente axil. El
aporte principal proviene de abajo (60% de la arteria retroduodenal)
y en 38% de arriba (de la arteria hepática derecha).

33. Irrigación
L.J. Skandalakis, J.E. Skandalakis, P.N. Skandalakis, Extrahepatic biliary tract. En: Surgical anatomy and Technique, a pocket manual. 3 ed.
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34. Irrigación
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35. Drenaje venoso
• En el parénquima hepático penetran varias venas císticas, en lugar
de una
• Un plexo venoso epicoledociano ayuda a identificar el colédoco.
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Atlanta, Georgia 2009. Springer. Cap. 14, p. 533- 572

36. Drenaje linfático
• Los troncos colectores drenan el ganglio cístico, en el cruce de la
unión de los conductos cístico y hepático común, y de aquí al
"ganglio del hiato" y a ganglios pancreatoduodenales posteriores
• Los ganglios pericoledocianos reciben linfáticos de los conductos
biliares extrahepáticos del lóbulo derecho del hígado.
L.J. Skandalakis, J.E. Skandalakis, P.N. Skandalakis, Extrahepatic biliary tract. En: Surgical anatomy and Technique, a pocket manual. 3 ed.
Atlanta, Georgia 2009. Springer. Cap. 14, p. 533- 572

37. FISIOLOGIA
• La bilis se produce con una velocidad de 500 a
1500 ml por día
• La secreción activa de las sales biliares en los
canalículos produce la mayor parte del volumen
de la bilis

38. FISIOLOGIA
• La vesícula biliar tiene una capacidad de 30-
60ml.
• El epitelio de la vesícula absorbe principalmente
agua y parte de los electrolitos de la bilis que
llega al hígado.
• Transporte activo de Na con movimiento pasivo
de Cl y agua.

39. RELACIONES VASCULARES DE LAS VIAS BILIARES
EXTRAHEPATICAS

45. ¨Las lesiones de vía biliar desafortunadamente
no son raras, y frecuentemente se convierten en
tragedias¨.
Grey-Turner. 1944

46. Antecedentes Históricos
• 1882 Langebuch, realiza la primera
colecistectomía programada
• 1881 Von Winiwater, realiza la primera
anastomosis de la vía biliar con el intestino:
colecistoenterostomía hacia colon
• 1885 Pakes, realiza la primera dilatación de una
estenosis de la vía biliar
• 1892 Terrier, el primero en usar un stent
Braasch JW. Historical perespectives of biliary tract injuries. Surg Clin North Am 1994; 74: 731-740

47. Antecedentes Históricos
• 1892 Doyen, realiza la primera coledocoduode
nostomía por litiasis
• 1897 Roux realzia la primera anastomosis de I.
delgado en Y
• 1905 Mayo, describe la primera operación de
reconstrucción de la vía biliar tras una lesión
• 1956 Coinaud, describe la placa hiliar y el
trayecto largo extrahepático del conducto
hepático izquierdo.
Braasch JW. Historical perespectives of biliary tract injuries. Surg Clin North Am 1994; 74: 731-740

48. Definición
• Se define la lesión quirúrgica como la
obstrucción (ligadura, clipado o estenosis
cicatrizal), sección parcial o total de la vía biliar
principal o de conductos aberrantes que drenan
un sector o segmento hepático

49. Epidemiología
• La incidencia después de una colecistectomía
abierta es de 0.2 a 0.7%
• La incidencia después de una colecistectomía
laparoscópica es de 0.5 a 0.97% (1990)
• En UK, la prevalencia de lesiones de VBP vía
abierta fue de 0.2%, y vía laparoscópica fue de
0.l3%
Strasberg SM. J Am Coll Surg 2001; 195: 101-125 McMahon. Br J Surg 1995, 82: 307-313

50. Mecanismos de lesión
1. Errores de identificación de la anatomía del
tracto biliar, es considerado como el factor
dominante en torno al 70% de las lesiones
2. Errores de carácter técnico para el sangrado y
el posterior clipado de la vía biliar / arteria
principal, fugas biliares por inadecuado clipado
o tracción y lesión de la pared lateral.
Shallaly Ge. Nature, etiollogy and outcomes of bile duct injuries after laparoscopic cholecystectomy. Hepatopancreatobilliary
2000; 2: 3-12

51. Mecanismos de lesión
1. Ligadura o sección del conducto biliar
equivocado
2. La luz de la vía biliar principal puede ser
oclluida tras la ligadura del cístico
3. La irrigación de la vía biliar principal se puede
comprometer tras una disección excesiva
4. La luz de la vía biliar se puede traumatizar tras
una tracción excesiva
5. Uso inadecuado del electrocauterio

53. Factores de riesgo
1.- Anatomía peligrosa o No identificación:
• Inserción baja del conducto hepático
• Conducto cístico paralelo o en espiral
• Variantes vasculares
COMO SE PREVIENE??
1.TRIANGULO DE CALOT
2.Nunca seccionar sin haber identificado el cistico
y su emergencia
3.Ante cualquier duda en laparoscopia, convertirla

54. Factores de riesgo
2.- Asociación a patología del paciente
• Colecistitis Aguda, gangrenosa, perforada, enf
poliquistica hepática, cirrosis hepática, Mirizzi,
vesícula escleroatrófica, pancreatitis crónica, úlcera
duodenal penetrante
COMO SE PREVIENE?
1.No operar en agudo
2.En Mirizzi y escleroatrófica, se pierde el límite del
cístico con el colédoco
3.En qx abierta, hacer colecistotomia e introducir el
dedo para delimitar el cístico

55. Factores de riesgo
3.- Cirugia peligrosa:
• Retracción excesiva, hemostasia, lesiones en la
disección, lesiones térmicas
COMO SE PREVIENE??
1.Conversión de laparoscopía a abierta
2.NO INSISTIR
3.Ver las 2 ramas de los clips
4.No obviar en la vía biliar

56. Colecistectomia laparoscopica
 INCIDENCIA lesión vía biliar:
 Laparoscópica: 0,4 %
Más riesgo en >70a
hombres
Menos riesgo si CIO (-)
No influye nº IQ en el Hospital
Waage A, Nilsson M. Iatrogenic Bile Duct Injury. A population-based
study of 152776 chlolecystectomies in the Swedish Inpatient Registry.
Arch Surg 2006
 En las primeras 20 colecistectomías: hasta 2%

57. LESIONES VÍA BILIAR
“Todavía hay, y seguirán
existiendo cirujanos en desarrollo,
aprendiendo, que deben ser
supervisados adecuadamente”
“La curva de aprendizaje es personal”
“Una Lesión de la VBP debe seguir representando una alarma”
“Cualquier cirujano puede tener
una LVB tras CL, sin que se
pueda considerar “mala praxis”.

58. ¿Por qué se producen?
 Error en la identificación anatómica
 Del cístico (cístico corto o en cañón de escopeta)
 Del hepatocolédoco (que se interpreta como cístico)
 Errores técnicos
 Conductos hepáticos anómalos
 Colecistitis aguda

59. ERROR INTERPRETACIÓN ANATÓMICA

60. ERRORES TÉCNICOS
 Tracción excesiva (Efecto tienda campaña)
 Tracción cefálica
 Hemorragia incontrolada
 Clips incontrolados
 Quemadura incontrolada
 Mal uso del electrocauterio
 Fallo en clip del cístico
 Lesión por introducción de cánula de
colangiografía

61. TECNICA DEL “CRITICAL VIEW”

62. ANOMALÍAS BILIARES

63. Clasificación de Bismuth

64. Clasificacion de Bismuth

65. Clasificación de Strasberg
• Tipo A: fuga biliar en pequeño conducto en continuidad con el
hepático común. En conducto cístico o canal de Luschka.
• Tipo B: oclusión parcial del árbol biliar. Este conducto unilateral es
casi siempre el resultado de un canal hepático derecho aberrante.
• Tipo C: fuga de un conducto en comunicación con el hepático común.
También es debido a un hepático derecho aberrante.
• Tipo D: lesión lateral de conductos extrahepáticos. Por canulación
inadvertida del hepato-colédoco durante la realización de la colangiografía.
• Tipo E: lesión circunferencial de conductos biliares mayores.
Corresponde a la clasificación de Bismuth de estenosis de la vía biliar
▫ E1 : transección a mas de 2 cm del hilio
▫ E2: transección a menos de 2 cm del hilio
▫ E3: transección a nivel del hilio
▫ E4: separación de CHD y CHI
▫ E5: tipo C + lesión del Hilio
Strasberg. An analisis of the problem in biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. J Am Coll Surg 1995; 180: 101-125

66. Strasberg. An analisis of the problem in biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. J Am Coll Surg 1995; 180: 101-125

67. Clasificación de Stewart-Way
• Tipo I: incisión o transección
incompleta del colédoco
• Tipo II: daño lateral al conducto
hepático común por cauterio o
clip
• Tipo III: transección completa del
colédoco o hepático común
• Tipo IV: daño del hepático der. o
accesorio

68. Presentación Clínica
1. Durante la cirugía
2. Post operatorio temprano menor a 1 semana
3. De 3 meses o más
Gouma DG. Operative bile duct injury. Surgery 2001; 139-149

69. Durante la cirugia
• 15% no se reconocen durante la Qx
• 85 % se ven con fuga biliar o peritonitis biliar sin
evidencia de perforación de la vesícula
• Sospecha?? Convertirla
• Siempre identificar vía biliar principal
Gouma DG. Operative bile duct injury. Surgery 2001; 139-149

70. Post operatorio temprano
• Malestar general, náuseas, fiebre, taquicardia.
Salida de bilis por drenaje. Ictericia
• Bilioma puede estar antes de que aparezcan
síntomas
• 3.5 a 7 dias post qx
• 25% ictericia sin dolor
• Mas del 50% fiebre y sepsis
• Pocos con fuga biliar externa
Gouma DG. Operative bile duct injury. Surgery 2001; 139-149

71. 3 meses o más
• Ictericia obstructiva sin colangitis
• Estenosis tardías se deberán a isquemia u
oclusión parcial de la vía biliar
• Pocos Px acuden con obstrucciones
intermitentes y colangitis
• Frecuentemente desarrollan fístulas
espontáneas a duodeno o colon
• Estenosis prolongada genera cirrosis hepática e
hipertensión portal
Gouma DG. Operative bile duct injury. Surgery 2001; 139-149

72. Criterios de Amsterdam
Gouma DG. Operative bile duct injury. Surgery 2001; 139-149

73. ¿Cúando pensar en LVB durante la CL?
• Siempre, aunque parezca fácil la IQ
• Bilis en el campo operatorio (sin perforación de
la vesícula)
• Sobran tubos y hay que poner más clips de lo
normal
• Hemorragia descontrolada
• Examen de la vesícula con orificios y tubos de
más
CIO vs CONVERSION

74. ¿Qué debe hacer el cirujano ante la sospecha
de LVB durante una CL ?
• Cirujano sin experiencia y hospital sin recursos
▫ Drenaje subhepático y enviar
• Cirujano experimentado
▫ Conversión
▫ CIO
▫ Parar y preguntarse:
 ¿Se puede reparar ahora?
 ¿Cuál es la mejor técnica?
 ¿Quién debería hacerlo?
Moosa AR, Tracey JY. Repair of laparoscopic bile duct injuries
16th World Congree of the International asociation of Surgeons and
Gastroenterologists
.

75.  Si se identifica al momento  colangiografia intraoperatoria
(Siempre si tasa LVB>0.4 ó inexperiencia =<50LC)
 Conducto accesorio <3 mm (rellena un segmento)  LIGARLO
 Laceración <25% (no térmica)  SUTURA DIRECTA ± KEHR?
 Sección completa, clipaje completo con isquemia, lesión térmica
CIRUJANO NO EXPERTO CIRUJANO EXPERTO
DRENAJE EXTERNO DE SUCCIÓN
± CATETER INTRADUCTAL O LIGADURA
RECURRIR A EXPERTO O
UNIDAD ESPECIALIZADA HEPATICOYEYUNO
Y-ROUX
¿Colédoco-colédoco?
MANEJO DURANTE LA CIRUGÍA

76. Clínica diferida
• Curso postoperatorio atípico (sutil)
• Ictericia
• Dolor abdominal
• Exudado por heridas o drenajes
• Fiebre-sepsis
• Vómitos
• Distensión abdominal

77. MANEJO POSTCIRUGÍA
 DIAGNÓSTICO
 Eco/Tac, ColangioRM, CPTH, CPRE
 CONTROL DE LA FÍSTULA
 Drenaje percutaneo de colecciones bajo control radiológico,
Sin demora
 Drenaje de la vía biliar ?

78. DIAGNÓSTICO
 ECO / TAC: colección subhepática
 COLANGIO RMN
 COLANGIOTAC
 Bilirrubina <3
 COLANGIOGRAFIA
 Percutánea
 CPRE
 HIDA
 Fistulografia

79. Intención
 ¿Merece la pena conseguir una imagen de la mayor parte
posible del árbol biliar?
 LOCALIZAR LA LESIÓN
 VER SI HAY LESIONES ASOCIADAS
 DESCARTAR PERSISTENCIA DE CAUSAS DE LA FÍSTULA
 VER SI HAY DRENAJE BILIOENTÉRICO ADECUADO
 PODER DECIDIR EL MEJOR TRATAMIENTO
MEJOR COLANGIO-RM O TRANSHEPÁTICA QUE CPRE
 Si se visualiza todo el arbol biliar ÉXITO DE REPARACIÓN 84%
 Si sólo se conoce el nivel de la lesión “  31%
 Si no se conoce con exactitud la lesión “  3%
Arch Surg 1995;130:1123-29 / Arch Surg 1999;134:769-75

80. Hallazgos-Solución
• Continuidad V. biliar
▫ No Hepato/coledocoyeyunostomía/T-T
▫ Si
 Obstrucción
 No Tr. Médico conservador
 Si Tr. Endoscópico/Rx
Quirúrgico

81. Tratamiento inicial
• Estabilizar al paciente
• Estudiar situación nutricional, posibilidad de
sepsis y funcionalismo hepático
• Valorar posibilidades del Hospital (estudios
complementarios)
• Considerar posibilidades técnicas del equipo
quirúrgico

82. Diagnóstico
Laboratorio :
• Leucocitosis
• Elevación de bilirrubinas, FA, GGT
• Transaminasas elevadas relativamente
• Disminución de albúmina
• Alargamiento del TP
Pande H. L: bile duct. E medicine Journal. 2002,3 : 1-30.

83. Imagen
• USG abdominal
• Detecta colecciones
• Dilatación de VB intra y extrahepática
• Facilita aspiración percutánea
• Menos exacta para determinar etiología y nivel
de la lesión
• Sensibilidad del 94% cuando la BT es mayor de
10 mg/dl y de 47% cuando es menor.
Pande H. L: bile duct. E medicine Journal. 2002,3 : 1-30.

85. Diagnóstico
ColangioIRM
• Diagnostica la causa y nivel de la obstrucción
• Buena intensidad de señal con la bilis
• La dilatación biliar se diagnostica en 97 a 100%
de los casos
• El nivel de obstrucción en caso el 87%
• La estenosis de la VB y la coledocolitiasis se
distingue en la mayoría de los casos
Pande H. L: bile duct. E medicine Journal. 2002,3 : 1-30.

87. Colangio IRM

88. Diagnóstico
TAC abdominal
• En lesiones tardias puede detectar los biliomas,
abscesos hepáticos o atrofia/ hipertrofia
hepática
• El principal valor de la TAC es identificar el lugar
de la obstrucción
Pande H. L: bile duct. E medicine Journal. 2002,3 : 1-30.

90. Diagnóstico
CPRE
• Diagnóstica y terapéitica
• Efectiva en 90-95%
• Detecta estenosis intra y extrahepática con S y
E de 90 y 100%
• Complicaciones: pancreatitis, sangrado,
perforación, sepsis y depresión CR (5%)
• Detecta grado y nivel de estenosis
• Si la obstrucción es completa, la CPRE no
puede mostrar la vía biliar proximal