1. Bronquiolitis aguda
B r o n q u i o l i t i s a g u d a
viral en pediatría
v i r a l e n p e d i a t r í a
Danitza Stella Madero Orostegui, MD
Neumóloga pediatra-especialista en docencia, Universidad
El Bosque, Bogotá
Coordinadora académica servicio de pediatría, Hospital
Santa Clara E.S.E
Pediatra UCI pediátrica y neumóloga-pediatra, Clínica
del Country
Carlos E. Rodríguez Martínez MD., MSc.
Neumólogo-pediatra
Docente Universidad El Bosque
Definición influenza y 5-10% por micoplasma (sobre todo
en niños mayores). No, por obvio, deja de ser
Es una enfermedad infecciosa aguda e inflama- esencial reseñar que la infección por VSR no es
toria del tracto respiratorio superior e inferior, sinónimo de bronquiolitis aguda y viceversa.
que resulta en obstrucción de la vías aéreas
pequeñas, bronquíolos. Usualmente autolimitada La bronquiolitis es la enfermedad respirato-
y que ocurre con mayor frecuencia en niños ria viral de las vías aéreas inferiores que afecta
menores de dos años, causada por un agente más frecuentemente a los niños durante los
infeccioso, generalmente viral. dos primeros años de vida, estimándose que
un 1-12% de los lactantes padece la afección y
En este contexto, el término de bronquiolitis hasta un 10% de estos requiere hospitalización.
hace referencia al primer episodio broncoobs- Esta elevada incidencia, unida a su significativa
tructivo, en niños menores de dos años, de morbilidad, genera un elevado costo en salud
una enfermedad caracterizada por signos de y justifica además el interés generalizado que
infección de vías aéreas superiores seguido por despierta entre los pediatras, tanto en el ámbito
la aparición de sibilancias o ruidos bronquiales, clínico como de investigación. Aunque no con-
diferenciando el primer episodio (bronquiolitis tamos con datos de incidencia y prevalencia de
aguda típica) del segundo o ulteriores (lactantes esta enfermedad en nuestro país, es claro cómo
sibilantes recurrentes). en la literatura se reporta que ha ocurrido un
incremento en el número de hospitalizaciones
Etiológicamente, el virus respiratorio sinci- por bronquiolitis principalmente en los niños
tial (VRS) está presente en el 75% de los casos menores de un año.
de menores de dos años hospitalizados por
bronquiolitis, pero globalmente solo supone Fisiopatología
el 20-40% de todos los casos de bronquiolitis
aguda, frente al 10-30% por virus parainfluen- Los principales cambios que ocurren en el tracto
za, 5-10% por adenovirus, 10-20% por virus respiratorio inferior de lactantes con bronquiolitis­
CCAP  Volumen 10 Número 2 ■ 23

2. Bronquiolitis aguda viral en pediatría
son un daño directo, que producen necrosis del de las resistencias dentro del pulmón. Esta
epitelio respiratorio y destrucción de las células disminución en la distensibilidad dinámica y
epiteliales ciliadas, seguidos por infiltración el aumento de resistencia produce un aumento
peribronquial con linfocitos y neutrófilos, y del trabajo respiratorio.
edema de la submucosa. Además de este efecto
directo, se presenta también un daño indirecto De forma paralela a este aumento de trabajo
al epitelio respiratorio debido al desencadena- respiratorio, es frecuente que los lactantes con
miento de respuestas inflamatorias. Los restos bronquiollitis presenten un grado variable de
de las células muertas y de fibrina producen hipoxemia arterial, ocasionada por alteraciones
obstrucción en el interior de los bronquíolos. en la relación ventilación-perfusión debido a
Adicionalmente, algunos virus, especialmente perfusión de áreas no ventiladas y ventilación de
el VRS, pueden causar neumonía severa, con áreas no perfundidas. Igualmente, suele haber
destrucción extensa del epitelio respiratorio, un grado variable de retención de dióxido de
necrosis del parénquima pulmonar y formación carbono, debido a la alteración en la relación
de membranas hialinas, similar a lo que ocurre ventilación-perfusión y a la hipoventilación que
con la infección por adenovirus. puede ocurrir por el mencionado incremento
del trabajo respiratorio.
Las alteraciones mencionadas son seguidas
por un período de recuperación, el cual se inicia Hay un interés creciente en el papel que
con regeneración del epitelio bronquiolar después tiene la respuesta inmune innata en el riesgo de
de 3 ó 4 días, remoción de los tapones de moco que un determinado paciente con bronquiolitis
por parte de los macrófagos y nueva aparición de evolucione hacia una forma más severa de la
cilias, aproximadamente 15 días después de la enfermedad, o presente sibilancias recurren-
injuria aguda. Como resultado del edema de la tes posterior al episodio agudo. A la respuesta
vía aérea y de la acumulación de moco y restos inmune innata se le reconoce un papel cada
de células muertas, hay un estrechamiento por vez mayor en limitar la diseminación pulmo-
obstrucción, ya sea parcial o total, de las vías nar de las infecciones virales respiratorias, y
aéreas periféricas, lo que ocasiona atelectasias, los defectos en algunos de sus componentes se
si esta obstrucción es total, o zonas de sobre- han asociado con presentaciones más severas
distensión, si es parcial. de la afección.
Así mismo, se ocasionan alteraciones en la A manera de ejemplo, niveles bajos de inter-
mecánica respiratoria, debido a que el lactante ferón gamma y sustancia P en las vías aéreas
respira a un volumen mayor por aumento de se han asociado con bronquiolitis severa. Se ha
la capacidad residual funcional, es decir, el demostrado cómo la infección de células del epi-
volumen de aire que queda en los pulmones telio respiratorio por VRS o por rinovirus (RV)
al final de una respiración normal. Además, produce una activación del factor nuclear kB,
ocurre una disminución de la distensibilidad con la consecuente inducción de una variedad
dinámica, es decir, al hacer mediciones en de citoquinas, quemoquinas y moléculas de
puntos en que el flujo de aire no está inte- adhesión, que favorecen el reclutamiento en las
rrumpido, se presenta un menor cambio de vías aéreas de neutrófilos, macrófagos y linfoci-
volumen por unidad de cambio de presión. Esta tos. Los diferentes virus que infectan al sistema
disminución de la distensibilidad dinámica respiratorio estimulan distintos componentes
sucede en parte porque el lactante respira a del sistema inmune innato y algunos, como el
volúmenes mayores y, por lo tanto, en una VRS, han desarrollado mecanismos tales como
región más rígida de la curva presión-volumen, alterar la apoptosis de las células infectadas de
y en parte debido a una distribución desigual la vía aérea para favorecer la replicación viral.
24 ■ Precop SCP

3. Danitza Stella Madero Orostegui - Carlos E. Rodríguez Martínez
Diagnóstico Las causas más frecuentes de necesidad
de ventilación mecánica son el desarrollo de
Los médicos deben diagnosticar la bronquiolitis apnea, falla respiratoria hipercápnica, aumento
y determinar la severidad del cuadro, basados en del trabajo respiratorio y fatiga respiratoria.
la historia clínica y el examen físico, y no deben Los estudios disponibles sugieren que, de las
ordenar rutinariamente exámenes de laboratorio admisiones a la unidad de cuidado intensivo
ni estudios radiológicos para el diagnóstico. pediátrico (UCIP), el 4 al 15% son niños pre-
Aunque ninguno de los hallazgos clínicos que viamente sanos y del 10 al 40% tienen ante-
caracterizan la bronquiolitis es específico, en cedentes de nacimiento pretérmino antes de
general, anamnesis, epidemiología (edad, época las 36 semanas de edad gestacional. Los niños
de lluviosidad o historia de contacto con adulto con antecedente de edad gestacional menor a
o niño con cuadro respiratorio) y examen físico 32 semanas tienen una tasa de mortalidad 20
congruentes son suficientes para realizar el veces mayor, con estancias hospitalarias en la
diagnóstico. unidad mayor a 16 días. La edad promedio de
niños que requieren admisión a la UCIP está
Los pacientes que presentan bronquiolitis entre los 3 y 6 meses.
aguda generalmente inician su cuadro con
manifestaciones de rinorrea, obstrucción nasal, Los factores de riesgo para enfermedad
coriza leve y fiebre de bajo grado; el 60% de las respiratoria severa son:
infecciones por VRS son confinadas al tracto
respiratorio superior. Durante un período de 2 ■ Prematurez.
a 5 días, esto puede progresar a compromiso del ■ Displasia broncopulmonar.
tracto respiratorio inferior, con el desarrollo de ■ Enfermedad cardíaca congénita (especialmente
tos, disnea, sibilancias y dificultad en la alimen- la que cursa con cortocircuitos de izquierda a
tación. En los lactantes menores de un mes, se derecha e hipertensión pulmonar).
puede ver hipotermia y episodios de apnea (18 ■ Enfermedades respiratorias crónicas, como fi-
al 20%). Los casos severos progresan a dificultad brosis quística.
respiratoria con taquipnea, obstrucción nasal, ■ Inmunodeficiencias primarias o secundarias.
retracciones, irritabilidad y cianosis. ■ Enfermedades neurológicas y metabólicas.
El examen físico revela retracciones, crépitos Exploraciones
gruesos y signos de obstrucción espiratoria de complementarias
alto y bajo tono (sibilancias y roncus). El curso
clínico en la mayoría de los pacientes con esta De forma general, puede decirse que no está
patología es leve y la recuperación se producirá justificada la realización rutinaria de explora-
en 5 a 7 días, pero la tos puede persistir hasta por ciones complementarias (pruebas rápidas para
4 semanas. La estancia hospitalaria promedio de detección de virus en aspirado nasofaríngeo,
un niño normal es de 3-5 días y menos del 10% radiografía de tórax, cultivos, gases) en la evalua-
requiere ventilación mecánica. El diagnóstico ción inicial de pacientes con bronquiolitis aguda.
es básicamente clínico teniendo en cuenta la El estudio rutinario de aspirado nasofaríngeo
edad del paciente, la ocurrencia estacional o en para la detección del antígeno del VRS u otros
épocas lluviosas y los hallazgos al examen físico. virus (por inmunofluorescencia o Elisa) en niños
De los niños que deben ser hospitalizados por previamente sanos con un primer episodio de
bronquiolitis, aproximadamente el 5% requieren bronquiolitis es innecesario. La mayoría de las
ser intubados, con una mortalidad estimada veces el resultado de estos test no cambia el
del 1%. El VRS causa el 75% de los casos que manejo ni el pronóstico de los niños con bron-
requieren hospitalización. quiolitis diagnosticada clínicamente.
CCAP  Volumen 10 Número 2 ■ 25

4. Bronquiolitis aguda viral en pediatría
Tampoco existen evidencias que justifiquen Criterios de hospitalización
la realización rutinaria de radiografías de tórax
en los pacientes con bronquiolitis aguda, res- 1. Paciente de cualquier edad con taquipnea
tringiéndose estas a pacientes hospitalizados (frecuencia respiratoria mayor a 50 respira-
que no mejoran como esperamos, en los que ciones por minuto en un niño menor de un
existan dudas diagnósticas, sospecha clínica año y mayor a 40 respiraciones por minuto
de complicaciones pulmonares, deterioro agudo en un niño mayor a un año) y/o cualquier
de su situación clínica, necesidad de ingreso en grado de dificultad respiratoria (evidenciado
cuidados intensivos y/o patología cardiopulmo- por la utilización de músculos accesorios).
nar grave crónica subyacente. En dos estudios,
uno de ellos realizado en Colombia, en los que 2. Edad menor de seis meses que rechace parcial
se evaluó la pertinencia de realizar radiogra- o totalmente la vía oral.
fía de tórax de rutina para el diagnóstico de
bronquiolitis, se concluyó que omitirla es una 3. Historia de apnea o cianosis.
medida costo-efectiva respecto a su realización
rutinaria, pues a menores costos se obtiene un 4. Niño de cualquier edad con algún grado de
mayor porcentaje de pacientes diagnosticados deshidratación.
correctamente.
5. Paciente menor de dos meses, en quien no
Diagnóstico diferencial se encuentre posibilidad de vigilancia por
familiar y no pueda asistir a control diario
Aunque distintas patologías pueden compartir en los primeros días de evolución de la
ciertas características con la bronquiolitis, en enfermedad.
general estas se pueden excluir mediante una
historia clínica adecuada, con una anamnesis 6. Enfermedad menos severa pero en lactantes
detallada, un examen físico completo y, cuando con condiciones que imprimen alto riesgo:
esté indicado, una radiografía de tórax u otros pacientes con cardiopatías congénitas prin-
estudios adicionales. Las patologías más fre- cipalmente, con cardiopatías cianozantes o
cuentes, con las que se debe hacer diagnóstico con cardiopatías de alto flujo, que se asocien
diferencial de bronquiolitis, comprenden las a hipertensión pulmonía y enfermedad pul-
siguientes: monar crónica del recién nacido (displasia
broncopulmonar); inmunodeficiencia por
■ Asma. causas primarias (v. gr. síndrome de inmu-
■ Cardiopatías congénitas. nodeficiencias congénitas) o secundarias,
■ Insuficiencia cardíaca congestiva. como, por ejemplo, la quimioterapia o los
■ Neumonía. receptores de trasplantes; pacientes con
■ Aspiración de cuerpos extraños. enfermedades pulmonares crónicas, como
■ Apnea. la fibrosis quística.
■ Fibrosis quística.
■ Síndrome de hiperinsuflación pulmonar infantil,­ Tratamiento
anteriormente denominado enfisema lobar con-
génito. Por lo general, el tratamiento del paciente con
■ Edema pulmonar. bronquiolitis aguda se centrará en garantizar una
■ Enfermedad por reflujo gastroesofágico. buena oxigenación e hidratación (tratamiento
■ Anillos vasculares. de soporte) y una buena información –forma-
■ Malasia de la vía aérea. ción específica de los padres–. Los principales
■ Displasia broncopulmonar. beneficios de su ingreso hospitalario consistirán
26 ■ Precop SCP

5. Danitza Stella Madero Orostegui - Carlos E. Rodríguez Martínez
en el mantenimiento de la vía aérea permeable b) Posición
(mediante lavados nasales con suero, aspiración
suave de secreciones, tratamiento postural), la La posición recomendada del lactante será en
monitorización cuidadosa del estado clínico, decúbito supino con una elevación de 30 grados
el mantenimiento de una correcta hidratación y con la cabeza en ligera extensión.
y oxigenación, y la adecuada información/
formación de los padres. No se ha demostrado c) Desobstrucción de la vía aérea superior
que ningún tratamiento farmacológico utilizado
en la bronquiolitis aguda sea capaz de alterar Es recomendable la aplicación de maniobras de
significativamente el curso natural de la enfer- desobstrucción de las vías aéreas superiores,
medad; sin embargo, algunos de ellos pueden antes de las tomas de alimento, a demanda,
prevenir la aparición de complicaciones y/o y antes de cada terapia inhalatoria, pudiendo
mejorar el confort del paciente. ayudarse de la administración previa de suero
fisiológico. Esta maniobra puede mejorar por
Monitoreo sí misma el estado respiratorio del paciente,
facilitar su nutrición y hacer innecesaria la
La evaluación clínica repetida, aplicando di­ - administración de medicación, o bien aumentar
ferentes escalas de puntuación que agrupan la cantidad de fármaco inhalado que llega a las
simultáneamente distintos parámetros clínicos vías aéreas inferiores. La aspiración instrumental
y/o constantes vitales, constituye el método de secreciones nasofaríngeas debe reservarse
más rentable en la valoración de la gravedad al medio hospitalario. La administración de
de la afectación del paciente con bronquiolitis antihistamínicos, descongestionantes nasales
y en la detección de un posible deterioro de la o vasoconstrictores no está recomendada. No
situación respiratoria del paciente. El cambio en hay evidencia que soporte la succión profunda
la puntuación de estas escalas clínicas servirá de rutina de la faringe inferior y la laringe.
no solo para la evaluación objetiva del grado de
afectación clínica del paciente, sino también para d) Oxígeno
determinar la respuesta al tratamiento. Por lo
tanto, dentro del monitoreo del paciente el primer El oxígeno suplementario está indicado si la
paso fundamental es el seguimiento clínico. saturación de oxihemoglobina desciende per-
sistentemente por debajo del 90% en un niño
Medidas de soporte previamente sano. Si la saturación de oxihe-
moglobina persiste por debajo del 90%, un
a) Hidratación y nutrición adecuado suplemento de oxígeno podría usarse
para mantener una saturación por encima del
Los médicos deben evaluar la hidratación y la 90%. El oxígeno podrá ser descontinuado si la
habilidad para recibir líquidos por vía oral. Se saturación de oxígeno es igual o mayor al 90%
debe garantizar el aporte de los requerimientos y el niño está comiendo adecuadamente.
hídricos basales más las pérdidas extraordinarias
(taquipnea, fiebre, grado de deshidratación en el Los niños con historia conocida de enferme-
momento de la asistencia). De forma electiva y dad cardíaca o pulmonar hemodinámicamente
si las circunstancias del paciente lo permiten, se significativa y niños prematuros requieren
administrará por vía oral, tratando de facilitarlo monitoreo estrecho del oxígeno.
mediante el fraccionamiento de las tomas y la
desobstrucción de la vía aérea superior previa El método de administración de oxígeno
a su administración. En caso de intolerancia (cánula nasal, mascarilla simple/con reservorio
oral, emplearemos la vía parenteral. con Venturi o cámara cefálica con Venturi) se
CCAP  Volumen 10 Número 2 ■ 27

6. Bronquiolitis aguda viral en pediatría
determinará según la tolerancia del paciente y/o trabajo respiratorio y cuando exista estabilidad
la fracción inspiratoria de oxígeno requerida clínica.
para mantener la saturación ≥ del 90% a nivel
de Bogotá y mayor al 95% a nivel del mar. f) Broncodilatadores
f)1. Agonistas beta 2
Monitoreo de la oxigenación
Los broncodilatadores no deberían ser utilizados
Aunque la pulsoximetría es ampliamente usa- de rutina en el manejo de bronquiolitis. Existen
da, tiene algunos defectos; bajo circunstancias dos revisiones sistemáticas con metaanálisis (RS)
normales, la exactitud de la saturación de fundamentales sobre los broncodilatadores en
oxígeno puede variar levemente (la mayoría el tratamiento de la bronquiolitis: Kellner, en
de los oxímetros son exactos más o menos en la primera, resume ocho experimentos clínicos
un 2%). Es muy importante recordar que la aleatorizados (ECA) con un total de 485 niños,
pobre localización de la señal y artefactos de concluyendo que lactantes con bronquiolitis
movimiento puede llevar a medidas inexactas, tratados con broncodilatadores de acción media
falsas lecturas y alarmas. Esto debe recordarse tienen mejoría transitoria en parámetros de
antes de la institucionalización de la oxigeno- significancia clínica no aclarados. Y Flores, en
terapia. La exactitud de las lecturas iniciales la segunda, incluye 5 ECA con un total de 251
debe ser verificada por reposición, examen y, niños. Ambos estudios demuestran que los
luego sí, repetir la medición. Si la saturación de broncodilatadores mejoran discretamente los
oxígeno permanece por debajo del 90%, debe “puntajes” clínicos de niños con bronquiolitis
administrarse oxígeno. Los niños con esfuerzo leve y moderada, pero la importancia clínica
respiratorio deben también ser evaluados y este real es mínima y no producen una mejoría
puede ser considerado como un factor para la significativa en la saturación de oxígeno ni
decisión de uso de oxígeno suplementario. disminuyen el porcentaje o duración de los
ingresos hospitalarios.
e) Terapia respiratoria
Por otro lado, el puntaje clínico podría verse
La terapia respiratoria del tórax no debe ser afectado por la acción que los broncodilatadores
empleada rutinariamente en el manejo de la pueden tener sobre la “apariencia” clínica del
bronquiolitis. Según los resultados del metaaná- niño a través de un efecto estimulante general
lisis realizado por la colaboración Cochrane en no relacionado con sus efectos sobre la función
el 2008, la fisioterapia respiratoria con técnicas respiratoria.
de vibración y percusión no disminuye la dura-
ción de la estancia hospitalaria y la necesidad de De otra parte, tampoco podemos olvidar
oxígeno, ni mejora la puntuación clínica de la las evidencias de calidad alta y moderada que
gravedad en los niños con bronquiolitis aguda. demuestran la existencia de múltiples posibles
Así mismo, técnicas como la tos supervisada y efectos adversos derivados del uso de beta
la succión no son recomendadas, y la terapia 2-agonistas en estos pacientes, incluyendo la
en aerosol con solución salina o con vapor disminución en la saturación evidenciada 30-45
húmedo tampoco. minutos posintervención. Por todo ello, los beta
2-agonistas no deberían ser utilizados de forma
Las atelectasias lobares o segmentarias son rutinaria en el tratamiento de un primer episodio
complicaciones que se pueden presentar en de bronquiolitis aguda de lactantes previamente
pacientes con bronquiolitis, principalmente en sanos. Aunque permanecen como una opción
los menores de seis meses. Estas deben mane- terapéutica, es esencial que ellos se continúen
jarse adecuadamente cuando haya mejorado el solamente en pacientes en quienes se demuestre
28 ■ Precop SCP

7. Danitza Stella Madero Orostegui - Carlos E. Rodríguez Martínez
una mejoría clínica después del tratamiento. Para de estudios comparando epinefrina y albuterol, y
esto, recomendamos la utilización de evalua­ io-
c también participaron en la revisión de Cochrane
nes objetivas del paciente como son la saturación de epinefrina. El reporte de Cochrane concluyó:
de oxígeno tomada 1 hora posterior a la última “No hay evidencia suficiente que soporte el uso
intervención broncodilatadora respectiva y pun- de epinefrina para el tratamiento de los pacientes
tajes clínicos realizados con un intervalo de 6 con bronquiolitis. Existe alguna evidencia que
horas por un tiempo no menor a 48 horas. sugiere que la epinefrina puede ser más favorable
que el salbutamol y el placebo entre los pacientes
f)2. Adrenérgicos cuando se usa en el servicio de urgencias”.
La justificación del uso de adrenérgicos no Así, en general, la epinefrina nebulizada debe
selectivos en la bronquiolitis sería un potencial ser considerada para aquellos pacientes que
efecto vasoconstrictor mediado por los recep- tienen moderada a severa dificultad respiratoria
tores alfa del árbol bronquial, que se sumaría y requieren hospitalización y en quienes los
al efecto beta (broncodilatador) en el alivio de broncodiltadores agonistas de corta acción fue-
la obstrucción al flujo aéreo. Hay evidencia de ron inefectivos. Y, de nuevo, el tratamiento debe
reportes en estudios revisados que demuestran ser continuado solamente en aquellos pacientes
que las nebulizaciones con epinefrina tienen en quienes una mejoría clínica es observada.
“algún efecto potencialmente benéfico”. En Aunque es posible que sean necesarios estudios
contraste, después, estudios multicéntricos con mayor número de pacientes y que se evalúe
controlados realizados por Wainwright y más claramente su papel a mediano y largo
colaboradores concluyeron que la epinefrina plazo, debe considerarse la adrenalina como
no tuvo impacto en el curso de la enfermedad una opción en el manejo de la bronquiolitis en
ni en la estancia hospitalaria. el niño hospitalizado.
Existen análisis de pacientes en el servicio f)3. Anticolinérgicos
de urgencias tratados con nebulizaciones con
epinefrina o con placebo que favorecen a la Los estudios publicados sobre el uso de agentes
epinefrina en términos de puntaje clínico, anticolinérgicos solos o en combinación con beta
saturación de oxígeno, frecuencia respiratoria 2-agonistas en el tratamiento de la bronquiolitis
en 60 minutos y frecuencia cardíaca en 90 aguda típica y de lactantes sibilantes recurren-
minutos. Sin embargo, las diferencias fueron tes no han demostrado efectos beneficiosos.
pequeñas y no se estableció que fueran clíni- Los agentes anticolinérgicos, como el bromuro
camente significativas en el cambio del curso de ipratropio, no han mostrado que alteren el
de la enfermedad. Un estudio encontró mejoría curso de la bronquiolitis viral. Sin embargo, una
significativa en la resistencia en la vía aérea (sin minoría de pacientes puede manifestar respuesta
cambio en la necesidad de oxígeno), sugiriendo clínica positiva a los agentes anticolinérgicos.
que los estudios de estos agentes pueden ser Los estudios no han evidenciado mejoría sig-
razonables para algunos lactantes. nificativa. En este punto, no hay justificación
para el uso de agentes anticolinérgicos, solos o
Extensos estudios han comparado epinefrina en combinación con agentes betaadrenérgicos
o albuterol (salbutamol) o epinefrina y placebo. para bronquiolitis viral.
La epinefrina racémica ha demostrado ligera
mejoría clínica efectiva sobre el albuterol. Es g) Corticoesteroides
posible que dicha mejoría se relacione con el
efecto alfa de este medicamento. Hartling y Los corticoesteroides no deben ser usados
colaboradores llevaron a cabo un metaanálisis de rutina en el manejo de bronquiolitis. Los
CCAP  Volumen 10 Número 2 ■ 29

8. Bronquiolitis aguda viral en pediatría
estudios observacionales muestran que hasta Entre los estudios que evaluaron la hospita-
el 60% de los niños que asisten a urgencias lización luego de la primera visita a urgencias,
con diagnóstico de bronquiolitis aguda reciben tampoco se encontró diferencia entre los grupos
tratamiento con corticoesteroides. Sin embargo, de estudio. No se halló diferencia en frecuencia
aunque los corticoides fueron administrados a respiratoria, oximetría, tasa de hospitalización,
un cuarto de los pacientes con bronquiolitis reingreso o nuevas visitas. Los análisis de
en estudios tempranos, un estudio reciente subgrupo fueron difíciles por la poca cantidad
que evaluó el manejo de la bronquiolitis en el de pacientes incluidos en estos estudios. Hacen
servicio de urgencias encontró que menos del falta datos sobre los efectos secundarios de los
4% de los pacientes fueron tratados con corti- corticosteroides en estos pacientes. La evidencia
coides sistémicos. hasta el momento muestra que no hay benefi-
cios en el uso de corticoides en este grupo de
El grupo de trabajo de investigación en pacientes.
urgencias pediátricas, que está conformado por
20 centros en los Estados Unidos en urgencias, Los dos estudios que evalúan el uso de cor-
condujo un estudio multicéntrico controlado ticoides inhalados en bronquiolitis no muestran
con placebo aleatorizado en 600 pacientes beneficio en la evolución de la enfermedad aguda.
previamente sanos con bronquiolitis de edades Como aún no está demostrada la seguridad de
entre 2 y 12 meses de edad, pero no encontraron altas dosis de corticoides inhalados, se debe
diferencias en la tasa de hospitalización, duración evitar su uso a menos de que esté evidenciado
de hospitalización, puntaje clínico y eventos el beneficio de forma clara.
adversos para aquellos tratados con esteroides.
Adicionalmente, este estudio también analizó Combinación de epinefrina y dexametasona
subgrupos especiales que podrían hipotética-
mente beneficiarse de los esteroides, como lo Se han realizado estudios para evaluar la efec-
es el grupo de pacientes con bronquiolitis y tividad de esta combinación desde el 2004;
antecedentes personales o familiares de atopía inicialmente, se encontró mejoría significativa
o asma, que encontró que el tratamiento con en el puntaje clínico al quinto día de uso de
dexametasona no produjo ningun beneficio en la combinación de epinefrina y dexametasona
este grupo de niños. intramuscular. El grupo de trabajo de investi-
gación en emergencia pediátrica en epinefrina
Así mismo, estudios aleatorizados contro- en Canadá efectuó un estudio que incluyó 800
lados y las dos revisiones sistemáticas de los niños de 6 a 12 meses, con bronquiolitis de todos
estudios que reúnen cerca de 1.200 pacientes los tipos de severidad que fueron atendidos en 8
no demuestran ningún beneficio real en el uso servicios de urgencias de hospitales en Canadá,
de corticosteroides en esta enfermedad. La en el que se evaluó el uso de dexametasona oral
base de datos de Cochrane incluye 13 artículos 1 mg/kg en urgencias, seguido de 5 días más
de bronquiolitis aguda. Los 1.198 pacientes de dosis de 0,6 mg/kg/día y más epinefrina
mostraron una reducción en la hospitalización nebulizada, con lo que se demostró reducción
de 0,38 días. No obstante, esta reducción no de la tasa de hospitalización en un 9% al usar
es estadísticamente significativa. La revisión la combinación, en comparación con no usar-
concluye: “No se encontraron beneficios ni en la, pero la diferencia no fue estadísticamente
la duración de la hospitalización ni en el puntaje significativa. Sin embargo, posteriormente, un
clínico en niños tratados con glucocorticoides vs. estudio de análisis de costo-efectividad del uso
placebo. No hubo diferencia en estos desenlaces de la combinación mostró que sí se reducía el
en los dos grupos; ni en el análisis general ni costo de manejo de la enfermedad en 200 dólares
por subgrupos”. por paciente. Pero, como lo recomiendan los
30 ■ Precop SCP

9. Danitza Stella Madero Orostegui - Carlos E. Rodríguez Martínez
autores, los hallazgos de estos estudios deben con bronquiolitis, el 69% de los pacientes con
ser confirmados con otros análisis de mayor sobreinfección bacteriana tenían infección de
poder y en otras poblaciones. vías urinarias. Tres estudios prospectivos de
sobreinfección bacteriana en pacientes con
h) Ribavirina infección por VRS también mostraron bajas tasas
(1-12%). Dos estudios valoraron la frecuencia
La ribavirina no debe ser usada de manera ruti- de otitis media aguda en pacientes con bron-
naria en niños con bronquiolitis. Las indicaciones quiolitis. Andrade y colaboradores identificaron
para el empleo de terapia antiviral específica en prospectivamente otitis media aguda en el 62%
pacientes con bronquiolitis son controvertidas. de 42 pacientes con bronquiolitis.
La terapia antiviral específica para bronquioli-
tis para VRS todavía es controversial por los La otitis media aguda estaba presente
beneficios aislados si es que existe alguno en en el 50% al ingreso del estudio y el 12% la
los pacientes. Los potenciales riesgos para la desarrolló en los siguientes 10 días. Se aisló
salud de los cuidadores y el alto costo llevan el patógeno del 94% de los aspirados de oídos
a que la mayoría de los pacientes prefieran no medio, siendo el neumococo, el Haemophilus
usarlo. No obstante, la ribavirina puede ser influenzae y la Moraxella catarrhalis los más
considerada en situaciones seleccionadas que frecuentes. Otro reporte hizo seguimiento a
incluyan bronquiolitis severa por VRS o aque- 150 niños hospitalizados con bronquiolitis para
llos pacientes con riesgo de enfermedad severa ver si desarrollaban otitis media. De ellos, 79
(inmunocomprometidos o con cardiopatías niños (53%) la desarrollaron, 2/3 en los primeros
hemodinámicamente significativas). dos días de hospitalización. Se realizó timpa-
nocentesis en 64 de los niños con otitis media
No existen evidencias de que la utilización de aguda y 33 mostraron patógeno; Haemophilus
ribavirina pueda mejorar clínicamente o reducir influenzae y Moraxella catarrhalis fueron los
la mortalidad de los pacientes con bronquiolitis que se encontraron más frecuentemente. La
aguda. El cuerpo de evidencia existente nos presencia de otitis media aguda no cambió el
permite establecer una recomendación gene- curso clínico con respecto a la bronquiolitis.
ral para no emplear ribavirina en todos los En caso de ser encontrada, la otitis media debe
pacientes y usarlo únicamente en pacientes con ser manejada de acuerdo con las guías de la
bronquiolitis de alto riesgo (cardioneumopatía, Academia Americana de Pediatría.
inmunodeficiencia) y/o con bronquiolitis severa
por virus sincitial respiratorio que requiere j) Heliox
ventilación asistida.
El heliox es una mezcla gaseosa de helio y
i) Antibióticos oxígeno de menor densidad que el aire, esto
hace que se obtenga un mayor flujo de aire
Los antibióticos en bronquiolitis deben ser para determinada presión, lo cual significa que
utilizados solo en niños con coinfección bacte- disminuye la resistencia al paso del aire y, por
riana. La infección bacteriana debe ser tratada lo tanto, disminuye el trabajo respiratorio. Se ha
como en el paciente que no tiene bronquiolitis. empleado con éxito en el tratamiento sintomático
Varios estudios retrospectivos identificaron bajas de múltiples enfermedades respiratorias de tipo
tasas de sobreinfección bacteriana (0-3,7%) obstructivo, entre ellas la bronquiolitis aguda.
en pacientes con bronquiolitis o infección por
VRS. Cuando la sobreinfección estaba presente, Se han realizado unos pocos estudios en
se encontró como más común la infección de los que la administración de heliox a lactantes
vías urinarias. En un estudio de 2.396 niños previamente sanos con bronquiolitis aguda
CCAP  Volumen 10 Número 2 ■ 31

10. Bronquiolitis aguda viral en pediatría
ha sido capaz de mejorar significativamente salina normal. En un reciente estudio de 96
el estado respiratorio de los pacientes sobre la pacientes con bronquiolitis, se aleatorizaron para
base de su puntaje clínico y la reducción de la recibir SSN al 3% y SSN, obteniéndose un 26%
taquipnea y taquicardia asociadas, comparado de reducción en la hospitalización en el grupo
con los pacientes que recibieron únicamente tra- tratado con SSN al 3%, comparado con grupo
tamiento convencional. Este cambio se observa control, y el tratamiento fue bien tolerado, sin
desde la primera hora de inicio del tratamiento eventos adversos.
y se mantiene durante todo el tiempo mientras
se administre este. Se requiere de más estudios En una revisión sistemática realizada por la
que demuestren los efectos positivos que se han colaboración Cochrane en el 2009, por Zhang
dado hasta ahora con los ya publicados. y colaboradores, que incluyó 254 pacientes, se
mostró, además, que la solución salina hipertó-
En un ECA en lactantes de menos de tres nica al 3% nebulizada disminuyó la duración de
meses, admitidos a UCIP por bronquiolitis por la hospitalización y mejoró el puntaje clínico en
VRS, se evidenció rápida mejoría en el puntaje los primeros tres días de tratamiento, siendo este
clínico en el grupo de pacientes tratados con efecto más usual entre los pacientes manejados
heliox, comparativamente con el grupo tratado en el servicio de urgencias que en los manejados
con mezcla de aire/oxígeno. Sin embargo, otro en hospitalización. Sin embargo, con la evidencia
estudio efectuado en Canadá por el grupo de cui- actual no se ha estandarizado el intervalo de dosis
dado crítico, con metodología parecida, encontró por utilizar la solución salina hipertónica al 3%,
que ambos grupos presentaron similares tasas por lo tanto, no se puede recomendar su uso de
de intubación endotraqueal, aproximadamente rutina en los pacientes con bronquiolitis.
el 20% para ambos.
Prevención
k) Solución salina hipertónica
Medidas para evitar la transmisión en
Teóricamente, la nebulización con solución la comunidad
salina hipertónica (3%) puede disminuir el
edema de la submucosa y facilitar la expulsión Con el fin de evitar la transmisión de los virus
de tapones de moco. Se ha postulado también asociados con bronquiolitis en la comunidad, se
que rompe los enlaces iónicos dentro del gel de deben hacer las siguientes recomendaciones:
moco, reduciendo la elasticidad y viscosidad
del moco; induce un flujo osmótico de agua ■ Informar a los padres y/o cuidadores acerca de la
dentro de la capa de moco, rehidratando las utilidad del lavado de manos para evitar el con-
secreciones y mejorando su expulsión, y estimula tagio de los virus que producen bronquiolitis y
el movimiento mucociliar por la liberación de otras enfermedades respiratorias, así como resal-
prostaglandina E2. tar la importancia de su realización frecuente.
■ Limitar al máximo el número de visitas, en es-
Se han llevado a cabo pocos estudios que pecial a niños pequeños y a prematuros.
han evidenciado una mejoría en el puntaje ■ Evitar al máximo el contacto con personas con
clínico de los pacientes nebulizados con solu- síntomas respiratorios, así como los ambientes
ción salina hipertónica, en comparación con con alto riesgo de contagio.
los nebulizados con solución salina normal ■ Evitar la exposición al humo de cigarrillo. Es
(0,9%), algunos con solución salina sola y otros esencial que los padres y/o cuidadores conozcan
acompañada de broncodilatador y, en ambos que las partículas del cigarrillo pueden afectar
casos, se ha demostrado mayor cambio con la a los niños, aun sin fumar cerca o en el entorno
solución salina hipertónica que con la solución de estos.
32 ■ Precop SCP

11. Danitza Stella Madero Orostegui - Carlos E. Rodríguez Martínez
■ Los padres y/o cuidadores deben ser informados ■ El lavado de manos es la medida más impor-
de estas medidas preventivas antes del alta, en tante para evitar la transmisión nosocomial del
el momento del nacimiento, y en las consultas VRS. Las manos se deben descontaminar antes
de control durante el primer año de vida. y después del contacto directo con los pacientes
■ Es fundamental educar a los padres y/o cuidadores y después del contacto con objetos inanimados
sobre los signos y síntomas de la bronquiolitis. del entorno del paciente y posterior a retirarse
los guantes. Una alternativa es la descontami-
nación de las manos mediante el uso de geles
Medidas para evitar la transmisión alcohólicos, en especial en los casos en que las
nosocomial manos no están visiblemente sucias.
■ Utilizar medidas de contacto (principalmente
De igual manera, con el fin de evitar la trans­ batas y guantes desechables).
misión nosocomial de los principales virus ■ Desinfectar las superficies de contacto y el ma-
asociados con bronquiolitis, es vital saber terial médico del entorno de los pacientes con
que, por ejemplo, el VRS presenta alta inefec- diagnóstico de bronquiolitis.
tividad, penetra en el organismo vía mucosas ■ Aislar a los pacientes con bronquiolitis aguda, o,
ocular, nasal o bucal, se transmite por secre- en su defecto, establecer cohortes hospitalarias
ciones mediante las manos o fómites, donde en función de su etiología.
puede sobrevivir entre 6 y 12 horas, las gotas ■ Restringir las visitas de personas con síntomas
de secreciones pueden esparcirse hasta 2 de infección respiratoria.
metros, y se destruye con agua y jabón o geles ■ Monitorizar el cumplimiento de las medidas de
alcohólicos. control.
■ Las medidas de desinfección de manos y aisla-
Las siguientes son las recomendaciones para miento de contactos, el cierre de las unidades
evitar su transmisión nosocomial: (cierre a nuevos ingresos y limitación de la en-
trada), establecer cohortes hospitalarias y el pa-
■ Informar y educar al personal de la salud y a los livizumab parecen ser de utilidad para controlar
acompañantes de los pacientes acerca de las vías brotes de infección por VRS en las unidades de
de transmisión y las medidas de control. cuidados intensivos neonatales.
Lecturas recomendadas
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