FARMCOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA DE LOS MEDICAMENTOS TÓPICOS
Feocromocitoma
1. Hospital Metropolitano de Santiago
Residencia de Anestesiología
Feocromocitoma
Dr. Saul Núñez
Residente de segundo año de Anestesiología
Santiago R.D
Noviembre 2016
3. Introducción
El feocromocitoma es un tumor raro derivado de las
células cromafines secretor de catecolaminas que se
desarrolla en las glándulas suprarrenales y puede
precipitar a una hipertensión que ponga en riesgo la vida.
El 25-50% de las muertes hospitalarias de pacientes con
feocromocitoma se producen durante la inducción de la
anestesia o en intervenciones quirúrgicas por otras causa
5. Células de la C.
neural migran a
tórax (5ta semana)
Células primitivas a
lo largo de la vena
central – medula
(8va semana)
Gránulos de
almacenamiento
(12va semana)
6. La medula esta formada por células ovoides dispuestas
en hilos y cordones, con una rica red de capilares y
sinusoides que drenan la sangre desde la corteza
7. Secreción de otros peptidos
Pthrp
hipercalcemia
Eritropoyetina
eritrocitosis
Citocinas
leucocitosis
IL6
Fiebre, SDRA
8. Secreción de otros peptidos
Cromogramina A
• Promueve la formación de vesículas de
secreción
Neuropéptido Y
• Vasoconstrictor no adrenérgico, estimula la
proliferación de células endoteliales y
angiogénicas (hipertensión)
Adrenomedulina
• Suprime la secreción de aldosterona
Péptido natriuretico, crecimiento tumoral,
reduce apoptosis y la respuesta inmune
Enolasa especifica para neurona
• Aumenta malignidad
11. Cont.
90% forma esporádica
forma familiar
neoplasia endocrina
múltiple (MEN) tipos
2A y 2B
enfermedad de von
Hippel Lindau (vHL)
neurofibromatosis de
von Recklinhausen
tipo 1 (NF1)
síndrome de
paragangliomas
hereditarios (PGH)
El feocromocitoma es un tumor de la médula suprarrenal (80-85% de
los casos) y más raramente fuera de ella (15-20%), recibiendo en estos
casos el nombre de feocromocitoma extra-suprarrenal o paraganglioma.
12. Ley de los 10
10% de los
tumores
son malignos
10% de las
lesiones
suprarrenales
son bilaterales
(inexplicablem
ente
predominan
del lado
derecho)
10% pueden
ser localizados
fuera de las
suprarrenales
10% de los
tumores
extraadrenale
s son
intraabdomin
ales
10% de los
casos tienen
un patrón
hereditario en
el llamado
feocromocito
ma familiar
10% se
diagnostican
en sujetos
normotensos
10% aparece
en niños
15. TAC
Sensibilidad 90-95 %
Detecta cambios morfológicos pequeños
Distincion de adenomas adrenales u otros tumores
Detecta lesiones de hemorragia o necrosis
intratumorales,frecuentes en el feocromocitoma
Pruebas de imagen
16. Resonancia magnética
Similar sensibilidad que la TAC
Sospecha de localizacion en cavidades del
corazon o junto al corazon o a vasos principales
De eleccion en ninos,embarazadas o personas
alergicas al contraste
18. Preanestesia
Hª clínica completa:
Gravedad y tipo de
sintomatología, así como
complicaciones de la misma (
miocardiopatía, insuficiencia
renal, déficit neurológico).
Valoración de otras
alteraciones endocrinas
asociadas.
Exploración física completa.
19. Criterios de Roizen 1983:
PA <160/90 mmHg por 24 horas antes de
cirugía
Hipotensión ortostática con PA > 80/45 mmHg
EKG sin cambios del ST-T por al menos de 1
semana
< 1 latido ventricular prematuro cada 5 minutos
21. Tamaño del
tumor
Duración de la
cirugia-
anestesia
Niveles urinarios
elevados de
catecolaminas y
metabolitos
PAS
preoperatoria
Reintervención
FACTORES DE RIESGO
22. Medicamentos controladores
Clonidina ANTAGONISTA ALFA 2
Fenoxibenzamina ANATAGONISTA ALFA 1 Y 2
Prazosin ANTAGONISTA ALFA 1
Propanolol BB NO SELECTIVO
Labetalol ALFA Y BETA BLOQ
Metoprolol BETA-1 BLQ
Alfa- metiltirosina INHIBIDOR DE TH
Elección
El bloqueo B se realiza previniendo
arritmias, en pts sintomaticos y
SIEMPRE luego de ya tener un
bloqueo Alfa completo
Tto prolongado
23. Bloqueo alfa preoperatorio
- Hto > 50%
- HTA paroxistica frecuente no controlada.
Disminuye: IAM, ICC, arritmias, taquicardia, ACV, en la PA
Reduce la mortalidad perioperatoria a un 0-3%. Indicaciones: - PA > 200/130
4-14 días preQx (mínimo 48 horas) hasta la mañana de la Cx.
25. Antagonistas α1 selectivos
< efectos secundarios
Vida media más corta (
3-4 hrs)
Dosis: Prazocin: 1-2mg
/6-8h (máx 12mg/día)
26. β-Bloqueadores
No es de uso rutinario
Taquicardia y/o arritmias
SIEMPRE con bloqueo α-adrenérgico previo.
Ptes con cardiomiopatia inducida por
catecolaminas: edema pulmonar.
INDICACIONES
Taquicardia persistente >130 lpm ò >
110 tras iniciar el alfabloq.
Hx de arritmias o bigeminismo
ventricular.
Existencia de angina de pecho.
Feocromocitoma secretores de A.
31. Anestesia regional
Técnica combinada: epidural + anestesia general.
Uso controvertido
No protege durante la manipulación del tumor
Hipotensión
Taquicardia refleja
34. Post operatorio
Extubación en
plano profundo
para evitar
estimulo SNS
Adecuada
analgesia
Adecuado
volemia
Vasopresores
Hipertensión
transitoria
(50%): Niveles de
catecolaminas se
normalizan de 7
a 10 días-
almacenadas en
nervios
periféricos.
35. Post operatorio
Hipertensión persistente:
• Reflejo autonómico
• Ligación inadvertida arteria renal
• Tumor residual
Hipotensión:
• Pérdida sanguínea
• Alteración compliance vascular
• Efecto residual bloqueo adrenérgico preoperatorio
Hipoglicemia (cuando las catecolaminas disminuyen, la
insulina se libera y se da hipoglicemia)
36. Referencias bibliográficas
• Miller, Ronald. Anesthesia, 7ma Edición. Elsevier; 2010
• Sheps SG, Jiang NS, Klee GG, van Heerden JA. Recent developments in the
diagnosis and treatment of pheochromocytoma. Mayo Clin Proc. 1990 Jan.
65(1):88-95. [Medline]
• Därr R, Lenders JWM, Hofbauer LC, Naumann B, Bornstein SR, Eisenhofer G.
Pheochromocytoma: Update on Disease Management. Ther Adv in Endo and
Metab. 2012;3(1):11-26
Editor's Notes
Menos del 0,1% de todos los casos de hipertensión se deben a feocromocitomas
tienen un gran numero de vesículas que contienen adrenalina y noradrenalina
El cortisol es necesario para la prodcuccion de n metiltransferasa ,,, este pasa desde la corteza hasta la medula a través de el plexo arterial subcapsular
estos tumores vasculares pueden localizarse en cualquier lugar, como la aurícula derecha, el bazo, el ligamento ancho del ovario y los órganos de Zuckerkandl en la bifurcación de la aorta
Las metástasis de estos tumores excretan exclusivamente noradrenalina( hueso, higado y abdmn asociados a vasos mesentéricos)
Cuando están en el lado derecho producen hipertensión paroxística
Izq hipertensión sostenida
Los síntomas y signos que pueden buscarse antes de la cirugía y que sugieren feocromocitoma incluyen
De hecho, la aparición de síntomas combinados de cefalea paroxística, sudoración e hipertensión es el indicador más sensible y específico de esta enfermedad
Catecholamines produced by pheochromocytomas are metabolized within chromaffin cells. Norepinephrine is metabolized to normetanephrine and epinephrine is metabolized to metanephrine. Because this process occurs within the tumor, independently of catecholamine release, pheochromocytomas are best diagnosed by measurement of these metabolites rather than by measurement of the parent catecholamines.
la gran mayoria de los feo secretan NE.
La producción de EPI requiere de una enzima especifica adrenal (fentolamina N-metyltransferasa y glucocorticoides adrenales. Por lo tanto los FEO extraadrenales no producen EPI.
Los pacientes q se les hace remplazo de volumen tienen menos incidencia de hipot postop.
Valorar la TA y la FC
Valorar la necesidad de bloqueo alfa o beta.
Valorar la efectividad del bloqueo alfa: Criterios de Roizen.
Bloqueo alfa se realiza de 10-14 dias antes de la cirugia.
Bloqueo beta 2 días después del alfa
Recordemos que mas frecuente/ presenta una cardiopatia hipertrofica por la HT cronica inducida por NE.
De forma mas rara presenta cardiopatia dilatada por:
-activación receptores alfa o beta
-cardiotoxicidad directa de catecolaminas
-efectos indirectas de la HTA
En general la disfuncion cardiaca mejora luego del bloqueo alfa.
La alfa metiltirosina actua como un falso neurotransmisor y bloqueo la sintesis de catecolaminas por inhibicion de la enzima tirosina hidroxilasa. Usado como coadyuvante de la fenoxybenzamina
El uso de los alfa bloqueadores han sido el pilar para el manejo preoperatorio, debido a que trata la HTA y la vasoconstricción y permite mejorar el volumen circulatorio.
The patient should undergo volume expansion with isotonic sodium chloride solution. Encourage liberal salt intake.
Initiate a beta blocker only after adequate alpha blockade (usually, 2 days). If beta blockade is started prematurely, unopposed alpha stimulation could precipitate a hypertensive crisis. Administer the last doses of oral alpha and beta blockers on the morning of surgery.
reducen el vasoespasmo coronario producido por las catecolaminas.
Ojo en ptes con falla ventricular izquerda
Dosis: 40 - 60 mg/kg seguidos de infusion a 1-2 g/h
Desde 1992 el abordaje de primera linea era el via laparoscopia
Nitroprusioato: Dosis: infusion iniciando 0.5mcg/k/min y titular segun necesidad .
CRISIS DE HTA en el intraoperatorio : Nitroprusiato o Fentolammina (bolo o infusion)
Taquicardia: Bbloq de acción corta: Propanolol/ Esmolol/metoprolol
Arritmias: La mas frecuente: puntas torcidas: Sulfato Mg.
Hipotensión arterial post extirpación: admon 1000 ml de cristaloides en 10 min. Continuar con coloides 500-1500 ml y si persiste infusion de NA, A, fenilefrina.
